질병군진료 세부작성요령

질병군진료 세부작성요령 - 중증질환자 산정특례 대상(등록 암환자) 본인부담 경감 관련 -

[포괄수가운영부 2009.11.26]

 

 

 

❏ 관련근거

❍ 대통령령 제21823호(2009.11.16) “국민건강보험법 시행령 일부개정령”

❍ 보건복지가족부 고시 제2009-208호(2009.11.25) “본인일부부담금산정특례에관한기준”

 

 

❏ 주요 내용

❍ 중증질환자 중 등록암환자 본인부담율 인하(10% → 5%)

- 본인일부부담금 산정특례에 관한 기준 〔별표3〕증증질환자 산정특례 대상 중 등록 암환자인 경우

- 본인일부부담률 : 본인부담금 계산산식에 따라 산정한 금액의 100분의 5

 

대상	특정기호
등록한 암환자가 등록일로부터 5년간 해당 상병(C00~C97, D00~D09, D32~D33, D37~D48, D76.0, L41.2)으로 진료를 받은 경우	V193

❍ 대상 및 특정기호

 

❍ 「특정내역」구분코드 'MT002'에 해당 특정기호(V193) 기재

 

❍ 「특정내역」구분코드 'MT014'에 ‘등록번호’ 기재

❏ 세부작성요령

 

○ 「특정내역」구분코드 'MT002'에 ‘해당 특정기호’ 기재 관련

- 대상기관 : 종합전문, 종합병원, 병원 및 의원급 질병군진료요양기관

- 대상명세서 : 질병군 입원 명세서

- 대상매체 : 전산청구(EDI, 디스켓)

- 시행예정일 : 2009. 12. 1일 진료분부터

구분 코드	특정 내역	특정내역 기재형식	작성요령
MT002	특정 기호	X(4)	♦ 기재방법 요양급여비용 청구방법, 심사청구서․명세서서식 및 작성요령 별표6의 Ⅳ. 본인일부부담금산정특례에관한기준 제5조 관련 특정기호코드를 기재 ※ 본인일부부담금 산정특례에 관한 기준 〔별표3〕중증질환자 중 등록암환자 대상관련 진단코드(C00~C97, D00~D09, D32~D33, D37~D48, D76.0, L41.2)를 반드시 기재

 

 

 

[예시1] 직장의 악성신생물(C20)환자가 충수절제술(단순)을 실시한 경우(164000)

특정내역
발생단위구분	확장번호(디스켓)	줄번호	특정내역구분	특정내역
1	002	0000	MT002	V193

 

 

 

 

연번	질 의	답변
1	제도 시행일(2009.12.1일) 전․후 계속 입원 중인 경우 청구방법은?	○ DRG 진료 개시일자를 기준으로 작성(개정 전 제도에 의한 청구방법으로 청구)
2	동일 입원기간 중 중증질환 산정특례 대상자로 등록한 경우 명세서 분리청구 여부	○ 등록신청일 전․후 본인부담율이 변경되더라도 별도의 명세서 구분없이, DRG 진료 개시일자를 기준으로 작성(개정 전 제도에 의한 청구방법으로 청구) ※ 중증질환자 산정특례 대상(´05.9.1일자 시행) 및 의료비 지원대상 희귀난치성질환(´08.4.1일자 시행, 공상등구분 “H")의 경우와 동일 적용
3	동일 입원기간 중 중증질환 산정특례 상병(합병증 포함)과 동시에 진료한 타상병 진료분의 적용범위 및 명세서 분리청구 여부	○ 별도의 명세서 구분없이 DRG 산정기준에 의거 일괄 청구함(중증질환 산정특례 대상자임)   - 전체 입원기간에 대해 질병군 본인부담금 계산산식에 따라 산정한 금액의 100분의 5   ※ 중증질환 산정특례상병이나, 입원기간 중 중증질환 산정특례 상병 및 합병증에 대한 진료없이 DRG 상병에 대한 진료만 있는 경우   - 전체 입원기간에 대해 질병군 본인부담금 계산산식에 따라 산정한 금액의 100분의 20   【예시】 등록된 위암 환자가 위암 상병에 대한 진료없이 백내장 수술만 받은 경우

❏ Q & A