어깨수술(자-93-1: 견봉성형술 및 회전근 개 파열복원술 )산정방법 안내 및 심사사례

 

자료문의	심사1부 심사4부	부 장	정 인 남	705-6335
		차 장	김 은 숙	705-6337 010-3232-232

 

어깨수술(자-93-1: 견봉성형술 및 회전근 개 파열복원술 )

산정방법 안내 및 심사사례

 

 

 건강보험심사평가원(원장 강윤구)은 진료비 심사 과정 중 어깨관절 수술료 및 치료재료 산정착오가 발생하고 있어 올바른 진료비 청구를 위하여 수술료 산정방법 및 심사사례를 6일 공개하였다.

 

최근 3년간(2008~2010년) 어깨수술 청구건을 분석한 결과, 진료비가 232.8% 증가(연평균 증가율 52.7%)하였다.

 

표. 연도별 어깨수술(자-93-1: 견봉성형술 및 회전근 개 파열복원술)청구건수 및 심사결정 총액 현황

(단위: 건, 백만원, %)

구분	2008년	2009년	2010년	연평균증가율
건수 (증가율)	12,407 (100.0)	19,727 (159.0)	28,887 (232.8)	52.7
심사결정액 (증가율)	29,525 (100.0)	47,997 (162.6)	68,814 (233.1)	53.0

주) 요양기관에서 발생된 수술건수 및 심사결정금액 (건강보험 및 의료급여 포함)

 

 

 

 

 

 어깨수술(견봉성형술 및 회전근 개 파열복원술) 관련 심사기준

 견봉성형술 및 회전근 개 파열복원술의 다양한 술식에 따른 수가 산정방법

수술명	산정수가
○ SLAP repair (상부관절와순 병변복원술) ○ Adhesiolysis (severe contracture)	자93-1가(코드 N0935) 견봉성형술 Acromioplasty
○회전근 개 파열복원술 1개 (방카트병변복원술 동반하는경우 포함) ○ Bankart repair(방카트병변복원술) ○ Capsular Shift	자93-1나(1)(코드 N0936) 견봉성형술 및 회전근개 파열복원술 (일차봉합술) Primary Repair
○ 회전근 개 파열복원술 2개 이상 (방카트병변복원술 동반하는경우 포함) ○회전근 개 파열(RCT)의 개수 불문하고 large size(2.5~3cm) 이상인 경우	자93-1나(2)(코드 N0937) 견봉성형술 및 회전근 개 파열복원술 (근 및 건 성형이 동반된 경우) with Myoplasty and Tendoplasty
○ RCT repair와 동시에 SLAP repair를 시행하는 경우	자93-1나(1)[N0936: 견봉성형술 및 회전근개 파열복원술 (일차봉합술)] 또는 자93-1나(2)[N0937: 견봉성형술 및 회전근 개 파열복원술 (근 및 건 성형이 동반된 경우)]의 소정점수만 산정함.

※ RCT(Rotator Cuff Tear): 회전근 개 파열, RCT repair: 회전근 개 파열복원술

SLAP (superior labrum from anterior to posterior): 상부관절와순 병변

SLAP repair: 상부관절와순 병변복원술

<시행일 : 2011년 3월 1일 진료분부터 적용 2011.1.24 심사지침>

 

 관절경 등 수술 및 진단적 검사에 사용된 치료재료비용의 산정방법

 관절경 등의 수술시 사용되는 치료재료 비용는 시술부위에 따라 구분하고 있으며, 견관절은 320,000원(코드 N0031003)을 산정할 수 있다. 단, 이물 제거술 및 추벽제거술, 부분활막제거술 등 간단한 시술을 단독으로 시행하는 경우는 별도 인정할 수 없음.

- 진단적 경 검사시 사용되는 투관침(Trocar) 및 관절경 수술용 Cannular는 2개까지 인정 <보건복지부 고시 제2010-86호, 2010.11.1 시행>

 

 관절경 등 내시경하 수술을 양측시행 시 치료재료 산정방법

- 관절경 등 내시경하 동시에 양측 수술을 수술하는 경우 감염의 위험도가 낮고 비용 효과적 측면을 고려하여 내시경 치료재료는 1회만 인정

<시행일 : 2011년 3월 1일 진료분부터 적용 2011.1.24 심사지침>

 주수술․부수술 산정방법의 일반원칙

동일 피부 절개하에 2가지 이상 수술을 동시에 시술한 경우 주된 수술은 소정점점수에 의하여 산정하고, 제2의 수술부터는 해당 수술 소정점수의 50%를 산정한다. 다만, 주된 수술시 부수적으로 동시에 실시하는 수술의 경우에는 주된 수술의 소정점수만 산정함.

<건강보험요양급여비용 제1편 행위급여 비급여목록 및 급여 상대가치점수 제2부 제9장 처치 및 수술료 등 제1절 [산정지침](6)>

 

 견봉 성형술 및 회전근 개 파열복원술(자-93-1) 심사사례

상병명	청구내역	심사결과
- 어깨의 충돌 증후군   - 기타 어깨 병변   (입원: 5일) (32세/남자)	- 자93-1가(견봉성형술) *1   - 자 70나 (사지관절절제술, 견관절) *0.5   - 관절경하 수술시 사용된 치료재료 *1     수술기록지상 수술명 - A/S acromioplasty shoulder, Rt - A/S debridement, shoulder Rt	=> 자70나(사지관절절제술, 견관절) *0.5 조정   - 조정사유: 동일 피부 절개하에 부수술로 청구된 사지관절절제술은 주된 수술인 견봉 성형술에 포함된 일련의 과정으로 확인됨.   〈 관련근거 〉 주수술․부수술 산정관련 일반원칙 국민건강요양급여비용 제1편 행위급여 비급여목록 및 급여 상대가치점수 제2부 제9장처치 및 수술료 등 제1절 [산정지침](6) <보건복지부 고시 제2010-123호 2011.1.1시행>
- 근육둘레띠 증후군   - 상세불명의 관절염. 어깨 부분   - 어깨의 충돌 증후군   (입원: 4일) (46세/남자)	-자93-1가(견봉성형술) *1 - 자93-1나(1) (견봉성형술 및 회전근 개 파 열복원술, 일차봉합술) * 1     - 자 70나 (사지관절절제술, 견관절) 0.5*2 - 관절경하 수술시 사용된 치료재료 *2     수술기록지상 수술명 - A/S Synovectomy, both shoulder - Mini-open RC repair(Lt) - A/S acromioplasty, both shoulder	=>자70나 (사지관절절제술,견관절) 0.5*2 조정 관절경하 수술시 사용된 치료재료 1개 조정   - 조정사유: 첨부된 영상자료 및 수술기록부 등 확인결과, 동일 피부 절개하에 부수술로 청구된 사지관절절제술은 주된 수술인 견봉 성형술에 포함된 일련의 과정으로 확인되었으며, 동일 관절 내시경하 동시에 양측 수술을 실시하여 내시경 치료재료는 1개만 인정함.   〈 관련근거 〉 1. 국민건강요양급여비용 제1편 행위급여 비급여목록 및 급여 상대가치점수 제2부 제9장처치 및 수술료 등 제1절 [산정지침](6) <보건복지부 고시 제2010-123호 2011.1.1시행> 2. 관절경 등 내시경 양측 수술시 사용한 치료재료 비용 산정방법 <시행일 : 2011년 3월 1일 진료분 부터 적용 2011.1.24 심사지침>

※ 해당 수술명 *1은 해당 수술 소정점수 전체(100%)를 산정,

해당 수술명 *0.5는 해당 수술 소정점수 1/2(50%)를 산정,

해당 수술명 0.5*2는 해당 수술 소정점수 1/2(50%)를 2회 산정,

치료재료 *2는 치료재료 소정단가에 의한 2개 산정함을 의미함.