2018년 의료급여 기획현지조사 대상항목 사전예고 2018.1.22

보도자료 : 1월 23일(화) 조간(1.22.12시 이후 보도).  배포일 : 2018. 1. 22. / (총 5 매)
담당부서 : 기초의료보장과.  과장 : 정준섭-044-202-3090.    담당자 : 조재훈-044-202-3088

2018년 의료급여 기획현지조사 대상항목 사전예고

- ‘의료급여 관외 요양병원 장기입원 청구기관’ 등 2개 항목 선정 -

□ 보건복지부(장관 박능후)는 의료급여기관을 대상으로 실시하는 2018년 의료급여 기획현지조사 항목을 다음과 같이 사전예고 하였다.

 ○ 대상항목은 ① 사회복지시설 수급권자 청구 상위 의료급여기관 ② 의료급여 관외 요양병원 장기입원 청구기관이다

 ○ 기획현지조사는 의료급여 제도 운영상 개선이 필요한 분야 또는 사회적으로 문제가 제기된 분야에 대해 실시한다. 조사의 공정성‧객관성‧수용성을 제고하기 위하여 법조계, 의약계, 시민단체 등 외부인사가 참여한 ‘현지조사선정심의위원회’의 심의를 거쳐 선정(2017년12월8일)하였다.

 ○ ｢사회복지시설 수급권자 청구 상위 의료급여기관｣은 ’18년 상반기에 병‧의원급 20개소를 대상으로,

     ｢의료급여 관외 요양병원 청구기관｣은 ’18년 하반기에 병원급 20개소를 대상으로 실시한다.
□ 또한, 기획현지조사 항목 선정배경을 살펴보면 다음과 같다.

 ○ ｢사회복지시설 수급권자 청구 상위 의료급여기관｣ 현지조사는

   - 사회복지시설 의료급여 이용자수가 감소하는 추세에도 불구하고 의료급여비용이 큰폭으로 증가하고있다.

   - 사회복지시설 내 입소자의 부당청구사례*가 다수 확인되고 있어 진료행태 개선과 청구질서 확립을 위해

      선정되었다.
   * 사회복지시설 촉탁의 또는 협약의료기관으로 계약을 체결하지 않고 진료하는 사례, 시설 직원이 환자

      대신 내원하였으나 환자가 직접 내원한 것처럼 진찰료 청구한 사례 등

 ○ ｢의료급여 관외 요양병원 장기입원 청구기관｣ 현지조사는

   - 지리적, 행정적 제약으로 주소지 외의 요양병원에 입원한 관외입원자는 사례관리를 수행하기 어렵고,

      입원 환자수, 입원일수, 입원진료비가 큰 폭으로 증가하고 있다.
    * 입원환자수 : (’14) 1만6741명 → (’16) 1만9028명 / 입원일수 : (’14) 293만일 → (’16) 343만일 /

      입원진료비 : (’14) 2,018억원 → (’16) 2,389억원

   - 불필요한 입원을 사전예방하고, 부당한 장기입원 환자의 지역사회 복귀 유도 등을 위해 선정되었다.

□ 보건복지부는 이번에 사전예고된 의료급여 기획현지조사 분야 2개 항목에 대해 관련 의약단체에 통보하고, 보건복지부‧건강보험심사평가원‧국민건강보험공단 홈페이지에도 게재하는 등 적극적으로 홍보해 나갈 예정이다.

□ 보건복지부 정준섭 기초의료보장과장은 “기획현지조사 항목 사전예고를 통해 의료급여기관이 조사 예정

사실을 미리 예측하게 함으로써 조사에 대한 수용성을 높이고, 부당청구 사전예방 및 올바른 청구문화 정착 등 조사의 파급효과가 높아질 것을 기대한다”고 밝혔다.

붙임 1. 의료급여기관 현지조사 개요

□ 현지조사란?

 ○ 의료급여기관이 지급받은 의료급여비용 등에 대해 세부 진료내역을 근거로 사실관계 및 적법여부를 현지 출장하여 확인하고, 그 결과에 따라 부당이득 환수 및 행정처분 등을 수반하는 보건복지부 장관의 행정조사

□ 현지조사의 목적은?

 ○ 보건복지부장관은 의료급여기관의 의료급여사항 등에 관하여 현지조사를 통해 지도․감독함으로써

   - 의료급여기관의 건전한 의료급여비용 청구 풍토 조성 및 적정진료 유도

   - 의료급여수급자의 수급권 보호 및 건전한 의료공급자 보호

   - 불필요한 의료급여재정 누수 방지

□ 현지조사의 유형은?

 ○ 정기조사

   - 지표점검기관, 외부의뢰 의료급여기관 등 부당청구 개연성이 높다고 판단되는 기관에 대해 실시하는

      일반적․통상적 현지조사

 ○ 기획조사

   - 의료급여 제도개선 및 올바른 청구문화 정착을 위해 제도 운영상 개선이 필요한 분야 또는 사회적으로

     문제가 제기된 분야에 대해 실시하는 현지조사
     ※ 기획조사 실시 전 조사 분야 및 조사 시기 사전 예고

 ○ 긴급조사

   - 거짓․부당청구 개연성이 높은 의료급여기관 중 증거인멸․폐업 등의 우려가 있는 기관 또는 사회적으로

     문제가 제기되어 긴급하게 조사가 필요한 기관 등에 대해 실시하는 조사
 ○ 이행실태 조사

   - 업무정지처분 기간 중 당해 처분을 편법적으로 회피할 우려가 높은 기관 혹은 불이행이 의심되는 의료

     급여기관 등에 대해 처분의 사후 이행여부를 점검하기 위해 실시하는 조사

□ 현지조사에서 부당청구가 확인되는 경우 기관이 받는 제재는?

 ○ 부당청구 부분에 대해서는 의료급여는 보장기관(시장․군수․구청장)이, 건강보험은 건강보험공단이 각각 부당이득으로 환수하고,

   - 월평균 부당금액 및 부당비율에 따라 보건복지부장관이 업무정지처분 또는 과징금 처분 부과

 ○ 그 밖에 의료법․약사법 등 타법 위반사항이 적발될 경우, 자격정지 처분 등 부과

 ○ 현지조사 대상기관 대표자 혹은 관계인이 서류제출명령을 위반하거나 거짓 보고한 경우, 검사․질문을 거부․방해 또는 기피한 경우 및 거짓청구가 확인되는 경우 형사처분 대상임

붙임 2. 의료급여 기획현지조사 대상 항목 선정 사유

 1. 사회복지시설 수급권자 청구 상위 의료급여기관

□ 현황 및 필요성

 ○ 사회복지시설 의료급여 수급권자는 최근 3년간 감소함에도 불구하고 의료급여비용 총액은 지속적으로

     증가 추세임

 ○ 유사한 내용의 2011년 기획조사에서도 30개 조사대상기관 중 22개 기관(73.3%)에서 다수의 부당사례가

     확인되었으며, 그간 정기현지조사에서 부당청구 사례*가 지속적으로 확인됨
   * 사회복지시설 촉탁의 또는 협약의료기관으로 계약을 체결하지 않고 진료하는 사례, 시설 직원이 환자

      대신 내원하였으나 환자가 직접 내원한 것처럼 진찰료 청구한 사례 등

□ 기대효과

 ○ 의료급여기관의 건전한 청구 풍토 조성 및 적정진료 유도, 불필요한 의료급여재정 누수 방지

 2. 의료급여 관외 요양병원 장기입원 청구기관

□ 현황 및 필요성

 ○ 의료급여 관외 요양병원에 입원한 환자수는 매년 증가하고 있으며, 장기입원의 영향으로 입원일수와 입원

     진료비가 크게 증가하고 있음
    * 입원환자수 : (’14) 1만6741명 → (’16) 1만9028명 / 입원일수 : (’14) 293만일 → (’16) 343만일 /

       입원진료비 : (’14) 2,018억원 → (’16) 2,389억원

 ○ 의료급여 관외 입원자의 경우 지리적, 행정적 제약으로 사례관리를 수행하기 어려워 의료급여 환자들의

     장기입원 또한 늘어남

□ 기대효과

 ○ 불필요한 장기입원, 반복 입·퇴원 등에 대한 개선 유도를 통한 효율적 의료급여제도 운영, 올바른 청구 풍토 및 건전한 의료급여이용 유도