14년도 건강보험 ․ 의료급여 기획현지조사 대상항목 사전예고

		보도자료 12월 31일(화) 석간(12.31 06:00 이후 보도)
배 포 일	12월 30일 / (총 14매)		담당부서	보험평가과/기초의료보장과
과 장	김 홍 중/임 숙 영		전 화	044-202-2770/3090
사 무 관	송 병 일/김 춘 기			044-202-2771/3091

 

‘14년도 건강보험 ․ 의료급여 기획현지조사 대상항목 사전예고

 

 

- ‘본인부담금 과다징수 의심기관’ 등 3개 항목 선정 -

 

❑ 보건복지부(장관 문형표)는 2014년도 건강보험․의료급여 기획현지조사 항목을 다음과 같이 사전예고 하였다.

❍ 기획현지조사 항목은 ① 본인부담금 과다징수 의심기관 ② 의료급여 한방청구 실태조사 ③ 의료급여 장기입원 청구기관 실태조사이다.

 

❍ 기획현지조사는 건강보험․의료급여 제도 운용상 개선이 필요한 분야 또는 사회적으로 문제가 제기된 분야에 대해 실시하는 현지조사로써 조사의 공정성․객관성․수용성을 제고하기 위해 민간전문가가 포함된 ‘기획조사항목 선정협의회’의 심의를 거쳐 선정하였다.

 

❑ 기획현지조사 항목별 조사대상기관 및 시기를 구체적으로 살펴보면,

❍ 건강보험「본인부담금 과다징수 의심기관」기획조사는 종합병원 및 병․의원급 30여개소를 대상으로 하반기에 실시할 예정이고

 

❍ 의료급여「의료급여 한방청구 실태조사」는 한방 병․의원급 30여개소를 대상으로 상반기에 실시하고,「의료급여 장기입원 청구기관 실태조사」는 병원급 20여개소를 대상으로 하반기에 실시할 예정이다.

 

❑ 기획현지조사 항목 선정이유를 구체적으로 살펴보면

❍ 건강보험 ‘본인부담금 과다징수 의심기관 기획조사’는

- 국민건강보험법 제48조에 따른 요양급여대상 여부 확인제도의 지속적인 홍보와 비급여 진료비에 대한 국민의 관심과 인식이 높아짐에 따라 관련 민원이 지속적으로 발생되고 있으며, 2012년도 국정감사에서 요양기관의 과다본인부담금 청구 행태 등에 대해 행정처분 등 확실한 조치 요구가 있어 본인부담금 과다징수 근절을 위해 선정되었고,

 

❍ 의료급여 ‘의료급여 한방청구 실태조사’는

- 그간의 현지조사 결과 조사기관 수 대비 부당확인 비율이 높게 나타나고 보장기관의 사례관리 등을 통한 부당청구 관련 현지조사 의뢰가 증가함에 따라 의료급여 한방청구 실태조사로 올바른 청구행태 유도를 위해 선정되었고,

 

❍ 의료급여 ‘의료급여 장기입원 청구기관 실태조사’는

- 의료급여 수급권자는 입원 시 본인부담금이 없거나 적은 이유로 외래진료만으로 충분함에도 입원을 시키거나, 환자 편의를 감안하여 퇴원을 지연시키는 등 장기입원이 진료비 증가의 주요 요인으로 작용하고 있어 선정되었다.

 

❑ 보건복지부는 이번에 사전 예고된 건강보험 1개 항목 및 의료급여 2개 항목에 대해 관련 의약단체에 통보하고, 보건복지부․건강보험심사평가원·국민건강보험공단 홈페이지에도 게재하는 등 적극적으로 홍보할 예정이다.

 

❑ 보건복지부는 기획 현지조사 항목 사전예고를 통해 요양기관(의료급여기관)이 조사 예정 사실을 미리 예측 할 수 있도록 함으로써 조사에 대한 수용성을 높이고, 스스로 시정할 수 있는 기회를 제공하여 기획현지조사의 파급효과 및 부당청구 사전예방 효과가 높아질 것으로 기대된다고 밝혔다.

 

 

붙임 1. 요양기관 현지조사 개요2. 건강보험 기획현지조사 대상 항목 선정 사유3. 그간의 건강보험 기획현지조사 대상 항목4. 의료급여 기획현지조사 대상 항목 선정 사유5. 그간의 의료급여 기획현지조사 대상 항목

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

<붙임 1>

요양기관 현지조사 개요

 

 

□ 현지조사란?

 

○ 요양기관이 지급받은 요양급여비용 등에 대해 세부 진료내역을 근거로 사실관계 및 적법여부를 현지 출장하여 확인하고, 그 결과에 따라 부당이득 환수 및 행정처분 등을 수반하는 보건복지부장관의 행정조사

 

□ 현지조사의 목적은?

 

○ 보건복지부장관은 요양기관의 요양급여사항 등에 관하여 현지조사를 통해 지도․감독함으로써

- 요양기관의 건전한 요양급여비용 청구 풍토 조성 및 적정진료 유도

- 건강보험 가입자의 수급권 보호 및 건전한 의료공급자 보호

- 불필요한 건강보험재정 누수 방지

 

□ 현지조사의 유형은?

 

○ 정기조사

- 지표점검기관, 외부의뢰 요양기관 등 부당청구 개연성이 높다고 판단되는 기관에 대해 실시하는 일반적․통상적 현지조사

 

․(지표점검기관) 자율시정통보 미시정기관, 부당청구감지시스템, 본인부담금과다징수 다발생 기관 등에 의해 부당청구 개연성이 높다고 판단되는 기관

 

․(외부의뢰기관) 공단 및 심평원의 급여사후관리 혹은 민원제보 및 타행정기관의 수사 등의 과정에서 요양급여비용의 부당청구가 확인 혹은 인지되어 보험급여내역 전반에 대해 행정조사를 실시할 필요가 있다고 판단되는 기관

 

 

○ 기획조사

- 건강보험 제도개선 및 올바른 청구문화 정착을 위해 제도 운영상 개선이 필요한 분야 또는 사회적으로 문제가 제기된 분야에 대해 실시하는 현지 조사

 

- 조사의 공정성․객관성 제고를 위해 민간전문가가 포함된 ‘기획조사항목선정협의회’를 통해 조사대상 분야 및 기준 등 심의

※ 기획조사 실시 전 조사 분야 및 조사 시기 사전 예고

 

○ 긴급조사

- 거짓․부당청구 개연성이 높은 요양기관 중 증거인멸․폐업 등의 우려가 있는 기관 또는 사회적으로 문제가 제기되어 긴급하게 조사가 필요한 기관 등에 대해 실시하는 조사

 

○ 이행실태 조사

- 건강보험 및 의료급여 업무정지처분 기간 중 당해 처분을 편법적으로 회피할 우려가 높은 기관 혹은 불이행이 의심되는 요양기관 등에 대해 처분의 사후 이행여부를 점검하기 위해 실시하는 조사

 

□ 현지조사에서 부당청구가 확인되는 경우 요양기관이 받는 제재는?

 

○ 부당청구 부분에 대해서는 건강보험은 건강보험공단이, 의료급여는 의료보장기관(시장․군수․구청장/의료급여)이 부당이득으로 환수하고,

- 월평균 부당 금액 및 부당 비율에 따라 보건복지부 장관이 업무정지처분 또는 과징금 처분 부과

 

○ 그 밖에 의료법․약사법 등 타법 위반사항이 적발될 경우, 자격정지 처분 등 부과

 

○ 현지조사 대상기관 대표자 혹은 관계인이 서류제출명령을 위반하거나 거짓 보고한 경우, 검사․질문을 거부․방해 또는 기피한 경우 및 거짓청구가 확인되는 경우 형사처분 대상임

<붙임 2>

건강보험 기획현지조사 대상 항목 선정 사유

1

본인부담금 과다징수 의심기관

 

 

❑ 현황

 

❍ 국민건강보험법 제48조에 따른 ?요양급여대상여부 확인 제도?의 지속적인 홍보와 비급여 진료비에 대한 국민의 관심과 인식이 높아짐에 따라 관련 민원이 지속적으로 발생되고 있음

 

❍ 2010년 및 2012년 상급종합병원에 대한 본인부담금 징수 전수 기획조사 실시에 따라 대형병원의경우 2013년 상반기의 본인부담금환불 금액 및 환불건수가 감소하는 등 본인부담금 징수행태가 개선되고 있는 것으로 나타남

 

〈 요양급여대상여부 확인요청 처리현황 〉

(단위: 건, 백만원)

구분	2010년			2011년			2012년			2013년 상반기
	총처리건수	환불 건수	환불 금액	총처리건수	환불 건수	환불 금액	총처리건수	환불 건수	환불 금액	총처리건수	환불 건수	환불 금액
계	26,590	12,087	4,820	22,784	9,929	3,597	24,922	11,565	4,546	11,000	4,412	1,444
상급종합병원	9,427	4,822	3,154	7,503	3,816	1,998	8,088	4,266	1,660	3,083	1,392	521
종합병원	7,016	3,480	1,177	5,787	2,826	1,001	6,350	3,216	986	2,566	1,045	299
병원급	5,309	1,919	295	5,141	1,830	383	6,168	2,424	970	2,916	1,061	355
의원급	4,838	1,866	194	4,353	1,457	215	4,316	1,659	930	2,435	914	269

 

〈 요양기관 종별 환불액 연도별 추이 〉

 

❑ 문제점 및 조사 필요성

 

❍ 2011년 국정감사에서 「대형병원의 환자본인부담금 과다징수가 심각」하다는 지적 및 상급종합병원의 전수조사와 종합병원에 대한 조사의 확대 요구가 있었으며,

- 과다본인부담금 다 발생 기관에 대한 행정처분 등 패널티부여 (2012년 정기국회) 등 요양기관의 과다본인부담금 청구 행태에 대해 확실한 조치 요구가 매년 반복되고 있음

❍ 2010년, 2012년 상급종합병원 전수 조사에 이어 2013년도 하반기에 실시한 본인부담금 징수 기획현지조사 결과 조사 기관 전체에서 부당청구내역이 확인됨에 따라 국민의료비 절감 및 제도 정착을 위해 요양기관에 대한 지속적인 본인부담금 징수실태 파악 및 이를 통한 제도 개선사항 발굴이 필요함

 

❍ 의료의 특성으로 발생하는 의료정보의 비대칭이 존재하는 현실에서 국민의 수급권을 보호하고 그간의 현지조사 실시로 요양기관의 진료행태가 크게 개선이 되고 있는 점 등을 고려하여 본인부담금징수 기획조사의 확대 실시가 요구되고 있음

 

❑ 조사 기대 효과

 

❍ 본인부담금 과다징수 방지를 통한 국민의 수급권 보호

❍ 현실과 부합되는 급여기준 개선사항 추가 발굴

❍ 임의비급여 합리적 개선으로 국민의료비 감소 및 재정의 효율적 운영

 

❑ 추진 방향

 

❍ 조사대상기관 : 종합병원, 병․의원급 30개 기관

❍ 일정 : 2014년 하반기

 

<붙임 3>

 

그간의 건강보험 기획현지조사 대상 항목

 

 

❑ 2009년 이후 기획현지조사 항목

조사년도	기획조사항목
2009년	1. 피부질환 진료기관 청구 기획조사
	2. 정신요법료 청구 기획조사
2010년	1. 수시 개․폐업 기관 청구 기획조사
	2. 의료소비자생활협동조합․사단법인기관 청구 실태조사
	3. 본인부담금 징수 기획조사
2011년	1. 의약품 대체 청구기관 기획조사
	2. 척추수술 청구기관 기획조사
	3. 급성상기도감염 항생제 처방 기획조사
2012년	1. 본인부담금 징수 기획조사
	2. 부적정 입원 청구 기획조사
2013년	1. 수시 개․폐업기관 기획조사
	2. 본인부담금 징수 기획조사

 

* 보험평가과 주관 건강보험 기획조사 항목

<붙임 4>

 

의료급여 기획현지조사 대상 항목 선정 사유

1

의료급여 한방청구 실태조사

 

❑ 현황

❍ 2009년 이후 한방의료급여기관 개설기관수는 매년 증가추세이며, 2009년 개설기관수 대비 2012년 개설기관수가 한방병원은 33.1%, 한의원은 9.7% 증가함

- 한방병원 증가율은 병원 증가율(14.8%)보다 18.3%p 높음

- 한의원 증가율은 의원 증가율(3.0%)보다 6.7%p 높음

 

【 의료급여기관 개설 기관수 현황 】

(단위: 개소)

구분	2009년	2010년	2011년	2012년
한방병원	175	195	212	233
한의원	11,559	12,000	12,362	12,684
병원	1,335	1,430	1,489	1,532
의원	26,191	26,554	26,878	26,984

주) 2009년~2012년 의료급여 심사결정기준

 

【 2009년 대비 의료급여기관 개설 기관수 증가율 】

❍ 기관 당 한방진료비는 해마다 소폭 증가추세임

- 한방병원 진료비는 해마다 감소추세이나 한의원 진료비는 증가 추세임

 

【 한방진료비 청구현황】

(단위: 개소, 백만원)

구분	2010년			2011년			2012년
	기관수	한방 진료비	기관당 한방 진료비	기관수	한방 진료비	기관당 한방 진료비	기관수	한방 진료비	기관당 한방 진료비
계	12,195	100,233	8.2	12,574	106,069	8.4	12,917	111,586	8.6
한방병원	195	10,894	56	212	9,934	47	233	9,934	43
한의원	12,000	89,339	7	12,362	96,135	7.8	12,684	101,652	8

주) 2010년~2012년 의료급여 심사결정기준

 

❑ 문제점 및 조사 필요성

❍ 한방의료급여 기관수 및 한의원 진료비가 증가추세이고 최근 4년간(2010년∼2013년 9월) 조사기관수 대비 부당확인 기관수 비율이 71.7%로 높게 나타남

- 주요 부당청구 유형의 55.4%가 내원일수 증일 청구로 나타나며, 한의원의 경우 전체 부당률의 68.8%가 거짓청구임

 

❍ 아울러, 심평원 방문심사 또는 보장기관의 사례관리 등을 통하여 한방진료비 부당청구 확인 위한 현지조사 의뢰가 2011년 대비 2013년에 2.7배 증가하고 있는 추세이므로 의료급여 한방청구 실태조사로 올바른 청구행태 유도를 위한 기획조사가 필요함

 

❑ 조사 기대효과

❍ 거짓청구 등 부당청구를 방지하여 재정 효율화 도모

❍ 적정진료 및 올바른 청구 풍토 조성으로 의료급여재정 누수방지

 

❑ 추진 방향

❍ 조사대상기관 : 한방 병·의원 30개기관

❍ 일정 : 2014년 상반기

2

의료급여 장기입원 청구기관 실태조사

 

❑ 현황

❍ 2012년도 총 의료급여비용은 51,949억원이며 이 중 입원진료비는 27,535억원으로 53%를 차지하고 있으며 연도별 의료급여 수급권자수는 감소추세이나 의료급여비용은 증가 추세임

 

- 의료급여 수급권자수 : 184만명(‘08년) → 150만명(’12년) 18.5% 감소

- 총 의료급여비용 : 44,789억원(‘08년) → 51,949억원(’12년) 16.0% 증가

【연도별 의료급여 수급권자 및 의료급여비용 현황】

 

(단위: 천명, 억원, %)

구분		2008년	2009년	2010년	2011년	2012년
수급권자 수		1,841	1,677 (▼8.9)	1,674 (▼9.1)	1,609 (▼12.6)	1,507 (▼18.1)
의료 급여 비용	총계	44,789	47,548 (▲6.2)	49,582 (▲10.7)	51,423 (▲14.8)	51,949 (▲16.0)
	입원	21,552	23,588 (▲9.5)	25,093 (▲16.4)	26,411 (▲22.6)	27,535 (▲27.8)
	외래	23,237	23,960 (▲3.1)	24,489 (▲5.4)	25,012 (▲7.6)	24,414 (▲5.1)

주 1. 수급권자 수: 각 연도별말 기준, 의료급여비용: 각 연도별 심사결정 기준

2. 의료급여비용 외래는 약국 포함, ( )는 2008년 대비 각 연도별 증감율임

 

❍ 의료급여는 낮은 본인부담금으로 건강보험 환자에 비해 장기입원이 지속되고 있음

 

- 2012년도 1인당 입원일수: 의료급여(79.7일), 건강보험(18.3일 ) 4.4배 ↑

- 2012년도 1인당 입원진료비: 의료급여(596만원), 건강보험(260만원) 2.3배 ↑

 

❑ 문제점 및 조사 필요성

 

❍ 의료급여는 입원 본인부담금이 없거나 적으므로 입원 진료에 대한 부담이 없어, 수급권자가 외래진료만으로 충분함에도 입원을 원하거나,

 

- 의료급여기관에서도 입원을 시키는 경우와, 퇴원 후 거주할 곳이 없는 환자의 편의를 봐주어 퇴원을 미루는 등 사회적 입원 이 장기입원 진료비 증가의 주요 요인임을 2012년 감사원 감사와 언론보도에서 지적한 바 있음

- 또한, 2013년 의료급여 장기입원 청구기관 실태조사 결과에서도 조사기관의 장기입원 유형 중 사회적 입원이 가장 높은 비율로 나타남

 

【 2013년 의료급여 장기입원 실태 조사기관 장기입원 유형 】

(단위: 명, %)

종별구분	분석 인원	장기입원 유형
		증등도환자 (의식저하,장비사용)	말기환자 (호스피스)	보호자외면 (부재, 무관심)	행려 환자	퇴원 거부
계	306 (100)	58 (19.0)	2 (0.7)	89 (29.0)	4 (1.3)	153 (50.0)
종합병원	30 (100)	5 (16.7)	0 (0.0)	12 (40.0)	2 (6.6)	11 (36.7)
병원	118 (100)	5 (4.2)	0 (0.0)	19 (16.1)	2 (1.7)	92 (78.0)
요양병원	159 (100)	48 (30.2)	2 (1.3)	58 (36.5)	0 (0.0)	51 (32.0)

 

❍ 정부는 장기입원 적정성 관리체계를 2013년부터 전국 17개 시·도로 확대하여 의료급여 장기입원 사례관리와 심평원 심사업무와의 연계, 의료급여기관의 협조를 통해 수급권자의 지역사회 복귀를 유도하는 등

- 불필요한 장기입원 차단을 위해 노력중임에도 의료급여 장기 입원 진료비 청구는 매해 증가하고 있는 상태로, 의료급여 재정에 여전히 위협적인 요인으로 작용하고 있음

 

❍ 또한, 2009년 이후 장기입원 청구 의료급여기관 66개소를 조사한 결과 의료급여 절차위반, 외박수가 등 산정기준 위반청구 및 미실시 진료내역 거짓청구 등 부당청구 유형이 지속적으로 확인되고 있으며, 2013년 조사 결과 19개 기관 중 12개 기관에서 부당청구가 확인됨

 

❍ 따라서, 의료급여 장기입원 청구기관에 대한 실태를 파악하여 불필요한 입원 유도에 대한 사전예방 효과를 높이고 사회적 입원에 대한 지속적인 관리강화 및 부당한 입원 진료비 지출을 방지하며, 제도 개선에 반영하기 위한 기획조사가 필요함

 

❑ 기대효과

❍ 불필요한 장기입원·편법 입원진료를 차단하여 의료급여 재정의 효율적 운영

❍ 적정 진료를 유도하여 의료급여 재정 누수 방지

❍ 올바른 청구 풍토 및 건전한 의료급여이용 조성

 

❑ 추진방향

❍ 조사대상기관 : 병원급 20개기관

❍ 일정 : 2014년 하반기

<붙임 5>

 

그간의 의료급여 기획현지조사 대상 항목

 

 

■ 2009년 이후 기획현지조사 항목

 

 

조사년도	기획조사항목
2009년	1. 의료급여 단순․전문재활치료 청구 상위기관
	2. 동일법인의 다수개설 의료급여기관
	3. 의료급여 진료비 급등기관
	4. 의료급여 장기입원 청구 상위기관
2010년	1. 의료급여 장기입원 청구 상위기관
	2. 보장기관(시․군․구)별 진료비증가율이 높은 지역 청구 상위기관
	3. 진료의뢰서를 남발하는 선택 병․의원
2011년	1. 사회복지시설 수급권자 청구 상위 의료급여기관
	2. 동일 주소지 내 다수 개설된 의료급여기관
2012년	1. 의료급여 입원청구 집중기관
	2. 의료급여일수 상위자 외래진료 다발생 의료급여기관
	3. 시․도․군립 기관을 수탁 운영하는 의료급여기관
2013년	1. 의료급여 장기입원 청구기관
	2. 단순․전문재활치료 청구기관

 

* 기초의료보장과 주관 의료급여 기획조사 항목