시장형 실거래가제도 시행 관련 요양급여비용 청구방법 안내

 

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		차 장	서 일 원	☏ 705-6789

시장형 실거래가제도 시행 관련 요양급여비용 청구방법 안내 

건강보험심사평가원(원장 강윤구)은 2010년 10월 1일부터 의약품 유통을 투명화하고 국민의 약품비 부담을 경감하기 위한 시장형 실거래가제도가 시행됨에 따라 약제상한차액 등 관련된 요양급여비용에 대해 청구가 가능하다고 밝혔다.

이 제도는 요양기관은 약제상한차액(약제의 상한가에서 실제 구입가를 뺀 금액의 70%)을 청구함으로써 의약품을 저렴하게 구입할 유인을 제공하고, 환자는 요양기관이 구입한 실거래가로 약제비용을 지급함에 따라 약가의 본인부담액이 감소됨으로써 요양기관이 의약품을 싸게 구입한 만큼 요양기관과 환자가 혜택을 공유하는 제도이다.

 

 제도관련 주요개정내용은

- 명세서 서식에서는 ‘상한가’, ‘약제상한차액’, ‘약제상한차액총액’, ‘수진자요양급여비용총액’란 및 약제상한차액 추가청구시 ‘청구구분’란 구분자(8)이 신설되었고,

- ‘변경일’, ‘금액‘ 및 ’요양급여비용총액’란 및 ‘본인일부부담금’(약국만 해당)란이 개정되었다.

- 심사청구서 서식에서 약제상한차액 추가청구시 ‘청구구분’란 구분자(8)항목이 신설되었다.

- 또한, 심사결과통보서, 정산심사내역서 등 요양기관통보 서식에도 ‘상한가’, ‘약제상한차액’, ‘약제상한차액총액’ 및 ‘수진자요양급여비용총액’란 신설되었고, 서면 심사결과통보서 서식에도 ‘청구 약제상한차액총액’ 및 ‘심사결정 약제상한차액총액’란 신설되었다.

 

【작성예시】병원급 원내에서 응급환자로 경구약제 3일분을 직접조제․투약한 경우(건강보험)

 

▶ EDI 및 전산매체로 청구하는 경우

일반내역			진료내역
약제상한차액총액	주2)820		항	목	코드(분류)	상한가	단가	1회 투약량	일투	총투	금액	약제 상한차액
			01	01	AA155(초진진찰료)		13,430	1	1	1	13,430
수진자 요양급여비용총액	주3)24,660
			01	03	AL703(외래환자 의약품관리료-3일분)		150	1	1	1	150
요양급여비용총액	주4)25,480
			03	01	648500230(데코펜정)	78	70	1	3	3	630	주1)50
			03	01	640000480(바난정)	1,056	905	1	2	3	5,430	634
본인일부부담금	주5)9,800
			03	01	641600030(가스모틴정)	192	179	1	3	3	1,611	82
			03	01	669904070(티파론정)	195	185	1	3	3	1,665	63
청구액	주6)15,680
			03	01	J5030(외래환자 조제․복약지도료-3일분)		1,460	1	1	1	1,460

주1) {[78원(상한가) － 70원(단가)] × 70%} ×1 ×3 ×3 = 50원 (원미만 4사5입)

주2) 50원＋634원 ＋82원 ＋63원 = 820원 (10원미만 절사)

주3) 24,376원(1항~3항의 합) ＋ 292원(가산금액) = 24,660원 (10원미만 절사)

주4) 24,660원(수진자요양급여비용총액) ＋ 820원(약제상한차액총액) = 25,480원

주5) 24,660원(수진자요양급여비용총액) × 40%(본인부담률) = 9,800원 (100원미만 절사)

주6) 25,480원(요양급여비용총액) －9,800원(본인일부부담금) = 15,680원

 

 대상명세서는 행위별 진료내역 청구명세서이고 방문당수가, 정액수가, 포괄수가적용 명세서 및 한방명세서는 제외되며,

- 보험등재약이면서 요양기관 원내에서 직접조제․투약하거나 약국에서 처방조제(직접조제 포함)한 약제만 해당된다.

- 또한, 건강보험 및 의료급여만 해당되고 보훈환자(보훈감면환자 포함) 진료비중 국비지원의 경우는 제외된다.

 아울러, 의약품 구입내역목록표 신고가 면제됨에 따라‘ 의약품 구입내역목록표 (MEDPHA)(EDI) 및 의약품 구입내역목록표 파일(디스켓)이 삭제되었으나, 원료약 및 요양기관 자체 조제(제제)약은 현행대로 신고하여야 한다.

 

개정과 관련한 청구방법 및 세부작성요령 등 세부내용은 심사평가원 홈페이지에서 확인할 수 있다. ※ 심평원 홈페이지(www. hira.or.kr/ 알림마당/공지사항 및 요양기관종합업무/ 각종급여기준정보/ 청구방법)

 

<붙임> 요양급여비용 청구방법 및 세부 작성 요령

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

<붙임> 요양급여비용 청구방법 및 세부 작성 방법

 

 

❏ 기본방안

○ 대상 명세서 : 행위별 진료내역 청구명세서(정신과정액 포함)

- 방문당수가, 정액수가, 포괄수가 적용 명세서 및 한방 명세서 제외

○ 청구매체 : 전산청구(EDI, 디스켓), 서면청구 모두 포함

○ 대상 약제 : 요양기관 원내에서 직접조제․투약하거나 약국에서 처방조제(직접조제 포함)한 약제 (단, 보험등재약만 해당)

○ 대상 보험자종별 : 건강보험, 의료급여

※ 보훈환자(보훈감면환자 포함) 진료비 중 국비지원은 제외

 

❏ 요양급여비용심사청구서 작성방법

항목명	항목설명
청구구분(개정)	약제상한차액 추가청구시 구분자 신설 : 8(약제상한차액 추가청구)

 

 

❏ 요양급여비용명세서 작성방법

항목명	항목설명
상한가(신설)	“약제급여목록및급여상한금액표”에 의한 상한금액을 기재 (100분의100본인부담 및 비급여 의약품은 제외) ※ 보훈환자(보훈감면환자 포함) 진료비 중 국비지원은 제외
약제상한차액(신설)	약제의 상한가와 요양기관이 구입한 단가와의 차액 중 100분의 70에 해당하는 금액(소수 첫째자리까지 계산)에 1회투약량×1일투여량(투여횟수)×총투여일수를 곱하여 산출한 금액을 원 미만은 4사5입하여 기재 (100분의100본인부담 및 비급여 의약품은 제외) ※ 보훈환자(보훈감면환자 포함) 진료비 중 국비지원은 제외
약제상한차액총액 (신설)	약제상한차액을 모두 합하여 총 금액을 10원미만 절사하여 기재
수진자 요양급여비용 총액(신설)	기본진료료, 약제 등 요양기관 종별가산율이 적용되지 않는 요양급여비용(약제상한차액 제외), 요양기관 종별가산율이 적용되는 진료행위료와 가산금액을 모두 합하여 총 금액에서 10원미만 절사한 금액을 기재하되, 100분의100본인부담 및 비급여를 제외한 총 금액을 기재. 단, 보훈병원의 국비일반(상이처, 무자격자) 또는 국비보험(급여) 2차 명세서의 경우 보훈병원 의료수가를 적용한 총 금액 및 가산금액을 모두 합하여 기재 (※국비가산적용 이전 금액임)
요양급여비용총액(개정)	약제상한차액총액과 수진자요양급여비용총액을 합하여 기재
본인일부부담금 (약국만 개정)	국민건강보험법 시행령 별표 2 및 동법 시행규칙 별표 3, 4에 의한 본인일부부담금을 기재 단, 약국에서 보훈감면환자의 경우에는 수진자요양급여비용총액에서 국가부담금(30%, 50%, 60%)을 제외한 금액을 기준으로 본인일부부담금을 산출하여 기재하고 보훈 국비환자의 경우에는 ‘0’으로 기재 ※의․치과의 경우 현행과 동일
변경일(개정)	당월요양개시일 이후 코드가 신설되거나 단가가 변경된 경우, 약제의 상한가가 변경된 경우 변경된 최초 투여(실시)일자를 기재
청구구분(개정)	약제상한차액 추가청구시 구분자 신설 : 8(약제상한차액 추가청구)
금액(개정)	단가×1회 투약량×1일 투여량(투여(실시)횟수)×총 투여일수(실시횟수)를 계산한 후 원 미만은 4사5입하여 기재. 단, 약제상한차액 추가청구시에는 ‘0’으로 기재