제목 장애인보장구 보험급여 기준 등 세부사항

제목	장애인보장구 보험급여 기준 등 세부사항
등록일	2013-09-30[최종수정일 : 2013-09-30]	조회수	112
담당자	김남효( ☎ 02-2023-7414 )	담당부서	보험급여과
제·개정일	2013-10-01	발령번호	2013-154호
[보건복지부공고 제2013 - 154호] 「국민건강보험법 시행규칙」 별표 7에 따라 「장애인보장구 보험급여 기준 등 세부사항」을 다음과 같이 일부개정 고시합니다. 2013년 10월 1일 보건복지부장관
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보건복지부공고 제2013 - 154호

「국민건강보험법 시행규칙」 별표 7에 따라 「장애인보장구 보험급여 기준 등 세부사항」을 다음과 같이 일부개정 고시합니다.

2013년 10월 1일

보건복지부장관

 

장애인보장구 보험급여 기준 등 세부사항 일부개정고시안

장애인보장구 보험급여 기준 등 세부사항 일부를 다음과 같이 개정한다.

제1조 중 “「국민건강보험법」 제46조제2항 및 같은 법 시행규칙 제18조 및 별표 6”을 “「국민건강보험법 시행규칙」 제26조 및 별표 7”로 한다.

“제2조(보장구의 처방 및 검수확인)”을 “제2조(보장구 처방 등의 전문과목)”으로 하고, 제2조 중 “①「국민건강보험법 시행규칙」(이하 “규칙”이라 한다) 제18조제2항제2호”를 “「국민건강보험법 시행규칙」(이하 “규칙”이라 한다) 제26조제2항제1호”로, “전문 과목”을 “전문과목”으로 한다. 또한, 같은 조 제2항 및 제3항은 삭제한다.

제3조제1항을 다음과 같이 하고, 같은 조 제2항 중 “규칙 별표 6”을 “규칙 별표 7”로 한다.

① 규칙 제26조제2항 및 제3항에 따라 전동휠체어, 전동스쿠터(이하 ‘전동보장구’라 한다), 자세보조용구 및 소모품(전동휠체어 및 전동스쿠터용 전지를 말한다)에 대하여 보험급여를 받을 수 있는 대상자 등의 기준은 별표 2와 같다.

제4조 각 호 외의 부분 중 “규칙 제18조제4항”을 “규칙 제26조제4항”으로 하고, 같은 조 제3호를 다음과 같이 한다.

3. 별표 2에 따른 보험급여 지급 대상자 기준 등에 부합하는지 여부

제5조 각 호 외의 부분 본문 중 “규칙 제18조제5항에 따른”을 “규칙 제26조제6항에 따라”로 하고, 같은 조 각 호 외의 부분 단서 중 “사항은 해당보장구에”를 “경우에는 해당 사항에”로 하며, 같은 조 제2호를 다음과 같이 한다.

2. 규칙 제26조제2항 및 제4항에 따라 보장구검수 확인서를 발급한 전문의가 별표 1의 전문과목의 전문의인지 여부

제5조제3호 중 “규칙 제18조제3항”을 “규칙 제26조제5항”으로, “제조ㆍ판매자에 해당하거나 규칙 별표 6”을 “제조ㆍ판매자인지 여부, 같은 규칙 별표 7”로, “등록된 업소에 해당하는 지 여부 또는”을 “등록되었는지 여부 및”으로 “(해당 보장구를 제조한 업소에서 구입한 경우에는 제외한다)”를 “(해당 보장구를 제조・수입한 업소에서 구입한 경우에는 제외한다)”로 하고, 같은 조 제4호 중 “규칙 별표 6”을 “규칙 별표 7”로, “의해”를 “따라”로 하며, 제5호 중 “규칙 별표 6”을 “규칙 별표 7”로 하고, 제6호 중 “규칙 제18조제2항ㆍ제3항”을 “규칙 제26조제2항부터 제4항까지의 규정”으로, “규칙 별표 6”을 “규칙 별표 7”로 한다.

제6조제1항 각 호 외의 부분 중 “전동보장구 및 보청기”를 “전동보장구, 자세보조용구(이하 ‘전동보장구 등’이라 한다), 및 보청기”로, “규칙 별표 6”을 “규칙 별표 7”로 하고, 같은 항 제1호 중 “전동보장구”를 “전동보장구 등”으로 한다.

제8조제1항 후단, 제2항 본문 중 “전동보장구”를 각각 “전동보장구 등”으로 한다.

제9조의 제목, 같은 조 제1항 각 호 외의 부분 전단 중 “전동보장구”를 각각 “전동보장구 등”으로 하고, 같은 조 제6항 중 “전동보장구에 대한 급여평가와”를 “전동보장구 등에 대한 급여평가 등과”로 한다.

제10조제1항제3호 중 “전동보장구의 가격조정”을 “가격조정”으로 하고, 같은 조 제2항 중 “16명”을 “19명”으로 한다. 그리고 같은 조 제3항제1호 중 “2명”을 “3명”으로 하고, 제2호 중 “대한의료기기판매협회 및 한국공업협동조합이”를 “대한의료기기판매협회, 한국의료기기공업협동조합 및 한국의지보조기협회” 로하고 “3명”을 “4명”으로 한다. 또한 같은 조 제3항제4호 중 “6명”은 “7명”으로 한다.

제11조 각 호 외의 부분 중 “전동보장구가”를 “전동보장구 등이”로 하고, 같은 조 제2호 중 “전동보장구에 대한”을 “전동보장구 등의”로, “급여비가”를 “규칙 별표 7 제3호에 따른 공단 부담금액이”로 한다.

제12조의 제목 중 “전동보장구”를 “전동보장구 등”으로 하고, 같은 조 제1항을 다음과 같이 하며, 같은 조 제2항 중 “제1항에 따라 정한 전동보장구의 제품별 가격”을 “제1항에 따른 금액”으로 하며, 같은 항 제3호 중 “제품별 가격”을 “해당 금액”으로 하고, 제4항 중 “제2항부터 제3항까지의 규정”을 “제2항 및 제3항”으로, “정한 것”을 “정한 사항”으로 한다.

① 규칙 별표 7 제1호사목에 따른 고시금액은 제9조제5항에 따라 공단이 보고한 내용을 고려하여 별도로 고시한다.

제13조제1항 각 호 외의 부분 중 “전동보장구가”를 “전동보장구 등이”로, “통해”를 “거쳐”로 하고, 같은 조 제2항 각 호 외의 부분 전단 중 “전동보장구가”를 “전동보장구 등이”로 하며, 같은 항 제2호ㆍ제3호 중 “식품의약품안전정장”을 각각 “식품의약품안전처장”으로 하고, 제4항 중 “전동보장구”를 “전동보장구 등”으로 한다.

제14조 중 “제6조의 신청에 따라 등록한 제품이 「의료기기법 시행규칙」 제5조제5항과 제18조제3항에 따라 식품의약품안정청장이 정한 「의료기기 허가 등에 관한 규정」 제8조에 따른 변경사항이 발생한 경우”를 “제6조에 따른 신청으로 등록한 제품에 「의료기기허가ㆍ신고ㆍ심사 등에 관한 규정」 제18조에 따른 변경사항이 발생하거나, 품목 등록된 내용에 변경이 발생한 경우”로 한다.

제15조제1항 전단 중 “규칙 별표 6”을 “규칙 별표 7”로 하고, 같은 조 제3항 중 “전동보장구의 제품별 가격”을 “전동보장구 등의 금액”으로 한다.

제17조제2항제1호 중 “등록한 및 등록기준”을 “등록하였거나 별표 3 제2호에 따른 기준”으로 하고, 같은 항 제3호 중 “청구한”을 “지급받은”으로 한다.

제18조 후단 중 “법령이”를 “법령에서”로, “식품의약품안전청장”을 “식품의약품안전처장”으로 한다.

제19조제2항 중 “가격을 정하는데”를 “금액을 고시하는데”로 한다.

제20조제2항 전단 중 “전동보장구가”를 “전동보장구 등이”로 한다.

별표 1을 별지와 같이 한다.

별표 2에 제3호를 다음과 같이 신설한다. 또한. 제3호를 4호로 하고, 같은 호 ‘나’는 삭제한다.

3. 자세보조용구

장애유형	세부인정기준
	보험급여 대상자	해당검사 및 결과
뇌병변 장애	18세 미만으로 해당검사 및 결과가 1. 또는 3. 에 해당하는 자	1. GMFCS : Ⅳ〜Ⅴ   2. 도수근력검사 : 하지 0-2등급   3. 영상의학적 검사 중 하나 이상 ⓛ Cobb's : 각20도 이상 ② 척추전후만 : 각50도 이상 ③ Hip migration index : 30% 이상
	18세 이상으로 해당검사 및 결과가 2. 이면서 3. 에 해당하는 자
지체 장애	18세 미만으로 해당검사 및 결과가 2. 또는 3. 에 해당하는 자
	18세 이상으로 해당검사 및 결과가 2. 이면서 3. 에 해당하는 자

뇌병변 또는 지체장애 1, 2급으로 스스로 앉기가 어렵고, 독립적으로 앉은 자세를 유지하지 못하는 자로 아래와 같은 경우에 보험급여 한다.

 

4. 전동휠체어 및 전동스쿠터용 전지(이하 이 호에서 “전지”라 한다)

전동보장구의 지급 대상자가 해당 보장구를 지속적으로 사용한 경우에 전지에 대한 보험급여는 그 보장구의 최종 구입일로부터 1년 6개월이 지난 후에 실시한다.

 

별표 3을 별지와 같이 한다.

별지 제1호서식부터 별지 제6호서식까지 및 별지 제8호서식을 각각 별지와 같이 한다.

 

 

부칙

 

제1조(시행일) 이 고시는 2013년 10월 1일부터 시행한다.

제2조(자세보조용구에 대한 보험급여 실시를 위한 준비행위) 공단은 이 고시 시행 전에 제6조, 제8조, 제15조 및 별표 3에 따른 자세보조용구 품목등록 및 업소등록을 위한 서류 접수, 제22조에 따른 등록된 보장구 품목 공개 등 자세보조용구 지급을 위하여 필요한 행위를 할 수 있다.

제3조(서식 변경에 따른 경과조치) 이 고시 시행 당시 종전 서식에 따른 신고 또는 신청은 개정 서식에 따른 신고 또는 신청으로 본다.

[별표 1]

 

보장구 유형별 처방․검수확인 전문의의 전문과목

(제2조 관련)

보장구 분류 및 유형		전문과목
팔의지, 다리의지, 팔보조기, 척추보조기, 골반보조기, 다리보조기, 교정용신발류		재활의학과, 정형외과, 신경외과, 신경과, 외과
그 밖의 보장구	수동휠체어	재활의학과, 정형외과, 신경외과, 신경과, 외과
	저시력 보조안경, 콘택트렌즈, 돋보기, 망원경, 의안	안과
	보청기, 체외용 인공후두	이비인후과
	전동휠체어 전동스쿠터	지체장애 뇌병변장애	재활의학과, 정형외과, 신경외과, 신경과, 외과
		심장장애	재활의학과, 내과(순환기분과), 흉부외과
		호흡기장애	재활의학과, 내과(호흡기분과, 알레르기분과), 흉부외과, 결핵과
	자세보조용구	재활의학과, 정형외과

(비고)

1. 흰지팡이. 지팡이, 목발 및 소모품(전지)은 제외한다.

2. 전동휠체어․전동스쿠터의 경우에는 보장구 유형별 처방전 발급시에만 해당한다.

 

 

 

〔별표 2〕

보험급여 지급 대상자 기준 등

(제3조제1항 관련)

 

1.전동휠체어

장애유형			세부인정기준
			대 상 자	해당검사 및 결과
지 체 장 애	절단장애	하지절단	절단장애 1년 경과 후에도, 의지를 장착한 상태로 평지에서 100m이상 보행이 어려우며 상지기능 장애가 있는 자	-도수근력검사(상지) : 최대근력 3등급 이하
	관절장애	하지관절	평지에서 100m이상 보행이 어려우며 상지기능 장애가 있는 자
	지체기능 장애	하지기능
		척추장애
	변형 등의 장애
	척수장애	완전손상	T10(흉수10번)이상 손상자
		불완전 손상	평지에서 100m이상 보행이 어려우며 상지기능 장애가 있는 자
뇌병변장애			평지에서 100m이상 보행이 어려우며 상지기능 장애가 있는 자	-도수근력검사(상지) : 최대근력 3등급 이하 -간이정신진단검사(MMSE) : 24점 이상 -일상생활동작검사(MBI이용) : 적합
심장장애			전신기능이 저하된 자로 평지에서 100m 이상 보행이 어려운 자 또는 평지에서 100m 이상 보행이 어려우며 상지기능 장애가 있는 지체 중복장애자	-운동부하검사 : 2METs 이상 3METs 미만 -간이정신진단검사(MMSE) : 24점 이상 -일상생활동작검사(MBI이용) : 적합 -도수근력검사(상지) : 최대근력 3등급 이하(지체장애가 있는 경우 해당)
호흡기장애			전신기능이 저하된 자로 평지에서 100m 이상 보행이 어려운 자 또는 평지에서 100m 이상 보행이 어려우며 상지기능 장애가 있어 지체에 대한 중복장애를 가진 자	-BODE Index: 9점 이상 -간이정신진단검사(MMSE) : 24점 이상 -일상생활동작검사(MBI이용) : 적합 -도수근력검사(상지) : 최대근력 3등급 이하(지체장애가 있는 경우 해당)
(비고) 1. 심장장애인으로 상지기능 장애가 있는 경우에는 운동부하 검사 결과가 3METs 이상 4METs 미만이더라도 도수근력검사(상지) 결과가 3등급 이하이면 전동휠체어 지급대상으로 한다. 2. 호흡기장애인으로 상지기능 장애가 있는 경우에는 BODE Index 검사 결과가 8점 이상 9점 미만이더라도 도수근력검사(상지) 결과가 3등급 이하이면 전동휠체어 지급대상으로 한다. 3. 호흡기장애로 BODE Index 검사 항목 중 6분 보행검사를 실시할 수 없는 경우에는 호흡기장애 1급에 한하여 6분 보행검사를 3점으로 대체할 수 있다.

 

2. 전동스쿠터

장애 유형			세부 인정기준
			대상자	해당검사 및 결과
지 체 장 애	절단장애	하지절단	절단장애 1년 경과 후에도, 의지를 장착한 상태로 평지에서 100m이상 보행이 어려우며, 상지기능에 이상이 있거나, 이상이 없는 경우로 내부기관 중복장애를 가진 자	-도수근력검사(상지) : 최대근력 4등급 이상
	관절장애	하지관절	평지에서 100m이상 보행이 어려우며, 상지기능에 이상이 있거나, 이상이 없는 경우로 내부기관 중복장애를 가진 자
	지체 기능장애	하지기능
		척추장애
	변형 등의 장애
	척수 장애	완전손상	T10(흉수10번)이상 손상되고, 내부기관 중복장애를 가진 자
		불완전 손상	평지에서 100m이상 보행이 어려우며, 상지기능에 이상이 있거나, 이상이 없는 경우로 내부기관 중복장애를 가진 자
뇌병변장애			평지에서 100m이상 보행이 어려우며, 상지기능에 이상이 있거나, 이상이 없는 경우로 내부기관 중복장애를 가진 자	-도수근력검사(상지) : 최대근력 4등급 이상 -간이정신진단검사(MMSE) : 24점 이상 -일상생활동작검사(MBI이용) : 적합
심장장애			전신기능이 저하된 자로 평지에서 100m 이상 보행이 어려운 자	-운동부하검사 : 3METs 이상 4METs 미만 -간이정신진단검사(MMSE) : 24점 이상 -일상생활동작검사(MBI이용) : 적합
호흡기 장애			전신기능이 저하된 자로 평지에서 100m 이상 보행이 어려운 자	-BODE Index : 8점 이상～9점 미만 -간이정신진단검사(MMSE) : 24점 이상 -일상생활동작검사(MBI이용) : 적합
(비고) 호흡기 장애로 BODE INDEX검사 항목 중 6분 보행 검사를 실시할 수 없는 경우, 호흡기 장애 1급에 한하여 6분 보행검사를 3점으로 대체할 수 있다.

 

3. 자세보조용구

뇌병변 또는 지체장애 1, 2급으로 스스로 앉기가 어렵고, 독립적으로 앉은 자세를 유지하지 못하는 자로 아래와 같은 경우에 보험급여 한다.

장애 유형	세부인정기준
	보험급여 대상자	해당검사 및 결과
뇌병변 장애	18세 미만으로 해당검사 및 결과가 1. 또는 3. 에 해당하는 자	1. GMFCS : Ⅳ〜Ⅴ   2. 도수근력검사 : 하지 0-2등급   3. 영상의학적 검사 중 하나 이상 ⓛ Cobb's : 각20도 이상 ② 척추전후만 : 각50도 이상 ③ Hip migration index : 30% 이상
	18세 이상으로 해당검사 및 결과가 2. 이면서 3. 에 해당하는 자
지체 장애	18세 미만으로 해당검사 및 결과가 2. 또는 3. 에 해당하는 자
	18세 이상으로 해당검사 및 결과가 2. 이면서 3. 에 해당하는 자

4. 전동휠체어 및 전동스쿠터용 전지(이하 이 호에서 “전지”라 한다)

전동보장구의 지급 대상자가 해당 보장구를 지속적으로 사용한 경우에 전지에 대한 보험급여는 그 보장구의 최종 구입일로부터 1년 6개월이 지난 후에 실시한다.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

[별표 3]

 

보장구 품목 및 업소 등록기준(제3조제2항 관련)

1. 보장구 품목 등록기준
가. 보청기ㆍ전동휠체어ㆍ전동스쿠터 규칙 별표 7 제1호나목에 따라 공단에 등록하는 보장구(이하 이 호에서 “등록대상보장구”라 한다) 중 보청기ㆍ전동휠체어 및 전동스쿠터는 「의료기기법」에 따라 식품의약품안전처장의 제조․수입 품목 허가를 받은 제품이어야 한다. 이 경우 전동휠체어 및 전동스쿠터는 「의료기기법」 제19조에 따라 식품의약품안전처장이 정하는 「전자의료기기 기준규격」에 따른 전동휠체어 및 의료용스쿠터의 형태 분류 중 다음에 해당하는 것이어야 한다. 1) 전동휠체어: 등급 B(실내외 겸용) 또는 등급 C(실외용) 2) 전동스쿠터: 등급 C(실외용)   나. 자세보조용구 1) 등록대상보장구 중 자세보조용구는 「장애인복지법」 제65조에 따라 보건복지부장관이 정하는 「장애인 보조기구 품목의 지정 등에 관한 규정」에 따른 자세보조용구(18 09)를 구성하는 자세보조용구 액세서리(18 10)에 해당하는 것으로서 규칙 별표 7 제2호에 따른 자세보조용구의 구분별로 다음에 해당하는 것이어야 한다.
품목등록 대상 구분			「장애인보조기구 품목의 지정 등에 관한 규정」상 분류
몸통 및 골반지지대			18 10 03 등 지지대(등지지대, 측방 지지대 모두 포함) 18 10 18 몸통 및 골반 지지대(벨트) 18 10 06 좌석쿠션 및 깔개(시트 지지대) 18 10 15 다리 및 발 지지대(측방지지대_시트, 대퇴 내전방지 지지대) 18 10 18 몸통 및 골반 지지대(시트 벨트)
머리 및 목지지대			18 10 12 머리 및 목 지지대
팔 지지대 및 랩트레이			18 10 09 팔 지지대
			18 10 24 의자 장착형 랩트레이 및 탁자
다리 및 발지지대			18 10 15 다리 및 발 지지대(발판_분리된 것 포함, 하지 벨트)
2) 자세보조용구는 공단이 정하는 품질 및 안전에 관한 기준을 충족하는 것이어야 한다.
2. 보장구 업소 등록 및 관리기준
가. 의지․보조기ㆍ맞춤형 교정용 신발 1) 다음 기준에 해당하는 인력ㆍ시설 등을 갖추어야 한다. 다만, 법 제42조에 따른 요양기관에서 장애인의 효율적인 재활치료 등을 위하여 의사의 지도하에 「의료기사 등에 관한 법률」에 따른 작업치료사를 배치하여 팔보조기만을 제조하는 경우에는 인력기준을 작업치료사 1명 이상으로 하고, 시설기준은 제외한다.
구분		기준
인력		의지ㆍ보조기 기사 1명 이상
시설		용도별로 구분된 공간을 갖출 것 ＊용도별 구분: 상담실, 작업실 등 제작에 필요한 공간
2) 보장구 업소는 「장애인복지법」에 따른 관련 규정을 준수하여야 하며, 가입자 또는 피부양자에게 제공한 보장구가 신체장애 부위에 적합하게 제작되지 아니한 경우에는 별도비용 없이 교정 또는 재제작하여 제공하여야 한다. 나. 보청기ㆍ전동휠체어ㆍ전동스쿠터 1) 다음 기준에 해당하는 시설ㆍ요건을 갖추어야 한다. 다만, 법 제42조에 따른 요양기관에서 의사가 진료행위에 병행․수반하여 의료기기를 판매하는 경우에는 시설ㆍ요건을 제외한다.
업소 구분	기준
	시설(사무실)			요건
제조ㆍ수입 판매업소	○			「의료기기법」에 따라 의료기기 제조ㆍ수입업 허가 및 판매업 신고를 한 사람
판매 업소	○			「의료기기법」에 따라 판매업 신고를 한 사람
2) 제조ㆍ수입․판매업소 및 판매업소는 「의료기기법」에 따른 의료기기의 취급 및 관리 등 관련사항을 준수하여야 한다. 3) 보장구 업소는 규칙 별표 7 제1호나목에 해당하는 품목을 보험급여를 지급받으려는 가입자 또는 피부양자에게 판매하는 경우 공단에 등록된 제품에 한하여 판매하여야 한다. 4) 보장구 업소는 판매하는 보장구에 대한 사용설명서 등을 구비하여 보험급여를 받고자 하는 자에게 사용법, 전반적인 관리요령 등에 대해 충분히 설명하여 가입자 또는 피부양자가 보장구 사용에 불편함이 없도록 하여야 한다. 5) 보장구 업소는 그 제조ㆍ수입ㆍ판매한 제품의 결함 등으로 서비스를 요청 또는 의뢰받은 경우에는 지체 없이 서비스가 이루어질 수 있도록 조치하거나 제공하고, 그에 관한 기록을 작성․보존하여야 한다. 다. 자세보조용구 1) 다음 기준에 해당하는 인력ㆍ시설 등을 갖추어야 한다.
구분	기준
인력	다음의 어느 하나 이상을 만족할 것 가) 의지보조기기사 또는 작업치료사 1명 이상 나) 관련학과를 졸업하고 자세보조용구 제작 1년 이상의 경력을 가진 자 1명 이상 * 관련학: 재활공학, 의지보조기학, 작업치료학 다) 보조공학사 자격을 취득하고 자세보조용구 제작 1년 이상의 경력을 가진 자 1명 이상
시설	용도별로 구분된 공간을 갖출 것 ＊용도별 구분: 상담실, 작업실 등 제작에 필요한 공간 가) 제작업소(몰딩 또는 모듈러형): 제작 및 수리를 위한 공간을 82㎡ 이상의 공간을 갖출 것 나) 모듈러형 수입업소, 판매업소: 자세보조용구 유통 및 수리를 위한 공간을 49㎡이상 갖출 것
2) 보장구 업소는 자세보조용구에 대한 보험급여를 지급받으려는 가입자 또는 피부양자에게 판매하는 경우 공단에 등록된 제품에 한하여 판매하여야 한다. 3) 보장구 업소는 「장애인복지법」에 따른 관련 규정을 준수하여야 하며, 자세보조용구 처방전에 따라 신체평가표를 작성하여 제작‧수리하여야 한다. 이 경우 가입자 또는 피부양자에게 제공하는 보장구가 자세유지에 적합하게 제작되지 아니한 경우에는 최소 1년 이상의 기간 동안 별도 비용 없이 교정 또는 재제작하여 제공하여야 한다. 4) 보장구 업소는 판매하는 보장구에 대한 제품설명서, 사용설명서 등을 구비하여 보험급여를 받고자 하는 사람에게 사용법, 전반적인 관리요령 등에 대해 충분히 설명하여 가입자 또는 피부양자가 보장구 사용에 불편함이 없도록 하여야 한다. 5) 보장구 업소는 그 제조ㆍ수입ㆍ판매한 제품의 결함 등으로 서비스를 요청 또는 의뢰받은 경우에는 지체 없이 서비스가 이루어질 수 있도록 조치하거나 제공하고, 그에 관한 기록을 작성․보존하여야 한다. 6) 자세보조용구 제품의 안전한 사용을 위하여 최소 1년 이상의 무상 애프터서비스를 제공하고, 그 후 2년 이상의 유상 애프터서비스를 제공할 수 있도록, 보장구의 내구연한인 최소 3년까지는 등록 제품의 부속품을 보존하여야 한다.

■ 장애인보장구 보험급여 기준 등 세부사항 [별지 제1호서식]

보장구급여평가 및 품목등록신청서 (전동보장구,자세보조용구)

※ 유의사항 및 작성방법은 뒷면을 참고하시기 바라며, 색상이 어두운 란은 신청인이 적지 않습니다.

(앞 면)

접수일

접수번호

처리기간

120일

신 청 인

업 체

명칭

업소등록여부   □ 등록 □ 미등록

업소형태 (□ 개인 □ 법인)

사업자등록번호

법인등록번호

소재지 (우편번호 - )

전화번호

팩스번호

이메일

대 표 자

성명

생년월일

주소(우편번호 - )

전화번호(휴대전화)

품목 등록 내용

공통사항

①품목명

②모델명

③제조(수입)구분

④제조국가

⑤제조회사

⑥최초 제조(수입)일자

⑦허가번호(시험성적서번호)

⑧허가일자(시험성적서 발급일)

⑨무상보증기간 / 제조물책임배상보험기간 ( ) 년 / ~

전동 보장구

⑩형태분류등급

⑪판매희망가

⑫연간판매량

자세보조용구

⑬A/S 계약 내용 무상 ( )년 유상 ( )년 부속품보존기간 ( ) 년

⑭유형 □ 몰딩형 □ 모듈러형

구성 및 부품내역

⑮판매희망가

⑯연간판매량

∎ 몸통 및 골반지지대

∎ 머리 및 목지지대

∎ 팔지지대 및 랩트레이

∎ 다리 및 발지지대

「국민건강보험법 시행규칙」 제26조 및 「장애인보장구 보험급여 기준 등 세부사항」 제6조제1항제1호에 따라 위와 같이 보장구의 품목 등록을 신청합니다.

년 월 일

⑰ 신청인(대표자):

(서명 또는 인)

⑱ 담당자 성명:

국민건강보험공단 이사장 귀하

본인은 공단이 상기 정보 및 첨부서류에 포함된 내용(대표자 개인정보 제외)을 별도의 통보 없이 공단 홈페이지에 게시하는 것에 동의합니다.

년 월 일

신청인

(서명 또는 인)

210mm×297mm[일반용지(재활용품) 60g/㎡]

(뒷 면)
첨부서류		<공통사항> 1. 제조물배상책임보험 가입증서 (변경사항이 있을 경우 새로이 발급 받은 가입증서 사본) 2. 제품사진(컬러사진 등 전산 파일 포함) 3. 해당제품의 수입신고필증(수입제품 및 제조제품 중 수입부품) 4. 판매희망가 산출근거 및 내역에 관한 자료(각종 세금 계산서, 거래명세서, 결산자료 등) 5. 국내․외 판매현황에 관한 자료(최초사용년도, 사용건수 등을 포함합니다) 6. 구성 및 부품내역에 관한 자료(제품상세도(EVD또는IPB)를 포함한 자료, 수입,제조 모두해당) 및 제품설명서 7. 기타 공단이 보장구 급여결정 신청시 필요하다고 판단되는 자료 8. 신청제품 제조공정도   <전동보장구> 1. 의료기기 시험검사성적서를 포함한 제조(수입) 품목 허가증 사본 각 1부(형태분류 등급을 확인 서류 포함) ※ 「의료기기허가·신고·심사 등에 관한 규정」제18조에 의해 제품 허가시와 다르게 제품의 변경사항이 있는 경우 해당내역이 기재된 허가증 또는 변경사항을 확인할 수 있는 관련 서류 포함 2. GMP 또는 GIP 인정서 1부 (업체별 1부)   <자세보조용구> 1. 제품시험검사기관의 시험검사성적서 사본1부 2. 구성품별 세부현황 1부 (구비서류 1) 3. 제품보증서 및 A/S계약서 각 1부
유의사항
제조․수입업자가 규칙 별표 7 제1호나목의 전동휠체어, 전동스쿠터, 자세보조용구 품목에 대하여 급여대상 품목으로 지정받기 위해서는 반드시 해당 보장구의 제품별로 공단에 등록되어야 하며, 공단에 등록하려는 제조(수입)업자는 반드시 보장구 급여평가 절차를 거쳐야 합니다.
작성방법
① : 전동휠체어, 전동스쿠터, 자세보조용구 중 해당 품목을 적습니다. ② : 모델명은 전동보장구의 경우 식품의약품안전처에서 발행한 품목허가증의 형명(모델명)을 적으며, 자세보조용구의 경우는 시험검사성 적서에 기재된 모델명을 적습니다. ③ : 제조, 수입 중 해당 항목을 적습니다. ④ ~ ⑤ : 제조국가, 제조회사명을 한글로 적습니다. ⑥ : 해당 제품의 최초 제조(수입)일자를 연월일로 적습니다. <예시> 2009.07.01 ⑦ : 전동보장구의 경우 제조(수입) 품목 허가번호를 적습니다. <예시> 제09-26(제조품목 허가인 경우), 수허09-26(수입품목 허가인 경우) 자세보조용구의 경우 시험검사 성적서 번호를 적습니다. ⑧ : 제조(수입)품목 허가일자(자세보조용구의 경우 제품시험검사기관에서 발행한 시험성적서 발행일자)를 연월일로 적습니다. ⑨ : 해당 보장구 제품의 무상보증기간(1년, 2년 등) 및 제조물 책임배상보험기간을 적습니다. ⑩ : 전자의료기기 기준규격의 형태분류 등급을 적습니다. ▷ 전동휠체어 : B등급 또는 C등급, 전동스쿠터 : C등급 ⑪ : 신청제품의 판매희망가격을 적습니다. ⑫ : 신청제품의 연간 판매량을 적습니다. (국내 거래량이 많지 않은 경우 추정치를 포함하며, 추정건수를 구분하여 적습니다) ⑬ : 자세보조용구의 유・무상 A/S기간 및 부속품 보존기간을 적습니다. (단, 최소연한은 무상 1년, 유상 2년, 부속품보존기간 3년으로 합니다) ⑭ : 신청제품의 급여신청 유형을 적습니다. ⑮ : 구성 및 부품별 판매희망가를 적습니다. 이경우 구비서류 1에 있는 상세내역을 모두 포함한 내역의 판매희망가를 적습니다 ⑯ : 구성 및 부품별로 연간판매량을 적습니다. (국내 거래량이 많지 않은 경우 추정치를 포함하며, 추정건수를 구분하여 적습니다) ⑰ : 신청 업체의 대표자 이름을 기재합니다. ⑱ : 신청서를 직접 작성한 사람의 이름을 기재합니다.
처리절차
	신청서 작성			접수 및 확인		심의		보건복지부장관 보고		고시
	신청인			국민건강보험공단		보장구급여 평가위원회		국민건강보험공단		보건복지부

[구비서류 1] 구성품별 세부현황
자세보조용구 구성품별 세부현황
모델명 (한글)				모델명 (영문)
제조국				제조회사
구성품명	모델명 (세부)		구성재료			설명		사진
몸통 및 골반지지대
머리 및 목 지지대
팔 지지대 및 랩트레이
다리 및 발 지지대
※ 제품 전체사진 (제품 외 기타 물체가 보이지 않은 사진으로 첨부하여 주시기 바랍니다)
정면					후면
좌측					우측

■ 장애인보장구 보험급여 기준 등 세부사항 [별지 제2호서식]

보장구품목등록신청서(보청기)

※ 유의사항 및 작성방법은 뒷면을 참고하시기 바라며, 색상이 어두운 란은 신청인이 적지 않습니다.

(앞 면)

접수일

업소관리번호

신청인

업 체

명칭

업소등록여부 □ 등록 □ 미등록

업소형태 □ 개인 □ 법인

사업자등록번호

법인등록번호

소재지 (우편번호 - )

전화번호

팩스번호

이메일

대표자

성명

생년월일

주소(우편번호 - )

전화번호(휴대전화)

품목 등록 내용

품목 관리번호

① 품목명

② 제조 수입 구분

③ 형명 (모델명)

④ 제조∙수입품목 허가번호

⑤ 허가일자

⑥ 제조국가

⑦ 제조회사

⑧ 최초 제조∙수입일자

⑨보청기

⑩ 무상보증기간

종류

방식

규격

「국민건강보험법 시행규칙」 제26조 및 「장애인보장구 보험급여 기준 등 세부사항」 제6조제1항제2호에 따라 위와 같이 보장구의 품목 등록을 신청합니다.

년 월 일장

⑪신청인(대표자):

(서명 또는 인)

⑫담당자 성명:

국민건강보험공단 이사장 귀하

본인은 공단이 상기 정보 및 첨부서류에 포함된 내용(대표자 개인정보 제외)을 별도의 통보 없이 공단 홈페이지에 게시하는 것에 동의합니다.

년 월 일장

신청인

(서명 또는 인)

210mm×297mm[일반용지(재활용품) 60g/㎡]

(뒷 면)
첨부서류		1. 의료기기 제조(수입) 품목 허가증 사본 각 1부 2. 제조물배상책임보험 가입증서 사본 1부 (변경사항이 있을 경우 새로이 발급 받은 가입증서 사본) 3. 제품사진 전산파일 및 제품설명서(별도제출) 1부
유의사항
1. 제조(수입)업자가 규칙 별표 7 제1호나목의 보청기 품목에 대하여 급여대상 품목으로 지정받기 위해서는 반드시 해당 보장구를 제품별로 공단에 등록 신청 하여야 합니다. - 규칙 별표 7 제1호나목의 보청기를 제조 또는 수입하는 때에는 그 제품을 공단에 등록하여야 보장구급여비 지급대상품목이 됩니다. 2. 보청기 품목은 식품의약품안전청장으로부터 제조․수입 품목 허가를 받은 제품에 한하여 등록 가능합니다.
작성방법
※ 품목등록 내용란이 부족한 경우에는 별도 작성하여 첨부하여 주시기 바랍니다. ① : 해당 품목을 적습니다. (예: 보청기) ② : 제조, 수입 중 해당 항목을 적습니다. ③ : 제품의 형명(모델명)을 적습니다. ④ : 제조(수입) 품목 허가번호를 적습니다. <예시> 제09-26(제조품목 허가인 경우), 수허09-26(수입품목 허가인 경우) ⑤ : 제조(수입)품목 허가일자를 연월일로 적습니다. <예시> 2009.07.01 ⑥,⑦ : 제조국가, 제조회사명을 한글로 적습니다. ⑧ : 해당 제품의 최초 제조(수입)일자를 연월일로 적습니다. <예시> 2009.07.01 ⑨ : 보청기 해당 모델의 종류, 방식, 규격을 적습니다. ▷ 종류 : 고막형, 귓속형, 외이도형, 귀걸이형, 안경형, 주머니(박스)형 등 ▷ 방식(증폭회로) : 아날로그, 디지털 등 ▷ 규격 : 보급형, 1채널, 2채널, 3채널....... 등 ⑩ : 해당 보장구 제품의 무상보증기간(1년, 2년 등)을 적습니다. ⑪ : 신청 업체의 대표자 이름을 기재합니다. ⑫ : 신청서를 직접 작성한 사람의 이름을 기재합니다.
처리절차
	신청서 작성			접수 및 확인		서류심사 후 등록
	신청인			국민건강보험공단		국민건강보험공단

■ 장애인보장구 보험급여 기준 등 세부사항 [별지 제3호서식]

보장구급여비용조정신청서

※ 색상이 어두운 란은 신청인이 적지 않습니다.

접수일

접수번호

처리기간

120일

신청인

업체명

사업자등록번호(법인번호)

소재지 (우편번호 - )

전화번호

성명

생년월일

품목명

수입(제조)허가번호

제품명

제품코드번호

급여비용조정신청내용

현행 금액

조정신청금액

인상∙인하율(%)

조정신청 사유

(구체적으로 기재)

「장애인보장구 보험급여 기준 등 세부사항」 제12조제2항제2호에 따라 위와 같이 보장구의 비용조정을 신청합니다.

년 월 일장

신청인:

(서명 또는 인)

담당자 성명:

(전화번호: )

국민건강보험공단 이사장 귀하

첨부서류

1. 조정사유 관련 입증 자료 2. 그 밖에 소명에 필요한 자료

작성방법

1. 기관 또는 단체명란에는 제조(수입)업자 상호명을 기재하시기 바랍니다. 2. 성명란에는 대표자 성명을 기재하시기 바랍니다.

처리절차

신청서 작성



접수 및 확인



심의



보건복지부장관 보고



고시

신청인

국민건강보험공단

보장구급여 평가위원회

국민건강보험공단

보건복지부장관

210mm×297mm[일반용지(재활용품) 60g/㎡]

■ 장애인보장구 보험급여 기준 등 세부사항 [별지 제4호서식]

보장구급여대상제외신청서

※ 색상이 어두운 란은 신청인이 적지 않습니다.

접수일

접수번호

신청인

기관(단체)명

사업자등록번호

소재지 (우편번호 - )

전화번호

성명

생년월일

품목명

수입(제조)허가번호

제품명

제품코드번호

제외신청 사유

(구체적으로 기재)

「장애인보장구 보험급여 기준 등 세부사항」 제13조제1항제1호에 따라 위와 같이 보장구의 품목 제외를 신청합니다.

년 월 일장

신청인:

(서명 또는 인)

담당자 성명:

(전화번호: )

국민건강보험공단 이사장 귀하

첨부서류

제외신청사유 등을 확인할 수 있는 서류

작성방법

1. 기관 또는 단체명란에는 제조(수입)업자 상호명을 기재하시기 바랍니다. 2. 성명란에는 대표자 성명을 기재하시기 바랍니다.

처리절차

신청서 작성



접수 및 확인



심의



보건복지부장관 보고



고시

신청인

국민건강보험공단

보장구급여 평가위원회

국민건강보험공단

보건복지부장관

210mm×297mm[일반용지(재활용품) 60g/㎡]

■ 장애인보장구 보험급여 기준 등 세부사항 [별지 제5호서식]
보장구품목등록변경신고서
※ 색상이 어두운 란은 신청인이 적지 않습니다.
접수일				업소관리번호
보장구품목	품목명					품목관리번호(코드번호)
보장구 업 체	명칭					업소형태 □ 개인 □ 법인
	소재지 (우편번호 - )
	전화번호					팩스번호
	대표자		성명			생년월일
변 경 사 항
변경내역					변경 전		변경 후		변경일
「국민건강보험법 시행규칙」 제26조 및 「장애인보장구 보험급여 기준 등 세부사항」 제14조에 따라 위와 같이 보장구의 품목 등록 변경내역을 신고합니다.
년 월 일장
신청인(대표자):						(서명 또는 인)
국민건강보험공단 이사장 귀하
본인은 공단이 상기 정보 및 첨부서류에 포함된 내용(대표자 개인정보 제외)을 별도의 통보 없이 공단 홈페이지에 게시하는 것에 동의합니다.
년 월 일장
신고인										(서명 또는 인)
첨부서류		변경사항을 확인할 수 있는 서류
210mm×297mm[일반용지(재활용품) 60g/㎡]

■ 장애인보장구 보험급여 기준 등 세부사항 [별지 제6호서식]

보장구업소등록신청서

※ 작성방법은 뒷면을 참고하시기 바라며, 색상이 어두운 란은 신청인이 적지 않습니다.

(앞 면)

접수일

업소관리번호

등록신청 업소

업소명

업소형태 □ 개인 □ 법인

①개설일자

사업자등록번호

법인등록번호

소재지 (우편번호 - )

전화번호

팩스번호

이메일

대표자

성명

생년월일

주소

전화번호(유선) (이동전화)

거래금융기관

②명칭

③계좌번호

④예금주

업소현황

⑤업소구분

□ 의지․보조기

□ 자세보조용구

□ 의료기기

□ 제조

□ 수입

□ 판매

□ 팔보조기

□ 제조

□ 수입

□ 판매

□ 제조

□ 수입

□ 판매

⑥일반현황 (의지보조기,자세보조용구)

⑦ 인력현황

총인원 명

의지․보조기기사 명

작업치료사 명

보조공학사 명

관련학졸업자 명

⑧시설현황

시설 총규모 ㎡

상담실 ㎡

체형실 ㎡

작업실 ㎡

기타 ㎡

⑨ 장비 등

총 종

기계 종

장비 종

공구 종

기타 종

취급품목 현황

⑩취급품목

⑪A/S제공

⑫위탁업소

업소명

전화번호

주소

□전동휠체어

□자체 □위탁

□전동스쿠터

□자체 □위탁

□보청기

□자체 □위탁

□자세보조용구

□자체 □위탁

⑬직영영업소 현황

영업소명

소재지

전화번호

팩스번호

⑧

「국민건강보험법 시행규칙」 제26조 및 「장애인보장구 보험급여 기준 등 세부사항」 제16조에 따라 위와 같이 보장구업소 등록을 신청합니다.

년 월 일장

신청인:

(서명 또는 인)

담당자 성명:

국민건강보험공단 이사장 귀하

본인은 공단이 상기 정보(대표자 개인정보 제외)를 별도의 통보 없이 공단 홈페이지에 게시하는 것에 동의합니다.

년 월 일장

동의인

(서명 또는 인)

210mm×297mm[일반용지(재활용품) 60g/㎡]

(뒷 면)
구비서류
공통사항			※ 담당직원의 확인에 동의하지 않거나 확인이 불가능한 경우 신청인(대표자)이 직접 제출하는 서류
			1. 사업자등록증 사본 1부 2. 법인등기부등본(법인인 경우에 한함) 사본 1부 3. 건물 등기부등본(해당 업소에 한함) 사본 1부
			※ 담당직원의 확인 없이 신청인(대표자)이 직접 제출하는 서류
			4. 건물임대차계약서(해당 업소에 한함) 사본 1부 5. 직영 영업소를 확인(해당 업소에 한함)할 수 있는 서류(임대차계약서 사본 등) ※ 법 제42조의 요양기관은 공통사항의 구비서류 제출 대상에서 제외한다. 다만, 의지․보조기 기사를 배치하여 의지․보조기를 제조(수리)하는 기관은 제3호 또는 제4호의 구비서류를 제출하여야 한다.
신청인 제출 서류	의지․보조기 제조(수리)업소		1. 의지․보조기 제조업 개설 통보서(시설내역서 포함) 사본(해당 업소에 한함) 1부 2. 인력 세부 현황 1부 3. 의지․보조기 기사(작업치료사) 자격증(면허증) 사본 각 1부 4. 의지․보조기 제조용 장비 현황 1부
	의료기기 제조․수입∙판매 업소		1. 의료기기 판매업 신고증 사본(해당 업소에 한함) 1부 2. 의료기기 품질관리기준 적합인정서(해당 업소에 한함) 사본 1부 3. 의료기기 공급(판매점) 계약서 또는 수입대행계약서(판매 업소 또는 일부 기기를 다른 업소에서 공급 받는 제조․수입 업소에 한함) 사본 1부 4. A/S 제공 위탁여부를 확인(서비스 대행 계약서 등)할 수 있는 서류(해당 업소에 한함) - 의료기기 공급(판매점) 계약서 또는 수입대행계약서로 A/S 제공 관련 사실을 확인할 수 있는 경우에는 제외한다.
	의료기기 판매업소
	자세보조용구 제작(수입)판매 업소		1. 인력 세부 현황 1부 및 시설현황 1부. [구비서류 2, 3 참조] 2. 의지․보조기 기사(작업치료사) 자격증(면허증) 사본 각 1부, 보조공학사 자격증 사본1부, 관련학과 졸업증 사본1부 (해당자에 한함) 3. 제작경력서 1부 및 사회보험가입증명서 1부 (보조공학사, 관련학졸업자에 한함) 4. 자세보조용구 제조용 장비 현황 1부 (해당업소에 한함, 구비서류 4 참조) 5. 판매업소 계약현황 (판매만을 하는 업소 제외)1부 또는 공급계약서 사본 1부 (판매만을 하는 업소에 한함) 1부 6. A/S 제공 위탁여부를 확인(서비스 대행 계약서 등)할 수 있는 서류(해당 업소에 한함) - 공급(판매점) 계약서로 A/S 제공 관련 사실을 확인할 수 있는 경우에는 제외한다.
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 직원이 「전자정부법」 제36조제2항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당 직원 확인사항의 제1호 및 제2호의 행정정보를 확인하는 것에 동의합니다. *동의하지 아니하는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다.
				신고인(신청인)			(서명 또는 인)
작성방법
① : 개설일자는 최초 사업을 개시한 일자를 년․월․일로 적습니다. ② ~ ④ : 거래 금융기관명, 계좌번호(법인은 법인 계좌번호, 개인은 대표자 계좌번호), 예금주를 적습니다. - 공단에 거래은행을 신고하는 경우에는 반드시 통장사본을 첨부하여야 합니다. - 보장구급여비를 지급 청구하는 자가 해당 보장구의 제조․판매자에게 지급할 것을 요청하는 경우에만 공단에 신고된 계좌로 지급합니다. ⑤ : 해당하는 사항에 모두 체크(☑)하여 주십시오. 요양기관에서 의사의 지시에 따라 팔보조기만을 제작하는 경우, 팔보조기란에 체크합니다 ⑥ : 의지보조기 제조(수리)업소 또는 자세보조용구 제조,수입,판매업소에 한하여 인력, 시설, 장비 현황을 기재합니다. ⑦ 인력 : 상시 종사하는 인원을 적고, 작업치료사의 경우 팔보조기 제작에 종사하는 인원만 적습니다. ※ 인력 세부 현황은 별도 작성하며,기재한 의지․보조기 기사,보조공학사(작업치료사) 자격증(면허증) 사본,관련학졸업자 졸업증명서 사본을 첨부합니다 ⑧ 시설 : 시설의 총규모를 적고, 상담실, 체형실, 작업실 등 각 용도에 해당하는 면적을 구분하여 적습니다. ⑨ 장비 : ‘의지․보조기,자세보조용구 제조용 장비 현황’의 장비 항목 중 업소에서 구비한 총 장비 종류를 적습니다. ⑩: 보장구업소에서 취급하는(공급계약서상의 품목종류) 해당 품목을 모두 체크(☑)하여 주십시오. ⑪ A/S 제공을 등록 업소가 직접하는 경우에는 자체에 체크(☑)하여 주시고, 타 업소에서 대행하는 경우에는 위탁에 체크((☑)하여 주십시오. ▷ 위탁에 체크한 경우에는 위탁 업소명, 전화번호, 주소를 반드시 적어야 합니다. ⑬ : 본사에서 직접 관리하는 직영 영업소만을 적습니다.(공통사항)

[구비서류 2] 인력세부현황
인력(변경) 현황
연번	직종	성명	주민등록번호	자격(면허) 번호	자격증(면허증) 취득일,졸업일	입사일자	퇴사일자
※ 직종: 1. 의지․보조기기사, 2. 작업치료사 3. 관련학 졸업자 4. 보조공학사

[구비서류 3] 시설 세부현황
자세보조용구 제작(수입)업소 시설현황
업소명		건물유형
소재지
건물사용층수		총면적
취형실 면적		제작실 면적
자제실 면적		기타 면적
※ 사진 첨부

[구비서류 4] 장비현황
(제1쪽)
의지․보조기, 자세보조용구 제조용 장비현황
구분		사진	용도	수량(대/개)
기           계	수직 얼라인먼트 지그 Vertical Fabricating Jig		의족의 좌우 또는 앞뒤를 신체에 맞게 정렬할 때 사용
	레이저 얼라인먼트 Laser Line		환자가 앉아 있거나 섰을 때 또는 보행 시 의족 또는 자세보조용구의 정렬을 맞출 때 사용
	그라인더(연마기) Grinder		의수족 보조기, 자세보조용구를 연마 하거나 장식을 연마할 때 사용
	재봉틀 Sewing Machine		천 이나 가죽 성분의 의수족 또는 자세보조용구 커버제작, 보조기 부품 제작 시 사용
	띠톱 Band Saw		의수족 보조기제작시 금속과 플라스틱을 절단할 때 사용
	밀링		자세보조용구, 샘플 등의 부품 가공을 위한 기계
	선반		자세보조용구, 샘플 등의 부품 가공을 위한 기계
	MACHINE CENTER (공작기계)		자세보조용구 제작시 3차원 데이터 영상을 가공할 때 사용하는 장비
	CNC		자세보조용구 제작시 맞춤 도면에 맞게 원하는 형태로 목재 등을 가공할 때 사용하는 장비
	스폰지 절단기		자세보조용구 제작시 스폰지 절단작업시 사용

[구비서류 3] 시설 세부현황
자세보조용구 제작(수입)업소 시설현황
업소명		건물유형
소재지
건물사용층수		총면적
취형실 면적		제작실 면적
자제실 면적		기타 면적
※ 사진 첨부

[구비서류 4] 장비현황
(제1쪽)
의지․보조기, 자세보조용구 제조용 장비현황
구분		사진	용도	수량(대/개)
기           계	수직 얼라인먼트 지그 Vertical Fabricating Jig		의족의 좌우 또는 앞뒤를 신체에 맞게 정렬할 때 사용
	레이저 얼라인먼트 Laser Line		환자가 앉아 있거나 섰을 때 또는 보행 시 의족 또는 자세보조용구의 정렬을 맞출 때 사용
	그라인더(연마기) Grinder		의수족 보조기, 자세보조용구를 연마 하거나 장식을 연마할 때 사용
	재봉틀 Sewing Machine		천 이나 가죽 성분의 의수족 또는 자세보조용구 커버제작, 보조기 부품 제작 시 사용
	띠톱 Band Saw		의수족 보조기제작시 금속과 플라스틱을 절단할 때 사용
	밀링		자세보조용구, 샘플 등의 부품 가공을 위한 기계
	선반		자세보조용구, 샘플 등의 부품 가공을 위한 기계
	MACHINE CENTER (공작기계)		자세보조용구 제작시 3차원 데이터 영상을 가공할 때 사용하는 장비
	CNC		자세보조용구 제작시 맞춤 도면에 맞게 원하는 형태로 목재 등을 가공할 때 사용하는 장비
	스폰지 절단기		자세보조용구 제작시 스폰지 절단작업시 사용

(제3쪽)
의지․보조기, 자세보조용구 제조용 장비현황
구분		사진	용도	수량(대/개)
장           비	작업대 Workbench		의수족 또는 보조기, 자세보조용구 제작, 조립 제작 시 사용하는 작업 테이블
	평행대 Paralle Bars		의수족 또는 보조기를 착용 후, 환자의 보행 시험 및 보행 훈련용
	3차원 스캐너		자세보조용구 제작시 3차원 데이터 측정하는 장비
	형상자동가공기		자세보조용구 제작시 3차원 데이터 영상을 가공할 때 사용하는 장비
	각도절단기		자세보조용구 제작시 목재, 보조기 등 절단 가공을 위해 사용
	테이블 톱		자세보조용구 제작과정중 합판 원장 재단 시 사용
	콤프레샤		자세보조용구 제작시 공기압을 이용한 공구 시 사용
	집진기		자세보조용구 제작시 발생하는 분진 제거용

(제4쪽)
의지․보조기, 자세보조용구 제조용 장비현황
구분		사진	용도	수량(대/개)
공   구   류	바이스 Vice		의수족 또는 보조기, 자세보조용구 부품 가공 작업, 고정용으로 사용
	핸드드릴 Hand Drill		의수족 또는 보조기,자세보조용구 제작과정에서 구멍을 낼 시, 탁상 드릴을 사용할 수 없는 굴곡면이나 작은 제품에 사용
	핸드절단기 Jig Saw		의수족 또는 보조기, 자세보조용구 제작과정에서 재료의 절단이나 절단면을 절삭할 때 사용
	벤딩 아이언 Bending Irons		의수족 또는 보조기, 자세보조용구 부품의 벤딩 작업 시 사용
	트리머		자세보조용구 제작시 목재 보조기 생산시 날카로운 부분을 둥글게 가공 또는 홈을 내거나 조각할 때 사용
	핸드 샌딩기		자세보조용구 제작시 보조기 표면을 부드럽게 가공
	타카		자세보조용구 제작시 각종 패드, 이너 마감시 사용
	분사기		자세보조용구 제작시 도장시 도료를 분사하기 위한 용도
	토크렌치		자세유지기구 각 부분에 적합한 토크로 조일 때 사용하는 장비

■ 장애인보장구 보험급여 기준 등 세부사항 [별지 제8호서식]

보장구등록업소□변경□탈퇴신고서

※ 첨부서류는 뒷면을 참고하시기 바라며, 색상이 어두운 란은 신고인이 적지 않습니다.

(앞 면)

접수일

업소관리번호

업소명

명칭

업소형태 □ 개인 □ 법인

소재지

소재지 (우편번호 - )

연락처

전화번호

팩스번호

대표자

성명

생년월일

이동전화번호

변 경 사 항

구 분

변경 전

변경 후

변경일

□ 명칭

□ 업소형태

□ 사업자등록번호

□ 소재지

□ 대표자(주민등록번호)

□ 인력현황

□ 시설현황

□ 직영영업소현황

□ 거래금융기관 등

□ 장비현황

□ 기타사항

탈퇴일

탈퇴사유

□ 폐업 □ 휴업 □ 등록포기 □ 기타( )

「국민건강보험법 시행규칙」 제26조 및 「장애인보장구 보험급여 기준 등 세부사항」 제17조 및 제18조에 따라 위와 같이 보장구 등록업소 □변경 □탈퇴를 신고합니다.

년 월 일장

신청인(대표자):

(서명 또는 인)

국민건강보험공단 이사장 귀하

210mm×297mm[일반용지(재활용품) 60g/㎡]

(뒷 면)
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 직원이 「전자정부법」 제36조제2항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당 직원 확인사항의 제1호 및 제2호의 행정정보를 확인하는 것에 동의합니다. *동의하지 아니하는 경우에는 신고인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다.
			신고인				(서명 또는 인)
변경사항별 첨부서류
변 경 사 항		※ 담당직원의 확인 없이 신청인(대표자)이 직접 제출하는 서류			※담당직원의 확인에 동의하지 아니하거나, 확인이 불가능한 경우신청인 (대표자)이 직접 제출하는 서류
(1) 명칭 및 대표자		o 의료기기 판매업 신고증 사본 1부			o 사업자등록증 사본 1부 o 법인등기부등본(법인인 경우에 한함) 사본 1부
(2) 업소 형태		－			o 사업자등록증 사본 1부 o 법인등기부등본(법인인 경우에 한함) 사본 1부
(3) 사업자등록번호		－			o 사업자등록증 사본 1부
(4) 소재지		o 의료기기 판매업 신고증 사본 1부			o 사업자등록증 사본 1부 o 법인등기부등본(법인인 경우에 한함) 사본 1부
(5) 인력 현황		o 인력(변경) 현황 - 의지 ․ 보조기 기사 자격증 사본 등 첨부 ※ 공단 미등록한 자(신규취득 등)에 한하여 제출			－
(6) 시설 면적		o 기타 변경된 시설을 확인할 수 있는 서류			o 건물등기부 등본 사본(해당 업소에 한함)
(7) 직영 영업소 현황		o 변경을 확인할 수 있는 서류(임대차계약서 사본 등)			－
(8) 거래 금융기관 등		o 대표자 인감증명서(법인인 경우 법인인감증명서) 1부(원본) o 통장 사본 1부 ※ 보장구 등록업소 변경신고서에 그 등록된 인감을 날인하여야 함			－
(9) 장비 현황		o 장비현황
(10) 기타사항		o 기타 변경사항을 확인할 수 있는 서류			－
(11) 탈퇴관련		o 기타 탈퇴를 확인할 수 있는 서류			o 휴․폐업 사실증명원 등