청구착오 사례

청구착오 유형 : 염증성 처치료[자2-1-가(2)] 청구착오 심사내역 : 단순 종기 상병에 염증성 처치료[자2-1-가(2)]를 청구하여 단순 처치료 [자2-1가(1)]로 인정 관련근거 : ▶ 상대가치점수 제9장 제1절 처치 및 수술료 * 자 2-1일반처치 또는 수술 후 처치 등 [1일당]      - 가(1) 단순처치           주 : 수술창의 처치(경미한 염증 포함), 열상 및 좌상의 처치에 산정한다      - 가(2) 염증성 처치         주 : 수술창의 심한 염증 처치, 심한 욕창, 염증이 심한 상처의 처치에 산정한다

청구착오 유형 : 체외충격파쇄석술 (자 350) 산정횟수 청구착오 심사내역 : 콩팥(신장)의결석 상병에 체외충격 초과 횟수에 대하여 심사 조정 [예시] 콩팥(신장) 결석상병으로 내원한 환자에게 체외충격파쇄석술을 총 12회 실시하여 2회는 심사 조정하고 10회만 인정함 관련근거 : ▶ 상대가치점수 제9장 제1절 처치 및 수술료 * 자350 체외충격파쇄석술 [3회 실시기준]      주 : 3회를 초과하여 실시한 경우에는 5회까지 매1회당 소정점수의 50%에 해당하는 점수로     산정하고 5회를 초과하는 경우에는 매 1회당 소정점수의 25%에 해당하는 점수로 산정하되,     10회를 초과할 수 없다 청구착오 유형 : 테라마이신 안연고 청구착오 심사내역 : 만성굴염 상병으로 상악동사골동근본수술(자114)후 수술부위인 비강점막내에 상처감염 예방목적 으로 사용한 테라마이신 안연고는 환자 전액본인부담으로 심사 조정 관련근거 : ▶ 보건복지가족부 고시 제 2009-115호 ( ’09.7.1 ) * [일반원칙] 안연고(품명 : 테라마이신 안연고 등)      - 허가사항 안의 범위에서 환자의 증상 등에 따라 필요?적절하게 투여 시 요양급여를 원칙으로 함    - 허가사항 범위를 초과하여 수술 후 비강 점막 또는 두경부 점막 등 상처감염 예방목적으로 투여한      경우에도 투약 할 수 있으며, 약값은 환자가 부담토록 함     청구착오 유형 : 개인정신치료(아1) 청구착오 심사내역 : 중등도의 우울성 에피소드 상병에 1일 내원하여 개인 정신치료 중 지지요법 (아1-가)과 집중요법 아1-나)을 동시에 청구하여 지지요법(아1-가)을 심사 조정 관련근거 : ▶ 상대가치점수 제 8장 정신요법료 * 아1 개인정신치료      주 : 1. [가], [나], [다]를 동시에 산정할 수 없다          2. 외래의 경우 [가], [나], [다]를 합하여 주2회 이내만 산정한다.

청구착오 유형 : 분변특수염색(나66) 검사료 청구착오 심사내역 : 상세불명의 고지혈증, 기타 이상분변상병으로 분변특수염색(나66)과 분변충란검사[직접도말법] (나60)을 동시에 청구하여 분변충란검사[직접도말법](나60)을 심사 조정 관련근거 : ▶ 상대가치점수 제2장 제1절 검체검사료 * 나 66 분변특수염색      주 : 분변성분 및 기생충의 감별진단을 위한 염색을 실시한 경우에 산정 한다. 다만 특수염색을          행한 경우에는 특수염색 목적과 동일한 검사 즉 [ 나 - 60 분변충란검사, 직접도말법 ]           또는 나 - 61 분변충란검사, 집란법] 의 소정점수는 별도 산정하지 아니한다.

청구착오 유형 : 대장암의증 상병에 종양표지자(Tumor marker) 검사를 3종 청구 심사내역 : 대장의 양성신생물, 고지혈증 등 상병에 종양표지자검사(Tumor marker)를 3종 청구하여 1종 인정 【예시】대장의 양성신생물, 고지혈증 상병으로 내원한 환자에게 초음파상에서 대장암이 의 종양표지자검사(Tumor marker) C4212(알파피토프로테인, 정밀), C4220(태아성 CEA), C4230(CA-19-9) 검사를 각각 청구하여 C4212(알파피토프로테인, C4230(CA-19-9)을 심사 조정하고 C4220(태아성암항원 CEA)검사 1종만 인정함. 관련근거 : ▶ 종양표지자 (Tumor Marker)검사의 인정기준은 다음과 같이 함 * 악성종양이 원발장기에 있는 경우      - 최대 2종 인정 * 악성종양이 원발장기와 속발(전이)장기에 있거나 악성종양이 의심되는 경우      - 원발장기 2종을 포함하여 최대 3종 인정 * 원발장기가 확인이 안된 상태에서 암이 의심되어 실시하는 경우      - 장기별로 1종씩 인정하되, 최대 3종까지만 인정. 다만, 난소암이 의심되는 경우는 조직학적 타입에      따라 specific tumor marker가 각기 다를 수 있으므로, 치료 전 검사로 1회에 한하여 최대 5종까지      인정함   ▶ 각 장기의 Specific Tumor Marker는 아래와 같으며, Specific Tumor Marker가 없는 장기의 경우도 아래 인정기준을 적용함. * Liver : AFP * Colon : CEA, CA-19-9   * Testis : HCG, AFP * Prostate : PSA, PAP   * Breast : CA-15-3 * Ovary : HCG, AFP, CEA, CA-125, CA-130, CA-19-9   * Pancreas : CA-19-9 * Hepatoblastoma : HCG, AFP   * Chorionic carcinoma : HCG   ☞ 고시 제2007-92호, 2007.11.1