선택진료,상급병실 비용 부담을 대폭 감소시키고, 환자 안전, 의료 질 향상에 대한 건강보험 지원 강화

선택진료,상급병실 비용 부담을 대폭 감소시키고, 환자 안전, 의료 질 향상에 대한 건강보험 지원 강화
 2015년 제15차 건강보험정책심의위원회 개최 -

 
□ 보건복지부(장관 문형표)는 7일 제15차 건강보험정책심의위원회(이하 ‘건정심’)를 개최하여,

 
○ ‘선택진료․상급병실 개편에 따른 건강보험 수가 개편방향’, ‘입원환자 식대 개선방안’ 등을 의결하고, ‘병원 감염 관리 강화를 위한 수가 개편 방향’ 등도 함께 보고하였다.

 
< 선택진료․상급병실 개편에 따른 건강보험 수가 개편방향 >

 
□ 건정심에서는 국민 의료비 부담 경감을 위해 추진 중인 “3대 비급여 제도개선” 중 선택진료비 및 상급병실료의 금년도(2015년) 개편 방안 및 이에 따른 수가 개편방안을 의결하였다.

 
□ (비급여 축소) 3대 비급여 개선 기본 계획에 따라 금년 9월부터 선택진료 의사 및 대형병원의 비급여 부과 병상(상급병상)이 축소된다.

 
○ 우선, 원치 않는 선택진료 부담이 최소화 되도록 선택진료 의사 지정 비율을 조정하여, 일반의사 선택 기회를 확대한다.

- 현행 선택진료 운영 의료기관은 총 자격 의사의 80%까지 선택 의사로 지정할 수 있으며, 상급종합병원 주요 진료과는 대부분이 선택의사로 지정되어 있어, 환자들 상당수가 선택진료 이용이 불가피하다는 문제점이 지적되어 왔다.

* 선택의사 지정률 : 상급종합병원 79%, 종합병원 69%, 병원 53%

** 선택진료 이용 환자비율(입원) 전체 평균 49.3%인데 반해, 상급종합은 84%, 상위5개병원은 93.5%에 달하는 수준 (’12실태조사, 공단)

 
- 이에 선택의사 지정 비율을 80%→ 67%(2/3수준)로 낮추고, 특히 환자들의 일반의사 선택권을 제고하기 위하여 진료과목별로 최소한 25%(1/4수준)은 비선택의사로 두게 된다.

 
* 「선택진료에 관한 규칙」개정안 입법예고 (6.3~7.13), 9.1 시행 예정
- 이에 따라, 405개 의료기관의 선택진료의사 10,387명 중 2,314명(22.3%)이 일반의사로 전환될 것으로 예상되며, 환자들 입장에서는 연간 총 2,212억의 비급여 부담이 감소할 것으로 예상된다.

 
 

※ 예를 들어, 현행은 5개과 20명씩 100명의 자격의사가 있는 병원은 최대 80명까지 지정 가능하고, 일부 진료과는 20명 전부 선택의사로 지정 가능

 
⇨ (개선) 전체 최대 67명까지만 지정 가능하며, 과별로도 최대 15명까지만 지정 가능하여, 어느 과이든 환자가 5명 이상의 비선택 일반의사 선택 가능
  
- 보건복지부는 원치 않는 선택진료가 강제되지 않도록 비선택의사 비율을 확대한 만큼, 환자들도 비급여 부담이 없는 비선택진료를 받을지, 일정비용을 부담하고 선택진료의사에게 진료를 받을지 합리적으로 판단할 필요가 있다고 당부하였으며,
- 금년도 개편에 이어 내년(2016년)에도 선택의사 지정비율을 67% → 33%로 낮추어 비선택의사를 대폭 확대하는 개선이 추가적으로 이루어질 것이라고 설명하였다.

○ 상급병실의 경우, 상급종합병원·종합병원의 일반병상(비급여를 받지 않는 병상) 확보 의무를 총 병상의 50%→70%로 강화한다.

* 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」입법예고 (6.10~7.20), 9.1 시행 예정

 
- 대형병원의 일반병상 비율이 낮아, 원치 않는 1~2인실 입원 부담가중 지적에 따라, 비급여 없는 병상을 확대키로 한 것이다.

 
* 일반병상 평균 비율 병원급 87.4%이나 상급종합 75.5%, 상위 5개 병원은 62.3%에 불과

* 비자발적 상급병실 이용률 : 평균 60%, 상위 5개 병원 84%(’12. 실태조사, 공단)
- 이에 따라, 43개 병원의 1,596개 병상의 1~3인실에 비급여 부과가 사라지고 전액 급여가 적용되어, 비급여 부담은 연간 570억 가량 감소할 것으로 예상된다.

 
○ 일반병상 확대 시, 감염에 취약한 다인실이 오히려 늘어날 수 있다는 우려에 대해서는 보완방안을 병행하여 추진키로 하였다.

 
- 우선, 일반병상이 되어 비급여를 받을 수 없게 되는 1~3인실에 대해서는 4인실로 전환하기 보다는 장기적으로 의학적으로 단독 입원이 필요한 환자를 위한 ‘격리실’로 운영할 수 있도록 격리 수가 현실화, 격리 입원대상 확대 등 개선방안을 마련할 예정이며,

 
- 격리실로의 전환 이행 기간을 고려하여 한시적으로 1~3인실 수가를 마련하여 적용키로 하였다.
* 1·2인실 수가 최대 19만원(상급종합병원, 간호1등급 기준)으로, 급여 적용(상급종합병원 기준 30%)함에 따라 환자 부담은 5만8천원 수준

 
- 또한, 상급병실 개편과는 별개이나, 현재 주로 6인실 중심의 혼잡한 일반병상 환경을 4인실 위주로 개선하기 위하여, 6인실 병상 최소 확보 의무는 폐지하기로 하였다.
□ (수가 개편) 상기 내용대로 비급여는 축소하되, 의료서비스의 질적 수준 향상과 환자 안전을 위한 의료분야의 의료수가를 신설 또는 강화하여, 또다른 비급여가 늘어나는 풍선효과를 방지하고, 의료의 질적 향상도 유도할 수 있도록 하였다.

 
○ 건강보험 적용은 지난 건정심(3.20, 제6차)에서 논의한 바와 같이 ①우수 의료기관에 대한 의료질평가지원금 ②수술·마취·중환자 진료 과정에서의 환자 안전을 강화하는 수가 마련 ③중환자실 등 특수병상 수가 개편 등을 추진키로 하였다.

 
○ (의료질평가지원금) 의료기관의 종합적인 질적 수준을 평가하고 그 결과에 따른 차등적인 의료수가(의료질평가지원금)를 신설하여, 우수한 의료기관을 선택하는 비용을 건강보험 급여 체계로 전환한다.
 종합병원급 이상 의료기관을 5개 영역 37개 지표로 평가하여 그 결과에 따라 병원별 수가(입원환자 최대 2,730원, 외래환자 최대 1,320원 등)를 산정하는 의료질평가지원금을 신설(연간 1,000억 규모)하며, 이에 대해서는 건강보험 통상 환자 본인부담률을 적용하게 된다. (환자부담 255억)

 
- 환자 입장에서는 단순히 의사를 선택하는 비용보다, 종합 평가 결과 우수한 의료기관으로 검증된 기관을 이용함에 따른 비용부담이 보다 합리적일 뿐만 아니라, 전액 환자 부담이 아닌, 급여가 적용되므로 부담 수준도 훨씬 감소하게 된다.
○ (환자안전수가) 병원의 진료·수술 과정에서 환자 안전을 보다 강화하는 조치들에 대한 적정 보상체계도 마련한다. (연간 730억 규모)

 
- 수술·마취 후 전문의나 전담 간호사가 환자 회복을 관리하는 수가(회복관리료), 항암제 등 투약 안전을 강화토록 하는 수가(항암주사관리료, 항암요법 부작용 및 반응평가료 등)등을 신설하고,

- 기존 수가(무균조제료, 인공호흡, 심폐소생술수가 등)도 인상하여, 환자 안전을 위한 조치가 더욱 활성화되도록 한다.

 
○ (특수병상 수가) 비급여 상급병실료를 줄이는 대신, 중환자실·무균실 등 중환자 치료를 위해 꼭 필요하지만 수가가 낮아 병원의 확충 유인이 없었던 특수병상 수가도 개선한다. (연간 1,150억 규모)

 
- 중환자실 수가 현실화(상급종합 2등급 기준 14만원→24만원)와 함께, 중환자실 진료의 질적 수준을 유도할 수 있도록 전담 전문의 가산(3만원) 및 소아 중환자실 수가를 신설(상급종합 2등급 기준 28만원)한다.
- 조혈모세포이식환자를 위한 무균치료실, 갑상선질환 치료를 위한 납차폐특수치료실 등 수가도 현실화하여 확충을 유도한다.

 
○ 이 외에도 치과병원, 한방병원 분야의 수가도 일부 개선한다. (연간 102억 규모)

 
- 치과분야의 고난이도 수술, 중증환자 대상 의료서비스 등에 대한 수가를 인상하고, 뇌병변 장애인 등 일반적 치료가 어려운 환자에 대한 안전관리수가 등도 신설하여 질적 수준 향상을 유도한다.

 
- 한방분야는 의원급에 비해 병원급의 환자 중증도가 높은 점 등을 고려하여 한방병원의 진찰료를 일부 인상하기로 하였다.

 
 
□ 금번 수가 개편에 따른 추가 건강보험 재정 소요는 연간 약 2,451억수준으로, 금년도 보험료 결정 시 기 고려되어 있던 사항이며,
○ 수가 개편에 따른 환자 부담 증가는 연간 약 544억 정도이나, 선택진료 및 상급병실 개편에 따라 감소하는 비급여 의료비가 2,782억인 점을 감안하면, 실제 부담은 2,238억 정도 경감되는 셈이다.

(환자부담 경감 사례 참고1)

 
 
□ 보건복지부는 이번 건정심에서 의결된 수가 개편안을 고시 개정에 반영하는 등 행정절차를 거쳐, 비급여 축소 개편이 시행될 예정인 9월 1일자에 동시 시행할 예정이며,

 
○ 제도 시행 6개월 시점에서 수가 조정 효과를 모니터링하여, 필요시 추가적인 수가 조정 등 후속조치를 검토할 예정이다.

 
□ 보건복지부는 금번의 선택진료․상급병실 개편과 수가개편안을 통하여 환자의 원치 않는 비급여 이용에 따른 과도한 부담은 감소할 수 있는 한편,

 
○ 우수 의료서비스와 중증환자의 안전을 위한 조치에 대한 보상은 강화되는 만큼, 의료기관의 질적 수준 향상 노력을 유도하여, 보다 양질의 의료서비스가 제공될 수 있을 것으로 기대한다고 밝혔다.

 
< 입원환자 식대 수가 및 제도 개선방안 >
□ 또한, 급여화가 시작된 2006년 이후 수가나 제도에 변화가 없어 수가 인상 및 제도 개선에 대한 지속적인 요구가 있어왔던 입원환자 식대에 대한 수가 인상 및 제도개선 방안에 대해서도 의결하였다.

 
○ 그간의 수가인상 및 환자 부담 증가 등을 고려하여 2014년 식대 총액의 약 6%(968억원 규모) 수준으로 인상하고,

 
- 식사 질과 관련성이 미흡한 직영, 선택가산은 폐지하고 일반식의 영양사․조리사 등 인력가산만 유지하는 것으로 식대 구조를 개편하기로 하였다.

 
- 한편 병원 식대를 매년 자동으로 조정하는 방안에 대해서는 추후 논의하기로 하였다.

○ 치료식에 대한 재정 투입을 강화*하여 치료식의 위생 및 질관리를 위한 영양사 수가인 영양관리료**를 신설하고,

* 17%를 점유하는 치료식 수가 인상에 인상재원(6%)의 반은 투자(484억 규모)

* 치료식은 개인별 식단 구성의 필요성에 따른 영양사의 역할이 큼

 
- 분유․경관유동식, 멸균식, 특수분유 수가 등 기타 특이식 수가를 인상하고, 산모식에도 치료식 수가를 적용한다.
○ 식대 수가 인상에 따라 식사의 질관리를 위하여 식사품질 등을 조사하여 가산점을 부여하는 방안을 연구용역을 통하여 장기적으로 검토할 예정이다.

 
○ 이번 수가인상 및 제도개선에는 약 484억원의 건강보험 재정이 소요되며, 일반식은 1끼당 약 90원 ~ 220원, 치료식은 1끼당 약 320원 ~ 650원의 본인부담이 증가할 것으로 예상된다.

 
○ 동 개선안은 관련 고시 개정 등을 통해 10월중 시행될 예정이다.

 
< 병원 감염 관리 강화를 위한 수가 개편 계획 >

 
□ 건정심에서는 메르스 확산을 계기로 병원의 감염 예방·관리 강화를 위한 대책이 요구되는 만큼, 이와 관련된 건강보험 수가 개선의 필요성에 공감하고, 개편 방안 논의에 착수하기로 하였다.

 
○ 건정심은 소위원회를 중심으로 현재 감염 관련 보상 구조가 없거나 미흡한 사항에 대한 현황·문제점을 진단하고, 개선 방안을 논의·마련해 나가기로 하고,

 
○ 논의 과정에서는 감염 전문가 의견수렴과 함께 필요시 공청회 등도 개최하여 폭넒은 논의를 진행해 나가기로 하였다.
< 신의료기술 등재 및 조정 관련 상대가치점수 개정 >

 
□ 한편 이날 건정심에서는 신의료기술에 대한 급여․비급여 목록표 등의 안건도 논의되었다.

 
○ 의료행위전문평가위원회 평가를 거친 신의료기술 중 미생물 동정검사 등 3항목*에 대해 급여 결정하였고,

 
* 미생물 동정검사, 기관지 유발시험, 인공중이이식술 등 3항목

 
○ 심장질환자(관상동맥질환, 판막질환, 선천성 심기형 등)를 대상으로 관련 진료과목의 전문의가 함께 진료에 참여하여 치료 방법을 결정할 수 있도록 “심장통합진료료”를 신설하기로 하였다.

 
- 이러한 통합진료 과정에서 환자와 보호자가 충분한 설명을 듣고 치료방법을 결정하는데 도움이 될 것으로 기대된다.

 
○ 또한 N-13 암모니아 양전자방출단층촬영, 양전자방출전산화단층촬영에 대해서는 비용효과성 등을 고려하여 비급여 결정하였으며,
- 위 결정 사항은 ‘15년 8월 이후 고시 개정을 통해 시행될 예정이다.