주사제 분할 사용 후 증량 청구 사전신고 안내 조사2부-2018-03-07

주사제 분할 사용 후 증량 청구 사전신고 안내 조사2부-2018-03-07

1. 보건복지부 보험평가과-1967호(2018.3.5.) “주사제 분할 투여 요양기관 조사 추진 요청” 관련입니다.

2. 최근 언론 보도된 주사제 분할 투여에 따른 신생아 감염 사고와 관련하여 유사사례 방지 및 실태 파악 등의

    필요성이 제기되어, 현지조사 이전 요양기관 스스로 점검하고 사전신고토록 해당 요양기관에 관련 사

    항을 통보하였음을 알려드립니다.

3. 아울러, 우리원에서는 성실하게 사전신고 한 요양(의료)기관에게 현지조사를 면제 받을 수 있도록 제도

   도입을 추진하고 있으며, 동 사전신고 결과를 제도 마련 시 반영할 예정이오니 업무에 참고하시기 바랍니다.

※ (관련 문의) 급여조사실 조사2부 (☎ 033∼739∼1344, 1345, 1346)

               보건복지부 보험평가과 (☎ 044∼202∼2776)
 
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[서식1]

[서식 1]
사 전 신 고 서
① ○ 요양(의료급여)기관 명칭(기호): ② ○ 소재지: (TEL : ) ③ ○ 대표자 성명: 면허번호:
○ 신고내용
상기 본인은 사전신고항목에 관한 요양급여비용 청구 상세내역을 바탕으로 ( ④ )에 대하여 자체점검을 실시한 결과 아래와 같은 사실이 있음을 확인하고 이에 대해 신고합니다.   - 아 래 - ⑤ < 뒷면 참조 >                                                                      ⑥                년     월     일                                                                                         ⑦            신고자              (인)   건강보험심사평가원장 귀하
⑧ 제출 서류	1. 부당 청구 여부 신고 및 소명에 관한 서류 2. 부당 청구한 요양급여비용의 환수에 동의한다는 서류

(뒷면)
작성방법
①	사전신고자(대표자)가 속한 요양(의료급여)기관의 명칭 및 기호를 적습니다.
②	사전신고자(대표자)가 속한 요양(의료급여)기관의 주소와 전화번호를 적습니다.
③	사전신고자(대표자)의 이름과 면허번호를 적습니다.
④	사전신고항목을 자세히 적습니다(예, 스모프리피드주, 반코마이신주, 헤파린주 등)
⑤	신고내용은 수진자별 통보내역을 면밀히 검토한 후 사실에 근거하여 정확하게 작성하되 아래와 같은 내용을 반드시 포함하여 상세히 적습니다.   - 아 래 - 1. (     ) 년  (    ) 월  (    ) 일부터  (     ) 년 (    ) 월 (   ) 일까지  본원에서 청구한 약효분류군  329제제(기타의 자양강장변질제), 333제제(혈액응고저지제), 611제제(주로 그람양성균에 작용하는 것)에 속한 의약품별 입고·출고 현황은 별지와 같습니다. - 별지 서식을 참고하여 작성 후 제출할 것 2. 본원에서 신생아 및 3세 미만 영·유아에게 상기 약제의 투약방법은 (①(      )명에게 분할투여,②1명에게만 투여 후 남은량 폐기,③기타(    ))입니다.   3. 329제제를 여러 명에게 분할 투여하는 경우, 투약준비 방법과 준비한 약제의 보관방법은 ( 간략히 기술할 것 )입니다.   4. 상기 사전신고에 따라 부당청구 관련 요양급여비용 환수에 대하여 동의합니다. - 사전신고서에 기재 또는 별도 서류 제출 가능
⑥	사전신고서를 작성한 일자를 적습니다
⑦	사전신고자는 해당 요양기관의 대표자이며 대표자의 이름 및 싸인 또는 직인을 찍습니다.
⑧	- 수진자별 해당 진료일자의 의사처방 및 투약기록지 등 요청자료를 제출합니다. - 주장하는 사실을 입증하는 서류를 제출합니다.