2016-99,2016-109호 관련 장기입원 환자 본인부담 인상 관련 Q&A[보험급여과-3236호 행정해석]

장기입원 환자 본인부담 인상 관련 Q&A[보험급여과-3236호 행정해석]
◎ 일반사항

1.개정된 사항의 적용 시점은?
 - 시행일(‘16.7.1.) 이후 최초 입원한 경우부터 적용함

2.타 법령에 의거 진료를 받고 있던 환자가 건강보험으로 적용될 경우 본인부담 인상 적용 기산점은?
 - 타 법령에 의거 진료를 받고 있던 환자(예: 산재, 자동차보험 환자 등) 또는 일반으로 진료를 받고 있던 환자가 건강보험으로 적용될 경우에는 건강보험 적용일로부터 적용함
 - 다만, 입원환자가 의료급여에서 건강보험으로 자격이 변경된 경우에는 진료내용을 연계하여, 최초 입원일로부터 적용함. 이 경우에도 시행일 이후 최초 입원한 경우부터 적용함

3.장기입원환자 본인부담 인상 적용 범위는?
 - 입원료에 한하여 적용함

4.18시~24시 사이에 퇴원한 경우에 별도 산정하는 50% 입원료는?
 - 장기입원환자 본인부담 인상 적용에서 제외함

◎ 적용범위 관련

1.장기입원환자 본인부담 인상 적용 기산시점은?
 - 최초 입원 개시일 부터 기산함

2.16일 이상 연속하여 입원하는 경우, 외박일수는 입원기간에 포함되는지?
 - 외박일수도 입원일수에 포함하여 적용함.
   단, 16일 이상 입원료 본인부담률 인상에는 적용하지 않음

3.퇴원 후 당일 재입원 할 경우 입원료 본인부담율 적용방법은?
 - 퇴원한 후 당일 재입원한 경우에는 계속 입원중이었던 환자로 간주하여 입원료를 산정토록 하고 있으므로 연계하여 적용함

4.장기입원환자가 완화병동에 입원한 경우의 적용방법은?
 - 완화병동 입원환자는 본인부담 인상에서 제외함.
   다만, 일반입원실에 입원하여 본인부담인상 적용에 해당하는 경우는 전체 입원일수에 포함함

5.장기입원환자가 중환자실 등 특수병상에 입원한 경우 입원료 본인부담율 적용방법은?
 - 특수병상(무균치료실, 중환자실, 격리실, 완화의료 격리실, 납차폐특수치료실 등)에 입원하고 있거나,
   이를 경유하여 일반입원실에 계속 입원하는 경우는 본인부담 인상에서 제외함.
 - 특수병상을 경유하여 일반입원실에 16일 이상 입원하는 경우에는 특정기호(F014)를 기재하여 청구함
 - 다만, 특수병상을 경유하였으나 특수병상 입원료가 산정되지 않은 경우에는 16일 이상 입원료 본인부담 인상 대상임

6.비급여인 상급종합병원의 1인실(특실 포함)에서 일반입원실로 전실하는 경우 입원료 본인부담율 적용방법은?
 - 비급여인 상급종합병원의 1인실(특실 포함)에 입원한 기간도 전체 입원일수에 포함하여 적용함

7.상급종합병원의 4인실에 입원 또는 한시적으로 4인실로 신고하여 1~3인실에 입원하는 환자가 5~6인실로 전실하는 경우 입원료 본인부담율 적용방법은?
 - 전체 입원일수에 포함하여 적용함

◎ 예외기준 관련

1.입원료 본인부담경감대상자의 범위는?
 - 국민건강보험법 시행령 [별표2] 제3호에 따른
  ㆍ 가목1)에 해당하는 자연분만,
  ㆍ 가목2)에 해당하는 신생아 입원진료
  ㆍ 가목3)에 해당하는 결핵
  ㆍ 나목1)에 해당하는 6세미만 입원진료,
  ㆍ 나목2)에 해당하는 희귀난치성질환자,
  ㆍ 나목3)에 해당하는 고위험임신부 입원진료
  ㆍ 라목1)~2)에 해당하는 입원진료 (차상위)
  ㆍ 마목에 해당하는 중증질환자
  ㆍ 아목에 해당하는 제왕절개
 - 국민건강보험법 시행령 [별표2] 제1호 다목3)에 해당하는 보훈관계법령에서 정한 의료지원대상자

2.입원료 본인부담인상 예외기준 중 사유가 변경되는 경우 적용방법?
 - 입원료 본인부담 인상 예외대상으로 입원 중 예외사유가 변경 된 경우 본인부담률은 전체 입원일수를 기준으로 적용함

3.“진료담당의사가 진료 상 계속 입원 진료가 필요하다고 판단하여, 그 사유 및 계속 입원 적용 기간 등을 진료기록부에 작성·보관”의 기재 방법?
 - 계속 입원 진료가 필요한 사유 및 기간을 기재하며, 기재한 기간이 종료되기 전에 입원 필요성을 재판단하여야 함

◎ 청구방법 관련

1.장기입원이 불가피한 경우에 해당되는 경우 입원료 청구시 기재내역은?
 - 특정기호 F014(국민건강보험법 시행령 별표2 제5호에 따른 16일 이상 장기입원이 불가피한 경우) 기재함

2.산정특례 대상자, 자연분만 등 본인부담경감대상자 청구시 F014 기재여부?
 - 기재안함. 단 보훈환자 중 보훈감면환자는 F014를 기재하여야 함

3.「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」에 있는 질병코드를 주상병으로 입원진료한 경우와 진료담당의사가 진료상 계속 입원진료가 필요한 경우 그 내역을 진료기록부에 작성？보관한 경우에 F014 기재여부?
 - 기재하여야 함

4.최초입원개시일이 7월1일 이전인 환자의 7월달 입원명세서를 분리청구하는 경우에도 F014 기재여부?
 - 기재안함. 7월1일 이후 최초 입원한 환자부터 적용됨

5.F014를 기재안하는 경우 입원료에 대한 본인일부부담은?
 - 입원 16일째부터 30일째까지 본인부담 25%, 입원 31일째부터는 30% 본인일부부담 적용함

6.상급종합병원 4인실에 입원한 경우 F014기재여부?
 - 기재안함

7.16일 이상 입원에 분리청구가 필요한 경우?
 - 연속하여 16일 이후 예외기준 적용 여부가 달라짐에 따라 분리청구함

(보건복지부 고시 제2016-99호, 제2016-109호 관련, 2016.7.1. 시행)