고가의 항암제 등 건강보험 적용 -건강보험정책심의 위원회

		보도자료 배포즉시
배 포 일	3월 5일 / (총 5 매)		담당부서	보험정책과 보험급여과 중중질환보장팀 보험약제과
과 장	보험정책과 전병왕 보험급여와 손영래 중증질환보장팀 정영기 보험약제과 맹호영		전 화	044-202-2710 044-202-2730 044-202-2720 044-202-2750
담 당 자	장영진(총괄) 이윤신(위험분담제) 김정숙(임플란트 급여화) 김주심(4대 중증질환) 모두순(비급여 개선) 신봉춘(리베이트 적발 약제)			044-202-2703 044-202-2753 044-202-2734 044-202-2719 044-202-2732 044-202-2751

 

고가의 항암제 등 건강보험 적용

- 2014년 제3차 건강보험정책심의위원회 개최 -

 

□ 보건복지부(장관 문형표)는 5일 제3차 건강보험정책심의위원회(이하 건정심)을 개최하여 「약제 급여 목록 및 급여 상한금액표 개정안」등의 안건을 심의․의결하였다.

 

<직‧결장암, 다발성골수종 치료제 보험급여(위험분담제) 적용>

 

□ 4대 중증질환 보장강화의 일환으로 도입된 위험분담제 적용에 따라, 전이성 직‧결장암 치료제인 ‘얼비툭스주’와 다발성골수종 치료제인 ‘레블리미드캡슐’에 대한 보험급여가 결정되었다.

 

* 위험분담제 : 식약처 허가를 받아 안전성이 검증되었으나 효능․효과나 재정 영향이 불확실한 경우 제약사가 환급 등을 통해 재정 위험을 분담하는 제도. 대체치료법이 없는 고가 항암제나 희귀난치질환 치료제를 대상으로 적용

[환자부담 완화 사례]   ○ 얼비툭스주(전이성 직‧결장암 치료제)   - 월 투약비용 약 450만원 → 건강보험 적용시 환자 부담 약 23만원(월 기준)   ○ 레블리미드캡슐(다발성 골수종 치료제)   - 월 투약비용 약 600만원 → 건강보험 적용시 환자 부담 약 30만원(월 기준)

 

<임플란트 급여화 본인부담률 결정>

 

□ 금년 7월에 시행예정인 75세 이상 어르신 임플란트 급여화와 관련하여 본인부담율은 틀니와 동일하게 50%로 하고, 본인부담상한제에서 제외하기로 결정하였다.

 

○ 이외 보험적용 개수, 보험이 적용되는 치아부위 등 세부적인 사항은 국민참여위원회 개최 등 사회적 논의를 거쳐 5월까지 결정하여 당초 발표한 바와 같이 7월부터 정상 시행할 예정이다.

 

<‘14년 4대 중증질환 보장강화 추진계획 등>

 

□ 복지부는 작년 발표(6.26)한「4대 중증질환 보장강화 계획」에 따라 ‘14년에 추진할 보장성 강화 주요내용을 건정심에 보고하였다.

 

○ 우선, 고가항암제, MRI 등 영상검사 및 첨단수술 치료재료 등 약 90여 항목*에 대하여 새롭게 급여항목으로 등재하거나 급여기준을 확대하는 등 보장성 강화가 추진된다. 특히 첨단수술 및 치료재료 등은 당초 계획(‘15년 이후)보다 보장강화 시기를 앞당겨 시행할 계획이라고 밝혔다.

 

* 연간 약 5,400억 규모의 보험재정 소요 전망

* 세부 항목 붙임 참고

 

- 주요항목으로, 영상검사(PET, MRI, 안구CT 등)·자동봉합기 등 ①비급여 부담이 큰 항목, 고가항암제·심장스텐트 등 ②급여요구가 큰 항목, 유방재건술·인공성대 삽입술 등 ③삶의 질 향상 효과가 큰 항목 등이 포함되었다.

 

- 특히, 비용·효과성은 미흡하나 급여요구가 큰 항목에 대해서는 본인부담률을 높여(예: 50%∼80% 등) 건강보험에서 관리하는 선별급여제를 적용하여 비급여를 해소할 계획이라고 밝혔다.

 

<선택진료비 등 비급여 제도개선 방향 보고>

 

□ 지난 2.11일 복지부 업무보고에서 발표한 선택진료비 등 비급여 제도개선 방향에 대해 건정심에 보고, 향후 계획에 대해 논의했다.

 

○ 금년 하반기부터 선택진료 환자부담을 35% 축소하고, ‘17년까지 현행 방식의 비급여 선택진료는 폐지할 예정이며,

 

○ 4인실까지 건강보험을 적용하고 일반병상 비율을 지속적으로 확대할 예정이다.

 

○ 간병은 금년에 33개 병원 시범사업 후 단계적으로 확대하여 내년부터 단계적으로 건강보험을 적용할 계획이다.

 

□ 제도개선에 따른 대형병원 환자쏠림 심화 등 부작용에 대해서는 전달체계를 개선하고 지방․중소병원 이용부담 상대적 완화 등 보완책을 마련하기로 하였으며,

 

○ 건강보험 적용 방식 등 세부 계획은 추후 건정심 논의를 통하여 확정하기로 하였다.

 

<리베이트 적발 약제 보험급여에서 삭제>

 

□ 리베이트로 적발된 약제의 보험급여 적용을 제한하도록 한 국민건강보험법(‘14.1.1) 개정과 관련하여 하위법령 개정안을 마련하여 건정심에 보고하였다.

 

○ 주요내용은 리베이트 제공 금액에 비례하여 보험급여 정지기간을 차등하고, 정지기간 만료 5년 이내에 재위반한 경우 2개월을 가산, 처분기간이 12개월을 초과하거나 3회 위반 시 요양급여에서 제외하는 것이다.

 

* (1회) 500만원 미만 경고 ~ 1억원 이상 12개월, (2회) 500만원 미만 2개월 ~ 1억원 이상 급여제외, (3회) 급여제외

 

○ 다만, 퇴장방지의약품, 희귀의약품, 단독등재의약품 등은 환자 진료에 차질이 없도록 하기 위하여 보험급여를 적용하되, 해당 약제의 요양급여비용 총액에 15%~40%의 과징금을 부과하도록 하였다.

 

□ 한편, 이날 건정심에는 상대가치운영기획단 운영계획 및 신의료기술에 대한 급여․비급여 목록표 등의 안건도 논의되었다.

 

○ 진료과 간 불균형 해소 및 가산제도 정비 등을 위해 건정심 산하에 상대가치운영기획단을 구성하여 세부 내용을 검토하기로 하였다.

 

< 상대가치운영기획단 구성(안) > ① 의약공급자 단체(6명) : 대한의사협회, 대한치과의사협회, 대한한의사협회, 대한약사회, 대한병원협회, 대한간호협회 각 1인 ② 가입자 대표(3인) : 건정심(가입자 대표)에서 추천하는 전문가 3인 ③ 공익대표(4명) : 관련 학계 3명, 보건복지부 1명 ④ 건강보험심사평가원, 국민건강보험공단 각 1인

 

○ 반코마이신 내성 장구균 유전자형검사[실시간중합효소연쇄반응] 등 5개 항목에 대해서는 비용효과성 등을 고려하여 비급여로 결정하였다.

 

* 반코마이신 내성 장구균 유전자형검사[실시간중합효소연쇄반응], Y염색체 미세결실 검사[다중중합효소연쇄반응법], 바이오 리엑턴스 비침습적 심박출량 감시법, 증진된 외부 역박동술, 디지털 유방단층촬영술 등 5개 항목

참고

4대 중증질환 관련 ‘2014년 보장성 강화 예정 항목

 

분기	항 목 명
1/4분기 (17)	○종양표지자 검사(알파피토프로테인) ○뇌종양 치료제 ○항진균제(3) ○류마티스관절염 치료제(7) ○뇌졸중 혈전용해제 ○파브리병 치료제 ○대장암 치료제(2) ○다발성골수종치료제
2/4분기 (28)	○인공성대 삽입술 ○항암제 선택 및 치료진단 관련 유전자 검사(9) ○삼차원 심실내 혹은 심방내 빈맥지도화 시술 ○척수강내 약물주입펌프이식술 ○부정맥의 고주파절제술(RFA) ○척수신경자극기 설치술 ○미주신경자극기 설치술 ○영상검사(PET)(3) ○복강경하 의료용 개창기구 ○장루(배변) 및 요루(배뇨) 재료 ○자동봉합기 ○심장혈액 응고방지제(3) ○유방암치료제(폐경기 후 진행성유방암) ○국소지혈제(3)
3/4분기 (22)	○심근생검검사 ○캡슐내시경[소장질환진단] ○단일/이중 풍선소장내시경 검사 및 시술 (4) ○신경계수술을 위한 무탐침 정위기법 (3) ○이비인후과영역수술을 위한 무탐침정위기법 ○영상검사(PET)(2) ○부정맥의 냉각도자절제술 재료 ○관상동맥용 스텐트 ○만성신부전 관련 약제(3) ○미숙아폐렴 예방주사 ○흡입마취제(4)
4/4분기 (28)	○연하재활 기능적 전기 자극치료술 ○영상검사(안구CT) ○유방재건술 ○경피적 대동맥 판삽입술(TAVI) ○경피적 좌심방이 폐색술 ○사이버나이프를 이용한 체부정위적 방사선수술 ○영상검사(MRI) ○초음파분쇄 및 흡입기구(CUSA) ○초음파 절삭기 ○일시적 혈관폐쇄용 기구 ○단일절개 복강경 수술용 재료 ○근이완제(수술용) ○경구용 항혈전제 ○유방암 치료제(진행성 유방암 3기) ○항구토제(6) ○C형 니만피크환자 치료제 ○마취시 진통제 ○항응고제 ○폐동맥고혈압치료제(4) ○황반변성치료제

* 주) 추진상황에 따라 시행시기 및 항목 변경 가능함