[보험 제2013-476] 장애인 보장구 자세보조용구 건강보험 적용 관련 Q&A 안내

[보험 제2013-476] 장애인 보장구 자세보조용구 건강보험 적용 관련 Q&A 안내

2013-09-30    이지숙 ()     조회: 1

1. 관련근거 : 가. 보건복지부 보험급여과-2340(2013.9.30.)                   나. 국민건강보험공단 급여관리부-6691(2013.9.30.) 2. 2013년 10월 1일부터 시행되는 장애인보장구 "자세보조용구" 보험급여 적용에 대한 안내 및 질의응답 자료를 붙임과 같이 알려와 안내합니다. 붙 임 : 1. 장애인 자세보조용구 급여적용 안내 1부            2. 장애인 자세보조용구 질의응답서 1부 ※ 붙임자료는 본회 홈페이지(www.kha.or.kr / 부서별업무 / 보험국 공지사항)에서 다운받으시기 바랍니다. 끝.

보험_제2013-476_1_장애인_보장구_자세보조용구_건강보험_적용_관련_Q&A_안내.pdf   장애인_자세보조용구_급여_적용_안내.hwp   (최종)_자세보조용구_질의응답.hwp -------- 1. 급여대상자 등록 및 지급기준 관련   1-1   자세보조용구 급여대상자는 어떻게 되나요?   장애 유형 세부인정기준 보험급여 대상자 해당검사 및 결과 뇌병변 장애 18세 미만으로 해당검사 및 결과가 1. 또는 3. 에 해당하는 자 1. GMFCS : Ⅳ〜Ⅴ   2. 도수근력검사 : 하지 0-2등급   3. 영상의학적 검사 중 하나 이상 ⓛ Cobb's : 각20도 이상 ② 척추전후만 : 각50도 이상 (전만 또는 후만 중 하나가 50도 이상) ③ Hip migration index : 30% 이상 18세 이상으로 해당검사 및 결과가 2. 이면서 3. 에 해당하는 자 지체 장애 18세 미만으로 해당검사 및 결과가 2. 또는 3. 에 해당하는 자 18세 이상으로 해당검사 및 결과가 2. 이면서 3. 에 해당하는 자 A) 뇌병변 또는 지체장애 1, 2급으로 스스로 앉기가 어렵고, 독립적으로 앉은 자세를 유지하지 못하는 자로 아래의 세부인정기준에 해당하는 자입니다.     1-2   제품 구입후 공단에 비용청구시 필요한 서류는 무엇인가요?   A) ① 보장구급여비 지급청구서 1부(시행규칙 별지 제21호서식) ② 보장구 검수확인서 1부(시행규칙 별지 제23호서식) ③ 요양기관 또는 보장구 제조․수입․판매업소에서 발행한 세금계산서 또는 신용카드․현금카드 전표 1부(※ 신용․현금카드 전표는 거래명세서 포함) 진료     보장구 처방     급여결정 신청     급여결정 통보     보장구 구입     검수 확인     급여비 청구     급여비 지급   장애인 의사 장애인 공단 장애인 업체→의사 장애인 공단 적합여부 검사   적합시보장구 처방전발행   보장구처방전 첨부하여 신청   적합시 급여 승인 통보   등록된업소 등록품목 제작   처방내용 등 적합여부판정*   세금계산서 첨부하여 공단청구   지급기준에 맞게 지급   * 의사의 최종 검수확인 전에 반드시 해당 보장구를 제조한 사람의 검수확인을 받아야 합니다. 1-3   자세보조용구 품목 기준액과 내구연한은 어떻게 되나요?   구분 용 도 기준액 (원) 내구 연한 몸통 및 골반지지대 앉은 자세를 유지하기 위하여 척추, 골반 또는 고관절을 고정하는 데 사용 880,000 3년 머리 및 목 지지대 앉은 자세를 유지하기 위하여 가눌 수 없거나 흔들림이 심한 머리를 고정할 필요가 있는 경우에 사용 210,000 3년 팔지지대 및 랩트레이 앉은 자세를 유지하기 위하여 팔을 일정한 자세로 유지하거나 일정한 위치에 고정할 필요가 있는 경우에 사용 170,000 3년 다리 및 발지지대 앉은 자세를 유지하기 위하여 다리를 일정한 자세로 유지하거나 일정한 위치에 고정할 필요가 있는 경우에 사용 240,000 3년 A) 지급기준은 구성품별로 기준액이 별도 적용됩니다. 구입 당시 고시가, 기준금액, 실구입액 중 최저가의 80% 금액을 공단에서 지원합니다. 1-4   내구연한 내에 재지급 받을 수 있나요?   A) 진료담당 전문의가 훼손, 마모 또는 장애인의 성장이나 신체변형 등으로 계속 장착하기 부적절하거나 그밖의 부득이한 사유로 교체하여야 할 필요가 있다고 판단하여 별지 제22호 서식에 따른 처방전을 발행한 경우에는, 내구연한(3년) 이내에도 보험급여를 할 수 있습니다.   1-5   처방전 발행 당시에는 없던 제품이 며칠 뒤 새로 고시된 경우, 구입해도 되나요?   A) 처방전 발행 후, 구입할 당시를 기준으로 급여적용이 되므로 구입 가능합니다. 가격이 조정된 경우에도 구입 당시의 고시가격을 기준으로 급여적용이 됩니다.   2. 처방전 및 검수확인서 발행 관련 2-1   어떤 검사를 해야하면, 검사비용은 청구할수 있나요?   A) 영상의학검사 비용, 하지도수근력 검사 및 GMFCS 비용(신경학적 검사 준용)은 건강보험 요양급여비용으로 청구할 수 있습니다. 다만, 처방전 발급 및 검수확인서 발급 비용은 진찰료에 포함되어 있어 청구할 수 없습니다. 보험급여 적합판정기준 검사 종류 / 분류 번호 검사에 포함될 내용 GMFCS IV-V 신경학적검사(일반) [나610가] 전신적인 신경학적 기능, GMFCS 포함, 앉은 자세의 일반적인 사진 촬영 (핸드폰 카메라 수준) 등 도수근력하지 0-2등급 도수근력 평가(전신) [나661나] 목의 근력도 포함, 전신의 근력 영상의학적검사에서 - Cobb's각 20도 이상 - 척추 전후만각 50도 이상 - Hip migration index 30% 이상 척추 방사선 검사 [다149가], [다151나] • whole spine AP, lateral (우선 supine에서, 필요시 sitting에서 다시) • 필요시 hip AP & lateral, C－spine AP & lateral이 추가될 수 있음. 2-2   하지도수근력 검사결과 좌, 우가 다른 경우 어떻게 하나요?   A) 낮은 등급으로 판정합니다.   2-3   18세 미만일 때 검사를 받았으나, 사정이 있어 며칠 뒤에 18세 이상이 되어 처방전을 발급받은 경우, 검사를 추가해야 하나요?   A) 검사를 받을 당시의 나이를 기준으로 하므로, 위와 같은 경우는 검사를 추가하지 않아도 됩니다.   2-4   시행일(13.10.1) 이전에 받은 검사결과를 근거로 처방전 발행이 가능한가요?   A) 6개월전(13.4.1) 검사결과까지는 유효한 것으로 인정되어 처방전 발행이 가능합니다.     2-5   처방전 발행시 요양기관에서 추가로 제공할 서류가 있나요?   A) 요양기관에서는, 공단 제출 및 제작 등에 필요한 해당 검사결과지 사본을 병행 발급하여 주셔야 하며, 검사결과지가 별도로 없는 경우 진료 기록부 사본 등을 발급하여 주시면 됩니다. 이때 발급 비용은 별도로 청구할 수 없습니다.     2-6   몸통 및 골반지지대를 기본으로 다른 구성품을 모두 처방해야 하나요?   A) 전문의의 소견에 따라 불필요할 것으로 판단되는 구성품은 체크하지 않고 처방할 수 있습니다.     2-7   자세보조용구 검수확인시 유의할 점은 무엇인가요?   A) 자세보조용구 검수확인은 제작(판매)업체 대표의 확인 후 진료과목 전문의에게 최종 검수확인을 받아야 합니다. 따라서, 요양기관에서는 검수확인서 발급 전, 업체 대표의 확인이 있는지 체크하여 주시기 바라며, 검수확인서 서식 뒷면의 참고표를 참조하시어 작성하여 발급하여 주시기 바랍니다.   2-8   처방전을 발행한 의사와 최종검수확인 의사가 같아야 하나요?   A) 가급적 처방한 병원의 선생님께 검사 결과 등을 참조하여 검수 확인을 받아야 제작이 잘 되었는지, 교정이 필요한 지 확인이 용이하겠지만, 부득이한 경우, 수진자의 상황을 고려하여 다른 의사(재활의학과, 정형외과 전문의)에게 검수 확인서를 발급하실 수 있습니다.   2-9   자세보조용구 관련 서식은 어떻게 구하나요?   A) 건강보험공단 홈페이지(www.nhis.or.kr) > 정보공개 > 서식자료 > 보험급여에 장애인보장구 관련 서식에 있습니다. 3. 급여대상 품목 및 업소 등록 관련   3-1   급여대상 대한 품목 등록 절차는 어떻게 되나요?   A) 제작 · 수입 업소 등록 기준을 만족하는 업체가 품질안전검사 기준에 따라 시험 검사기관의 검사결과 적합 제품 중 공단에 급여평가 신청 제품에 대해 ‘장애인보장구급여평가위원회’ 의 심의를 거쳐 보건복지부장관이 고시합니다. 품질안전 검사신청     안전검사 의뢰     검사 및 결과통보     급여평가 신청     접수 및 확인     심의     복지부장관 보고     고시   제조(수입) 업체 검사 기관 검사 기관 제작(수입) 업체 공단 급여평가 위원회 공단 복지부 장관                                         3-2   자세보조용구 품질안전검사 수행 시험 기관은 어디에 있나요?     시험 기관명 소재지 1 (재)부산테크노파크 고령친화산업지원센터 (www.spic.or.kr) 부산 2 한국기계전기전자시험연구원 (www.ktc.re.kr) 경기 군포 3 한국건설생활환경시험연구원 (www.kemti.org) 서울 4 Fiti시험연구원 (www.fiti.re.kr) 서울 A) 시험검사 기간 및 비용 등은 검사기관 별 운영 기준에 따르고, 검사 수행기관은 아래의 표와 같습니다.     3-3   자세보조용구 제작·수입업소 등록은 기준은 어떻습니까?   구분 기준 인력 다음의 어느 하나 이상을 만족할 것 가) 의지보조기기사 또는 작업치료사 1명 이상 나) 관련학과를 졸업하고 자세보조용구 제작 1년 이상의 경력을 가진 자 1명 이상 * 관련학: 재활공학, 의지보조기학, 작업치료학 다) 보조공학사 자격을 취득하고 자세보조용구 제작 1년 이상의 경력을 가진 자 1명 이상 시설 용도별로 구분된 공간을 갖출 것 ＊용도별 구분: 상담실, 작업실 등 제작에 필요한 공간 가) 제작업소(몰딩 또는 모듈러형): 제작 및 수리를 위한 공간을 82㎡ 이상의 공간을 갖출 것 나) 모듈러형 수입업소, 판매업소: 자세보조용구 유통 및 수리를 위한 공간을 49㎡이상 갖출 것 A) 제작·수입 업소의 경우 아래 기준에 해당하는 인력ㆍ시설 등을 갖추어야만 급여평가 신청 자격에 해당합니다.   3-4   자세보조용구 판매업소 등록은 기준과 절차는 어떻습니까?   A) 판매업소 등록을 위해서는 인력ㆍ시설 등을 갖추어 관할 건강보험 지사에 ‘보장구업소 등록 신청서’와 구비 서류를 제출하여야 합니다. 구비서류로는 사업자등록증 사본, 인력현황표, 자격증 사본(졸업증명서, 4대보험가입증명원은 해당자에 한함),임대차계약서(등기부등본은 해당자에 한함) 사본, 공급계약서(또는 협약서), A/S 위탁여부 확인 서류 등이 필요합니다.   3-5   인력 기준에 보조공학사 및 관련학과를 졸업자는 자세보조용구 제작 1년 이상의 경력을 어떻게 증명할수 있나요?   A) 보조공학사, 관련학과(재활공학, 의료보장구학, 의지보조기학, 작업치료학과 등) 졸업자에 한하여 4대보험 가입증명원을 제출 하시면 됩니다.   3-6   업소 등록 시 인력기준에 해당되는 사람은 꼭 필요 하나요?   A) 제품을 조립하여 판매하고, 취형 상담, 신체 측정, A/S를 하기 위해서 해당 기준이 꼭 필요하다는 전문가, 제조․수입업체, 사용자의 의견을 반영하였습니다.