선택진료신청서

            제 목 ‘선택진료에 관한 규칙’ 중 선택진료신청서 개정 통보

              (’11.10.1 시행 관련)

1. 관련근거 : 보건복지부 의료기관정책과-2299(2011.9.22)

2. 상기대호와 관련하여 보건복지부는 지난 2011.6.14 「선택진료에 관한 규칙」 일부개정령을 공포하였으며, 이에 따라 개정된 ‘선택진료신청서’의 기재항목 및 내용을 실제 의료기관 현장에서 적용한 결과, 대기시간 증가 등에 따른 환자불편야기 및 진료업무의 효율성 저하의 문제점이 대두된 바,

3. 우선, 동 문제점을 보완하기 위하여 <붙임>과 같이 동 서식을 개정하여 시행하고자 이를 안내드리오니 귀 업무에 참고하여 주시기 바랍니다.

※ 시행일 : 2011.10.1

4. 아울러, 보건복지부는 향후 동 제도 운영 과정에서 나타나는 미비점 등에 관하여 추가적으로 의견을 수렴할 예정임을 알려드립니다.

 

<붙임> 선택진료신청서 개정서식(2011.10.1 시행) 1부. 끝.

 

* 서식 다운로드 : 대한병원협회 홈페이지(www.kha.or.kr) - 협회업무 - 기획정책실 메뉴

 

 

대 한 병 원 협 회 장

 

 

사원 김성은 차장 방성민 실장 김현수 시행 : 기획정책 제 2011-254 (2011.9.22) 우 121-737 서울 마포구 마포동 현대빌딩 13층 / 홈페이지 : www.kha.or.kr 전화 02-705-9216 전송 02-705-9219 (대표FAX : 02-705-9209)

■ 선택진료에 관한 규칙 [별지 제1호서식]

선택진료([ ]외래ㆍ[ ]입원) 신청서

처리기간

즉시

환자 성명

주 소

전화번호

주민등록번호

주진료과

선택 및 서명

선택진료의사 성명

선택진료 신청 시 추가비용 부담 내역 (건강보험 급여 상대가치점수 대비)

□

<진료지원항목 선택진료 추가> 진료지원항목에 대한 선택진료는 반드시 신청해야 하는 것은 아니며, 아래 해당 진료지원항목의 선택 및 서명란에 “✔” 표시와 서명을 하고, 선택진료의사 성명을 적거나 선택진료의사 위임란에 “✔” 표시를 한 경우에만 선택진료에 따른 추가비용을 본인이 부담하게 됩니다.

1. 진찰(한방포함): 진찰료의 55% 이내 2. 의학관리(한방포함): 입원료의 20% 이내 3. 검사(한방포함): 검사료의 50% 이내 4. 영상진단: 영상진단료의 25% 이내 5. 방사선치료: 방사선치료료의 50% 이내 6. 방사선혈관촬영: 방사선혈관촬영료의 100% 이내 7. 마취: 마취료의 100% 이내 8. 정신요법: 정신요법료의 50% 이내 (심층분석은 100% 이내) 9. 처치ㆍ수술(한방포함): 처치ㆍ수술료의 100% 이내 10. 침ㆍ구 및 부항: 침ㆍ구 및 부항료의 100% 이내

진료지원항목

선택 및 서명

선택진료의사 성명

선택진료의사 위임

진찰(한방포함)

□

□

검사(한방 포함)

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영상진단

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방사선치료

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□

방사선혈관촬영

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□

마취

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□

정신요법

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처치ㆍ수술(한방포함)

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침ㆍ구 및 부항

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「의료법」 제46조제1항 및 「선택진료에 관한 규칙」 제2조에 따라 위와 같이 선택진료를 신청합니다.

년 월 일

신청인

(서명 또는 인)

(환자와의 관계 )

○○병원장

귀하

참 고 사 항

1. 환자 또는 그 보호자는 의료기관에 게시 또는 비치되어 있는 다음 사항이 적힌 안내문을 꼼꼼히 확인하신 후 선택진료 의사 등을 결정하시기 바랍니다. 가. 진료과목별로 추가비용을 징수할 수 있는 선택진료를 담당하는 의사등과 추가비용을 징수하지 아니하는 의사등의 명단 및 진료시간표 나. 추가비용을 징수할 수 있는 선택진료를 담당하는 의사등의 경력ㆍ세부전문분야 등 환자 또는 그 보호자가 특정한 의사등을 선택할 수 있는 정보 다. 추가비용을 징수하고자 하는 선택진료의 항목과 추가비용의 산정기준에 의하여 산출된 금액 2. 환자 또는 그 보호자는 선택진료를 추가, 변경 또는 해지할 수 있습니다. 3. 진료형태(입원, 외래)에 따라 선택진료신청서를 각각 작성하여야 하며, 선택진료를 해지하거나 변경하지 않고 동일질환으로 진료행위가 계속 이어지는 경우에는 이후 진료행위에 대하여도 선택진료를 신청한 것으로 봅니다.(다만, 입원은 입원 단위별로 신청하여야 합니다) 4. 주진료과에 대한 선택진료신청은 1개 과목, 1명의 선택진료 의사ㆍ치과의사 또는 한의사를 선택할 수 있습니다. 5. 환자 또는 그 보호자가 주진료과 의사에게 진료지원항목의 선택진료를 위임하는 경우에는 선택진료의사 위임란에 “✔” 표시를 하여야 합니다. 6. 환자 또는 그 보호자가 선택진료신청서 사본을 요청할 경우 선택진료의료기관은 사본을 발급해 주어야 합니다. 7. 선택진료비 적정 납부 여부와 관련한 사항은 건강보험심사평가원(☎1644-2000)을 통해 확인하실 수 있습니다.

210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

[별지 제1호서식]