서울행정볍원 업무정지처분취소 등

[서울행정법원 2017. 2. 16. 선고] 업무정지처분취소

담당부서-법규송무부 ,작성일-2017.06.30

<사건번호> 서울행정법원 2016구합68694

<사건개요>

피고는 원고의 의원에 대한 현지조사와 관련하여, 국민건강보험법을 위반하여 요양급여비용을 부당하게 청구한 사실에 대하여 요양기관 업무정지(20일) 처분을 함.

<쟁점>

① 일반 직원의 침 제거, 부항 기기 제거, 뜸 제거 행위가 의료행위에 해당하는지 여부
② 확인서 및 사실확인서의 증거가치 인정 여부

<판결요지>

① 의료인이 아닌 사람이 질병 치료를 위하여 인체에 뜸, 부항 등을 시술하는 행위를 하였다면 이는 금지된 의료행위를 한 것에 해당함.
② 현지조사시 원고 등이 스스로 사실확인서, 확인서 등의 내용을 확인하고 서명 또는 날인까지 한 이상(특히 사실확인서는 자필로 작성하였음) 각 사실확인서, 확인서 등의 증거가치를 부인할 만한 특별한 사정이 있다고 보기 어려움.
 
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[서울행정법원 2016.11.3. 선고] 요양기관 업무정지 등 취소 사건

담당부서-법규송무부,작성일-2017.03.30

<사건번호>
서울행정법원 2016구합68588

<사건개요>
피고는 원고의 병원에 대한 현지조사와 관련하여, 국민건강보험법 및 의료급여법 등을 위반하여 요양급여비용 및 의료급여비용을 부당하게 청구한 사실에 대하여 요양기관 업무정지(108일), 의료급여기관 업무정지(79일) 처분을 함

<관련근거>
국민건강보험법 제41조(요양급여), 제98조(업무정지)
의료급여법 제7조(의료급여의 내용등), 제23조(부당이득의 징수)

<쟁점>
① 입원환자 식사를 위탁업체를 통해 제공하였음에도 직접운영한 것으로 신고하고 요양급여비용으로 청구한 식대가산(영양사, 조리사, 직영) 인정여부
② 격일제로 근무하는 약사가 조제 전반에 대한 관리․감독을 통하여 조제실 직원들이 조제행위에 직접 관여한 것이 부당인지 여부
③ 당초 신고된 당직전문의는 아니지만 적법한 면허를 가진 의사가 응급진료를 한 것이 부당인지 여부
④ 피고의 재량권 일탈·남용 여부

<판결요지>
① 원고는 한OO에게 이 사건 병원 내 식당의 운영을 위탁하였고, 한OO은 그 위탁계약에 기하여 이 사건 병원에 소속된 영양사, 조리사를 실질적으로 관리하면서 입원환자 식사를 공급한점, 그럼에도 불구하고 원고는 그 영양사, 조리사를 이용하여 그 식당을 직영으로 운영한 것으로 공단에 허위로 신고하여 공단으로부터 입원환자 식대를 지급받았는데, 이는 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 요양급여비용을 부담하게 한 경우에 해당한다고 봄.
② 약사가 아닌 조제실 직원들이 의약품 조제행위를 한 경우에는 무자격자에 의한 의료행위에 해당하여 요양급여 또는 의료급여의 대상이 되지않는 것이고, 이는 조제과정에 약사나 의사의 구체적인 관여가 없었던 이상 조제실 직원들이 약사또는 의사의 일반적이거나 포괄적인 지시나 감독을 받았다 하더라도 마찬가지임. 무자격자에 의한 의약품 조제행위는 약사법 위반에 해당하는 위법한 것으로 그에 실제로 소요된 비용이 있다고 하더라도 이를 요양급여비용이나 의료급여비용으로 청구할수 없음.
③ 당직 전문의의 관여없이 아르바이트 의사들로 하여금 야간 또는 주말에 응급진료를 전적으로 담당하게 한 것은 그 자체로 구 응급의료법 위반에 해당. 원고는 당직전문의로 신고만 되었을 뿐 실제로 응급진료를 담당하지 않은 김OO과 이OO이 마치 응급의료행위를 한 것처럼 하여 공단으로부터 요양급여비용 및 의료급여비용을 지급받았던 점 등을 종합해 볼 때, 설령 적법한 의사면허를 가진 의사들에 의하여 응급진료행위가 이루어진 것이라고 하더라도 이를 요양급여비용으로 청구할 수 없음.
④ 제재적 행정처분이 사회통념상 재량권의 범위를 일탈하였거나 남용하였는지 여부는 처분 사유인 위반행위의 내용과 당해 처분행위에 의하여 달성하려는 공익목적 및 이에 따르는 제반 사정등을 객관적으로 심리하여 공익침해의 정도와 그 처분으로 인하여 개인이 입게될 불이익을 비교․형량하여 판단하여야 함. 사정을 종합해 볼 때, 이 사건 각 처분이 재량권을 일탈․남용한 것이라 볼 수 없음
 
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[대법원 2016.10.4. 선고] 의료급여비용환수처분 취소 사건

담당부서-법규송무부 ,작성일-2016.12.30
 
<사건번호>
대법원 2016두41989, 서울고등법원 2015누31864, 서울행정법원 2014구합51210

<사건개요>
원고는 2006년부터 2010년까지 폐렴 연쇄상구균 소변항원검사를 실시하였고, 동 검사를 감염증 혈청검사(기타 감영증 항원검사)로 청구하여 요양급여비용을 지급받았음. 피고는 이 사건 검사는 감염증혈청검사로 적용할 수 없으며, 신의료기술 평가를 받아야 할 사안이라 하여 해당 요양급여비용을 환수 함

<관련근거>
폐렴 연쇄상구균 소변항원검사가 「건강보험 요양급여행위 및 그 상대가치점수」(보건복지부 고시 제2000-67호) 제1편 제2부 ’행위 급여 목록·상대가치점수 및 산정지침‘ 제2장 ’검사료‘ 제1절 ’검체(檢體) 검사료‘ 분류번호 나-475 ’감염증 혈청검사‘중 기타 감염증 항원 검사

<쟁점>
① 폐렴 연쇄상구균 소변항원검사가 이 사건 고시의 혈청검사에 해당하는지 여부
② 폐렴 연쇄상구균 소변항원검사가 소외 ○○○○병원의 요양급여행위 결정신청에 대한 보건복지부 회신 중 ‘기타 감염증 항원검사 Legionella, Candidam Aspergillus 세균, 진균 포함’에 적용 가능한지 여부
③ 폐렴 연쇄상구균 소변항원검사의 목적 및 성격에 따른 이 사건 고시 적용 가능 여부
② 피고의 재량권 일탈·남용 여부

<판결요지>
① 이 사건 고시에서 요양급여행위로 인정한 검사방법은 ‘감염증 혈청검사’로서 검체를 ‘혈청(血淸)’으로 국한하고 있으며, 이 사건 고시에서 혈청의 정의를 규정하고 있지 않으므로 통상적인 의미로 봄이 타당한 점에 비추어 볼 때, 이 사건 고시 적용은 어려울 것으로 보임
② 소외 ○○○○병원의 요양급여행위 결정신청에 대한 보건복지부 회신에서는 레지오넬라, 칸디다, 아스페르길루스에 대한 항원검사에 한하여 이 사건 고시가 준용된다고 밝힌 것이지 그 밖의 모든 세균 또는 진균에 대한 항원검사에 대하여도 이 사건 고시가 준용된다고 밝힌 것으로 볼 수 없으므로, 이 사건 진단행위에 이 사건 고시가 준용된다고 볼 수 없음
③ 이 사건 진단행위와 이 사건 고시가 요양급여 대상 행위로 인정한 검사방법은 그 목적과 구체적 방법 등에 있어 본질적 차이가 있으므로 이 사건 고시가 준용된다고 보기 어렵고, 이 사건 진단행위에 관하여 원고 또는 다른 의료기관이 요양급여행위 결정신청을 제기한 사실이 없음
④ 신의료기술평가 절차가 종료되지 않았음에도 임의로 이 사건 고시의 항목을 준용하여 요양급여비용을 청구받은 경우라 한다면, 원고가 이 사건 검사를 요양급여비용 청구하기 위해서는 신의료기술 평가를 받아야 하는데 이러한 절차 없이 원고가 동 검사항목에 대해 임의적으로 요양급여 항목을 준용하여 요양급여비용을 부당하게 청구한 사실이 인정되므로 피고의 처분이 재량권을 일탈·남용한 위법한 처분으로 볼 수 없음