169호 외래처방에 대한 요양급여비용의 가산지급 기준

제목	외래처방에 대한 요양급여비용의 가산지급 기준
등록일	2011-12-28	조회	219
담당자	강선영( ☎ 02-2023-7429 )	담당부서	보험약제과
재.개정일	2011-12-27	발령번호	2011-169
보건복지부 고시 제 2011 - 169호 「국민건강보험법」 제43조 및 제56조와 같은 법 시행규칙 제11조 및 제21조에 따라 의사의 자율적 처방행태 개선노력 및 적정한 약제사용을 유도하기 위한 외래처방에 대한 요양급여비용 가산지급 기준을 다음과 같이 개정＊고시합니다. 2011년 12월 27일 보건복지부장관
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보건복지부 고시 제 2011 - 169호

 

「국민건강보험법」 제43조 및 제56조와 같은 법 시행규칙 제11조 및 제21조에 따라 의사의 자율적 처방행태 개선노력 및 적정한 약제사용을 유도하기 위한 외래처방에 대한 요양급여비용 가산지급 기준을 다음과 같이 개정․고시합니다.

 

2011년 12월 27일

보건복지부장관

 

 

외래처방에 대한 요양급여비용의 가산지급 기준

 

제1장 총칙

 

제1조(목적) 이 기준은 「국민건강보험법」 제43조 및 제56조와 같은 법 시행규칙 제11조 및 제21조에 따라 외래처방에 대한 요양급여비용의 가산지급에 필요한 세부기준․절차 및 방법 등을 규정함을 목적으로 한다.

 

제2조(다른 고시와의 관계) 외래처방 요양급여비용에 대한 평가 및 가산지급의 기준 등에 관하여 이 고시를 다른 고시에 우선하여 적용한다.

 

제2장 평가대상 및 평가방법

 

제3조(평가대상) ① 외래처방에 대한 요양급여비용 가산지급의 평가대상은 다음 각 호와 같다.

1. 평가대상 요양기관은 「의료법」 제3조에 따른 의원, 병원, 종합병원(상급종합병원 포함을 포함한다. 이하 같다) 중 전자문서교환방식 또는 전산매체로 청구하여 상병별 평가가 가능한 기관으로 한다.

2. 평가대상 상병은 외래진료 시 발생한 의과진료과목(「요양급여비용 청구방법, 심사청구서․명세서서식 및 작성요령」 별표 5) 전체 상병으로 한다. 다만, 병원 및 종합병원은 핵의학과, 성형외과, 영상의학과, 직업환경의학과, 방사선종양학과, 진단검사의학과, 병리과, 결핵과, 예방의학과 상병을 제외한다.

3. 평가대상 약품비는 외래 진료 시 처방한 원내 및 원외처방에 대한 약품비로 하며, 약품비는 처방내역을 기준으로「약제급여목록 및 급여상한금액표」의 약제별 상한금액을 적용하여 산출한다.

② 제1항에도 불구하고 별표 1에 해당하는 경우에는 평가대상에서 제외한다.

 

제4조(평가주기 및 기간) 평가는 매년 반기별로 실시한다. 이 경우 제1반기는 매년 1월1일부터 6월30일까지, 제2반기는 매년 7월1일부터 12월31일까지의 진료분으로 평가한다.

 

제5조(평가대상 자료) 평가대상 자료는 건강보험 외래 요양급여비용 청구명세서로 한다. 이 경우 요양급여비용 청구명세서는 평가대상 기간 마지막 진료 월 다음달부터 3개월 이내 심사 결정된 명세서를 대상으로 한다.

 

제6조(평가지표) 평가지표는 외래처방 약품비 고가도지표(이하 “고가도지표” 라 한다)와 기대약품비, 실제약품비로 하며 평가지표별 정의 및 산출방법 등 세부내역은 별표 2와 같다.

 

제7조(평가방법 및 평가기준) ① 평가방법은 평가대상 요양기관별로 약품비 절감 여부와 고가도지표 감소 여부를 동시에 평가한다.

② 약품비 절감여부는 기대약품비와 실제약품비를 비교하여 기대약품비에 비하여 실제약품비가 적은 경우에 약품비를 절감한 것으로 평가한다.

③ 고가도지표 감소여부는 평가대상기간 고가도지표와 전년도 동일기간 고가도지표를 비교하여 전년도 동일기간 고가도지표에 비해 평가대상기간의 고가도지표가 낮은 경우에 고가도지표가 감소한 것으로 평가한다.

제3장 평가결과의 적용 및 요양급여비용의 가산지급

 

제8조(평가결과의 적용 등) ① 건강보험심사평가원(이하 “심사평가원”이라 한다)은 평가결과를 해당 요양기관에 통보한다.

② 심사평가원은 가산지급을 적용할 경우에는 보건복지부장관의 승인을 거쳐 제9조부터 제11조까지에 따른 요양기관별 가산지급금액을 국민건강보험공단(이하 “공단”이라 한다)에 통보한다.

 

제9조(가산지급 금액의 범위) 평가대상 기간별 평가결과에 따른 가산지급 금액은 「국민건강보험법시행규칙」제11조의 규정에 따라 평가대상 요양기관의 전년도 동일 기간의 심사결정 공단부담액의 100분의 10을 초과할 수 없다.

 

제10조(가산지급 금액의 산정) ① 평가결과에 따른 가산지급 금액은 평가대상 기관별 약품비 절감액에 제11조에 따른 가산지급률을 곱한 금액으로 한다. 이 경우 약품비 절감액은 기대약품비에서 실제약품비를 뺀 금액을 말한다.

② 가산지급금액은 천원단위까지 산정하되, 천원미만은 절사한다.

 

제11조(가산지급률) ① 가산지급률은 전년도 고가도지표가 1.00일 때 가산지급률을 100분의 35로 하고, 고가도지표별로 지급률을 달리 적용하되 최소 100분의 10부터 최대 100분의 50범위내로 한다.

② 고가도지표별 가산지급률은 별표 3과 같다.

 

제12조(가산지급) ① 가산지급 대상은 약품비가 절감되고 동시에 고가도지표가 감소한 기관으로 한다. 다만, 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 요양기관은 가산지급 대상에서 제외한다.

1. 반기 당 가산지급 금액이 10만원 미만인 경우

2. 평가대상 진료분(전년도 동일기간 진료분을 포함한다. 이하 같다)에 대하여 「국민건강보험법」 제85조 및 제85조의2에 따라 업무정지 또는 과징금 처분(이하 “업무정지등”이라 한다)을 받은 경우. 다만, 가산지급 후에 평가대상 진료분에 대하여 업무정지등을 받은 경우 공단은 같은 법 제52조제1항에 따라 이미 지급한 가산지급 금액을 환수한다

3. 기타 보건복지부장관이 가산지급 대상에서 제외할 만한 사유가 있다고 인정하는 경우

② 공단은 제8조제2항에 따라 평가결과를 통보받은 때에는 해당 요양기관에 가산지급금액을 지급하여야 한다.

③ <삭 제>

 

제4장 보칙

 

제13조(평가계획등의 사전공개) ① 심사평가원은 이 기준에 따른 평가계획 등을 평가실시 2개월 전에 요양기관 등 관련기관이 사전에 알 수 있도록 공개하여야 한다.

② 제1항에 따른 공개는 요양기관이 속한 의약단체 등 관련기관에 문서로 통보하고 심사평가원의 인터넷 홈페이지 및 기관지에 게재하는 방법으로 한다.

제14조(재검토기한)「훈령․예규등의 발령 및 관리에 관한 규정」(대통령 훈령 제248호)에 따라 이 고시 발령 후의 법령이나 현실여건의 변화 등을 검토하여 이 고시의 폐지, 개정 등의 조치를 하여야 하는 기한은 2013년 8월 10일까지로 한다.

 

 

부 칙<2010.8.13>

 

①(시행일)이 고시는 고시한 날부터 시행한다.

②(펑가계획등의 사전공개에 관한 특례) 심사평가원은 제13조제1항에도 불구하고 2010년도 평가계획 등을 이 고시 발령일로부터 10일 이내에 공개하여야 한다.

 

 

부 칙<2011.12.27.>

 

제1조(시행일) 이 고시는 2012년 1월 1일부터 시행한다.

제2조(펑가계획등의 사전공개에 관한 특례) 심사평가원은 제13조제1항에도 불구하고 2012년도 평가계획 등을 이 고시 발령일로부터 10일 이내에 공개하여야 한다.