심사조정코드 및 자동화 심사시 조정예상 항목

▶진료비 심사조정코드 개선 주요 사항
○ 적용일:개선사항은 2010. 2.1일 심사분 적용, 그 외 심사조정코드는 현행대로 유지
심사조정코드/조정사유
CP/임부금기 의약품 청구비용 조정
CR/연령금기 의약품 청구비용 조정
CU/병용금기 의약품 청구비용 조정
RB/부적합 의료장비 사용 행위료 조정
R/의료장비 미신고 행위료 조정
UR/의약분업 관련 대체.변경.수정조제의 절차 위반
---------------------------------------------------------------------------
▶진료비 심사조정 코드 전체 2010.2.1
조정코드/조정코드 항목
3/차상위2종환자 입원가산식대 급여기준 범위초과비용 조정
3A/차상위2종환자 입원가산식대 산정금액 착오조정
3B/차상위2종환자 입원가산식대 요양급여기준 적용착오비용 조정
3D/차상위2종환자 입원가산식대 계산착오 조정
A/금액 산정착오 조정(행위, 약제, 치료재료)
B/요양급여기준 적용착오비용 조정
BR/물리치료 1일 산정횟수 초과분 조정
BZ/I, II란 적용착오분 조정
C/요양급여기준 범위초과비용 조정,처방내역 미확인 조제
CP/임부금기 의약품 청구비용 조정
CR/연령금기 의약품 청구비용 조정
CU/병용금기 의약품 청구비용 조정
D/계산착오금액 조정
E/비급여 또는 요양급여비용의 100분의100본인부담항목 조정
F/구입증빙자료 미제출분 조정
G/중복청구비용 조정
H/소멸시효기간이 경과된 요양급여비용 조정
I/진찰료 착오(진찰료의 100분의 100 본인부담하는 경우)
J/의료급여정신과 입원기간에 따른 차등수가 적용착오, 정신과 외래 보호자 내원 수가 적용착오
K/산정코드 및 코드구분 착오 또는 누락 조정
AK/코드 산정착오 조정
IK/코드(3자리:수가)적용착오 조정
KK/협약가 또는 치료재료 구분착오 조정
L/증빙자료상 확인되지 아니한 요양급여비용 조정(본인부담액 적정징수)
M/증빙자료상 확인되지 아니한 요양급여비용 조정
N/항산균 요양기관착오
O/허위청구비용 조정
P/EDI, 디스켓 청구관련 2이상의 줄번호를 상호 연계조정
Q/재심사후 전액 환수
R/의료장비 미신고 행위료 조정
RB/부적합 의료장비 사용 행위료 조정
S/요양급여기준 범위초과 처방의약품 조정
T/추가청구분 중 정액제 해당
U/의약분업 관련 의사, 치과의사의 허용범위외 직접조제
UR/의약분업 관련 대체?변경?수정조제 절차 위반
V/의료급여 이력 조회결과 의료급여 기준 범위 초과비용 조정
W/추가청구분 중 정률제  해당
X/비급여 또는 100분의 100 본인부담 의약품의 보험청구비용 조정
Y/식대비용 요양급여기준 범위초과 조정, 차상위환자 기본식대 요양급여기준 범위초과 조정
YA/식대금액 산정착오 조정, 차상위환자 기본식대금액 산정착오 조정
YB/식대 요양급여기준 적용착오 조정, 차상위환자 기본식대 요양급여기준 적용착오 조정
YD/식대 계산착오금액 조정, 차상위환자 기본식대 계산착오금액 조정
YE/식대 비급여 대상 조정
YK/식대코드 산정착오분 조정
YZ/식대 Ⅰ/Ⅱ 적용착오분 조정
Z/허위청구(본인부담액 적정징수)
TB/보건기관 물리치료비율 조정, 의료급여 정신과 정신요법 급여기준적용 착오,
---의료급여 정신과 기관등급 산정착오, 요양병원 입원 불인정 진료비
TD/요양급여비용총액 계산착오
TE/비급여 또는 100분의 100 본인부담대상 청구(요양급여비용총액 해당)
TG/중복청구(요양급여비용총액 해당)
TH/소멸시효기간이 경과된 요양급여비용 청구(요양급여비용총액 해당)
TJ/보건기관 청구 관련 요양급여비용 산정기준 등 적용착오,
---의료급여 정신과 입원기간에 따른 차등수가 적용착오, 정신과 외래 보호자 내원 수가 적용 착오
TT/추가청구분 중 정액제 해당
TU/의약분업관련 약사의 허용범위(지역)외 직접조제
TV/의료급여이력 조회결과 의료급여기준 범위초과
TW/추가청구분 중 정률제 해당
TY/식대 요양급여기준 범위초과(요양급여비용총액 해당),
---차상위환자 기본식대 요양급여기준 범위초과(요양급여비용총액 해당)
T3/차상위2종환자 입원가산식대 급여기준 범위 초과(요양급여비용총액 해당)
--------------------------------------------------------------------------------------------
▶「외래 탈구, 염좌 및 긴장」상병 전산심사 관련 심사기준 초과청구 다발생 사례 유형
□ 약제지급의 일반원칙
○ 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 (별표1) 요양급여의 적용기준 및 방법.
-3의가.(2) 의약품은 허가 또는 신고된 사항(효능.효과 및 용법.용량 등) 범위 안에서
환자의 증상에 따라 적절하게 처방.투여 하여야 함
-3의가.(6) 진료상 2품목 이상의 의약품 병용 처방.투여는 1품목의 처방.투여로는
치료효과를 기대하기 어렵다고 의학적으로 인정되는 경우에 한함
▲ 식약청 허가사항 범위 초과 산정한 사례
1. eperisone HCl제제 요양급여기준
의약품은 허가사항(효능.효과 등) 범위 안에서 환자의 증상에 따라 적절하게 처방.투여 하여야 함
※효능.효과
- 근골격계질환에 수반하는 동통성 근육연축: 경견완증후군, 견관절주위염, 요통
- 신경계 질환에 의한 경직성 마비
(사 례)
○ 발목의 염좌 및 긴장 단독상병:eperisone hcl제제(에페신정 등) 투여한 경우 허가사항 비교 불인정
2. meloxicam제제 요양급여기준
의약품은 허가사항(효능.효과 등) 범위 안에서 환자의 증상에 따라 적절하게 처방.투여 하여야 함
※효능.효과
-   골관절염의 급성 악화시 단기증상의 치료, 장기간에 걸친 류마티스관절염의 증상치료,
-    강직성 척추염의 증상치료
사 례
○ 손목의 염좌 및 긴장 단독상병:meloxicam제제(멜록심캡슐 등) 투여한 경우 허가사항 비교 불인정
3. piroxicam제제 요양급여기준
의약품은 허가사항(효능.효과 등) 범위 안에서 환자의 증상에 따라 적절하게 처방.투여 하여야 함
※효능.효과
-류마티스 관절염, 골관절염, 강직성척추염, 허리통증(만성), 어깨관절주위염(만성),경견완증후군(만성)
사 례
○ 등뼈의 염좌 및 긴장 단독상병:piroxicam제제(피록시캄주 등) 투여한 경우 허가사항 비교 불인정
※ diclofenac sodium제제(디클로페낙 등), tramadol hcl제제(트라마돌 등) 등등...은
허가사항에 따라 염좌 및 긴장에 인정
▲ 2품목 이상의 병용투여 사례
1. NSAIDs제제 2종 투여 심사기준
2품목 이상의 의약품 병용 처방.투여는 1품목의 처방.투여로는 치료효과를 기대하기 어렵다고
의학적으로 인정되는 경우에 한함 (요양급여기준의 적용기준 및 방법)
사 례
○ 허리뼈의 염좌 및 긴장, 좌골신경통을 동반한 허리통증 상병에 loxoprofen sodium제제
(록스펜정 등)와 talniflumate제제(탈루메트정) 동시에 투여한 경우 NSAIDs 2종 투여로 1종만 인정
※ NSAIDS 2종 동시 투여는 진통효과보다는 부작용 발생 증가를 초래하므로 1종 인정
2. 경구소화제 2종 투여 심사기준
2품목 이상의 의약품 병용 처방.투여는 1품목의 처방.투여로는 치료효과를 기대하기 어렵다고
의학적으로 인정되는 경우에 한함 (요양급여기준의 적용기준 및 방법)
사 례
○ 갈비뼈 및 복장뼈의 염좌 및 긴장 상병에  levosulpiride제제(레보프라이드정 등)와
alibendol제제(알리벤돌정 등) 동시 투여한 경우 약효 기전 비교 1종 인정
※ 소화기계 상병 존재하는 경우 기전별로 1종씩 인정,
그 외 상병은 항생제, 스테로이드제제 등 투여하는 경우 1종 인정
------
□ 검사.진료행위 일반원칙
국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 (별표1) 요양급여의 적용기준 및 방법.
2의 가. 검사를 포함한 진단 및 치료행위는 진료상 필요하다고 인정되는 경우에 한하여야 함
▲ 산정지침 및 고시기준을 초과하여 산정한 사례
1.맛사지치료(MM090)
근마비로 인한 연부조직위축, 감염 및 외상으로 인한 연부조직유착을 개선하기 위하여
수기로 20분 이상 실시한 경우에 산정한다 (사-105 주)
사 례
○ 어깨관절의 염좌 및 긴장 단독 상병에 맛사지치료 청구하는 경우 불인정
○ 발목의 염좌 및 긴장, 발목 및 발근육의 구축 상병에 맛사지치료 청구한 경우 인정
2. 이온삼투요법((MX121)
이온삼투요법은 다음과 같은 경우에 요양급여를 인정하며, 동 인정기준 이외 시행하는 경우에는
전액 본인부담 하도록 함
-  다   음  -
가.적응증:상완골의내.외측상과염(medial&lateral epicondylitis of humerus),족저근막염(plantar fasciitis)
나. 실시기간 : 주1-2회 간격으로 4주 정도 실시함을 원칙으로 하되, 연장 실시가 필요한 경우에는
의사소견서를 첨부하여 최대 4주까지 추가 실시할 수 있음.
(고시 제2009-96호, 2009. 6. 1 시행)
사 례
○ 목뼈의 염좌 및 긴장 상병에 청구한 이온삼투요법은 불인정
 * 행위 불인정시, 사용한 약제도 불인정
○ 노뼈 머리의 탈구, 내측 상과염 상병으로 1일 내원, 1회 청구한 이온삼투요법은 인정
▲  수가 산정착오 사례
1. 피하 및 근육내주사(KK010)
  주사약제 산정없이 주사수기료 산정된 경우 인정하지 아니함
 ※ 산정된 주사약제가 허가사항 초과범위로 불인정 되는 경우에도 주사수기료 불인정
사 례
○ 목뼈의 염좌 및 긴장, 양쪽성 원발성 무릎관절증 상병에 히루안플러스주산정하면서
관절강내주사(KK090)와 근육내주사(KK010)를 동시 산정한 경우 근육내주사(KK010) 불인정
2. 적외선치료 (MM300)
 이비인후과 분야에서 실시하는 사30 적외선치료는 동 치료로 보다 효과를 얻을 수 있는
급성바깥귀길염(외이도염), 급성중이염, 바깥귀의 종기(이절), 코의 종기(비절), 코와 귀주위 및
 기타 안면부의 연조직염(봉와직염)과 같은 급성기염증질환에 선별적으로 실시한 경우에 인정 
 (고시 제2003-65호, 2003.12.1) 
사 례
○ 발목의 염좌 및 긴장 단독상병에 산정한 적외선치료(MM300)은 불인정
○ 허리뼈의 염좌 및 긴장, 얼굴의 연조직염 상병에 산정한 적외선치료는 인정
 ※물리치료사가 실시한 적외선치료는 표층열치료(사-101, MM010)로 산정
3.상병 또는 부위와 상이한 처치 등
 진단 및 치료행위는 진료상 필요하다고 인정되는 경우에 한하여야 함
 ※ 상병 또는 질병발생 부위와 상이한 처치나 방사선촬영 등을 실시한 경우 인정하지 아니함
사 례
○ 발목의 염좌 및 긴장, 기타 발목 및 발의 얕은 손상 상병에 청구한 단상지 캐스트(T6030) 불인정
○ 발목의 염좌 및 긴장 상병에 청구한 수관절 2매 촬영 불인정
  (수기료 불인정시 재료대도 불인정)
4.방사선단순영상진단료
 요양급여를 실시하고 비용을 산정할 때에는 행위급여목록 각 장의 분류항목에 따라 산정하여야 함
사 례
○ 허리뼈의염좌및긴장 상병으로 1일내원하여 요추2매*2(일투)*1 청구시 요추4매로 인정후 차액조정