요양급여비용 청구방법, 심사청구서·명세서서식 및 작성요령09-64.

보건복지가족부 고시 제2009 - 64호

 

국민건강보험법 시행규칙 제12조제6항의 규정에 의한 ｢요양급여비용 청구방법, 심사청구서·명세서서식 및 작성요령(보건복지가족부 고시 제2009-18호, 2009.2.9)｣을 다음과 같이 개정·고시합니다.

 

2009년 4월 6일

보 건 복 지 가 족 부 장 관

 

요양급여비용 청구방법, 심사청구서·명세서서식 및

작성요령 중 개정

제1편 제8조제8항 중 “제3호가목”을 “제4호”로 하고, “6개월간 200만원을 초과한 본인부담액”을 “연간 400만원을 넘는 경우에는 그 초과금액(본인부담상한액을 확인할 수 있는 경우에는 그 초과금액)”으로 한다.

제1편 제23조제2호나의 제3항을 다음과 신설하고 “제3항 및 제4항”을 “제4항 및 제5항”으로 하고 제6항를 다음과 같이 하고 “제6항 및 제7항”을 “제7항 및 제8항”으로 한다.

③의료급여수진자 및 차상위 (장애인) 만성질환․18세미만 본인부담경감대상자가 정신과 입원진료 중 다른 진료과목 전문의 진료로 별도의 명세서 작성시 E

⑥의료급여 수급권자 및 차상위 (장애인) 만성질환․18세미만 본인부담경감대 상자가 외래에서 의사 진찰없이 예약된 검사만을 실시하여 그 해당 내역을 별 도 명세서로 작성시 H

제2편 제7조제3항 중 “제22조제1항 단서”를 “제22조제1항 후단”로 하고 “동일 입원기간”을 “입원기간”으로 하고 “제3호가목”을 “제4호”로 하고, “6개월간 200만원을 초과한 본인부담액”을 “연간 400만원을 넘는 경우에는 그 초과금액(본인부담상한액을 확인할 수 있는 경우에는 그 초과금액)”으로 한다.

별첨 1의 Ⅰ. 요양기관이 심사평가원에 전송하는 전자문서의 제2호의(1)의 청구구분, 항번호 및 목번호 항목설명란을 다음과 같이 하고 본인일부부담금의 항목설명란 본문 중 “본인부담경감대상자의 경우는”을 “본인부담경감대상자의 경우는 국민건강보험법 시행령 별표 2에 의한 본인부담액 중”으로 하고 본인부담상한액초과금의 항목설명란을 다음과 같이 하고 대불금 항목설명란 본문 하단의 “신청시만 기재<후단삭제>”를 “신청시만 기재”로 한다.

항 목 명	항 목 설 명
청구구분	보완청구, 추가청구(진료내역 일부 누락분 추가청구), 입원요양급여비용 분리청구시 구분코드를 기재
-코드	1: 보완청구 2: 추가청구 3: 분리청구
(이하 생략)	(이하 생략)
항번호	“진찰료”항부터 “비급여”항까지 14개 항에 부여된 번호를 기재 01: 진찰료 02: 입원료 03: 투약료 04: 주사료 05: 마취료 06: 이학요법료 07: 정신요법료 08: 처치 및 수술료 09: 검사료 10: 영상진단 및 방사선치료료 L: 요양병원 정액 S: 특수장비 V: 100분의100본인부담 W: 비급여 ※ V항, W항 : 보훈위탁진료 요양기관의 보훈국비환자 진료분에 한하여 기재
목번호	14개 항의 소분류 단위로 부여된 번호 기재 ▪목번호 분류 예시 - 진찰료항 01: 초진 02: 재진 03: 응급 및 회송료등 - 입원료항 01: 일반 02: 내과‧정신과‧만8세미만의 소아 03: 중환자실 04: 격리병실 10: 기본식대 11: 가산식대 12: (사용유보) 13: (사용유보) 99: 기타입원료 - 투약료 01: 내복약 02: 외용약 03: 처방전 - 주사료 01: 주사 99: 기타 - 마취료 01: 마취 - 이학요법료 01: 이학요법료 - 정신요법료 01: 정신요법료 - 처치 및 수술료 01: 처치 및 수술, (치과) 보통처치외 처치항목 02: (치과) 절개외 수술항목 03: 캐스트 99: 치과기타 - 검사 01: 자체검사 02: 위탁검사 - 영상진단 및 방사선치료료 01: 진단 02: 치료 - 요양병원 정액 01: 요양병원 정액수가 - 특수장비 01: CT진단 02: MRI진단 03: PET진단 04: (사용유보) 05: (사용유보) - 100분의100본인부담 01: 의약품 02: 치료재료 03: 진료행위 - 비급여 01: 의약품 02: 치료재료 03: 진료행위
본인부담상한액초과금	국민건강보험법시행령 제22조제1항 후단 및 제3항에 의한 입원기간 내에 본인일부부담금(동법 시행령 별표 2 제4호에 의한 금액을 제외)이 연간 400만원을 넘는 경우에는 그 초과금액(본인부담상한액을 확인할 수 있는 경우에는 그 초과금액)을 기재하며, 입원건의 분리 또는 추가청구시에는 원청구와 연계하여 초과한 금액을 기재

 

별첨 1의 Ⅰ. 요양기관이 심사평가원에 전송하는 전자문서의 제2호의(2)의 청구구분 및 목번호 항목설명란을 다음과 같이 하고 본인일부부담금의 항목설명란 본문 중 “본인부담경감대상자의 경우는”을 “본인부담경감대상자의 경우는 국민건강보험법 시행령 별표 2에 의한 본인부담액 중”으로 하고 본인부담상한액초과금의 항목설명란을 다음과 같이 하고 대불금 항목설명란 본문 하단의 “신청시만 기재<후단삭제>”를 “신청시만 기재”로 한다.

항 목 명	항 목 설 명
청구구분	보완청구, 추가청구(진료내역 일부 누락분 추가청구), 입원요양급여비용 분리청구시 구분코드를 기재
-코드	1: 보완청구 2: 추가청구 3: 분리청구
(이하 생략)	(이하 생략)
목번호	7개 항의 소분류 단위로 부여된 번호 기재 ▪목번호 분류 예시 - 진찰료 01: 초진 02: 재진 99: 기타 - 입원료 01: 일반 02: 내과‧정신과‧만8세미만의 소아 03: 중환자실 04: 기본식대 05: 안치료 11: 가산식대 12: (사용유보) 13: (사용유보) 99: 기타 - 투약료 01: 내복약 02: 조제․복약지도료 99: 기타 - 시술 및 처치료항 01: 침술 02: 구술 03:부항술 04:처치료 99: 기타 - 검사료 01: 검사료 - 100분의100본인부담 01: 의약품 02: 치료재료 03: 진료행위 - 비급여 01: 의약품 02: 치료재료 03: 진료행위
본인부담상한액초과금	국민건강보험법시행령 제22조제1항 후단 및 제3항에 의한 입원기간 내에 본인일부부담금(동법 시행령 별표 2 제4호에 의한 금액을 제외)이 연간 400만원을 넘는 경우에는 그 초과금액(본인부담상한액을 확인할 수 있는 경우에는 그 초과금액)을 기재하며, 입원건의 분리 또는 추가청구시에는 원청구와 연계하여 초과한 금액을 기재

 

별첨 1의 Ⅰ. 요양기관이 심사평가원에 전송하는 전자문서의 제2호의(3)의 진료내역(의약품)의 항번호 및 목번호 항목설명란을 다음과 같이 한다.

항 목 명	항 목 설 명
진료내역(의약품)
-항번호	각 항(10개)에 부여된 번호를 기재 03: 투약료 04: 주사료 05: 마취료 06: 이학요법료 08: 처치 및 수술료 09: 검사료 10: 영상진단 및 방사선치료료 S: 특수장비 V: 100분의100본인부담 W: 비급여 ※ V항, W항 : 보훈위탁진료 요양기관의 보훈 국비환자 진료분에 한하여 기재
- 목번호	10개 항의 소분류 단위로 부여된 번호 기재 ▪목번호 분류 예시 - 투약료 01: 내복약 02: 외용약 - 주사료 01: 주사 - 마취료 01: 마취에 사용한 의약품 - 이학요법료 01: 이학요법에 사용한 의약품 - 처치 및 수술료 01: 처치 및 수술에 사용한 의약품 - 검사료 01: 검사에 사용한 의약품 - 영상진단 및 방사선치료료 01: 진단 및 치료에 사용한 의약품 - 특수장비 01: CT진단에 사용한 의약품 02: MRI진단에 사용한 의약품 03: PET진단에 사용한 의약품 04: (사용유보) 05: (사용유보) - 100분의100본인부담 01: 의약품 02: 치료재료 03: 진료행위 - 비급여 01: 의약품 02: 치료재료 03: 진료행위

 

별첨 1의 Ⅱ. 심사평가원이 요양기관에 전송하는 전자문서의 제2호의 청구사항란을 다음과 같이 한다.

항 목 명	항 목 설 명
청구사항
-요양급여비용 총액	요양급여비용명세서에 청구된 요양급여비용총액 기재
-특수장비총액	요양급여비용명세서에 청구된 특수장비총액 기재
-100분의100 본인부담총액	요양급여비용명세서에 청구된 100분의100본인부담총액 기재
-비급여총액	요양급여비용명세서에 청구된 비급여총액 기재
(이하 생략)	(이하 생략)

 

별첨 1의 Ⅱ. 심사평가원이 요양기관에 전송하는 전자문서의 제3호의 청구사항란을 다음과 같이 한다.

항 목 명	항 목 설 명
청구사항
-의료급여비용총액	의료급여비용명세서에 청구된 의료급여비용총액을 기재
-특수장비총액	의료급여비용명세서에 청구된 특수장비총액 기재
-100분의100 본인부담총액	의료급여비용명세서에 청구된 100분의100 본인부담총액을 기재
-비급여총액	의료급여비용명세서에 청구된 비급여총액을 기재
(이하 생략)	(이하 생략)

 

별첨 1의 Ⅱ. 심사평가원이 요양기관에 전송하는 전자문서의 제13호의 “보험자종별”을 “보험자종별구분”으로 하고 항목설명란 본문 중 “7: 보훈(상이처, 무자격자)”를 “7: 보훈위탁진료 요양기관의 상이처·무자격자 또는 보훈병원의 국비일반(상이처·무자격자), 국비보험(급여) 2차”로 한다.

별첨 2의 Ⅱ. 전산매체의 구성의 제1호가목의 (1)의 1)디스켓인 경우의 파일명 부여규칙의 ②확장자 1의 보험자종별구분 중 “보훈(상이처,무자격자)”를 “보훈위탁진료 요양기관의 보훈 국비환자(상이처, 무자격자)”로 한다.

별첨 2의 Ⅱ. 전산매체의 구성의 제1호가목의 (1)의 2)CD 청구인 경우의 파일명 부여규칙의 “보험자구분”을 “보험자종별구분”으로 하고 “보훈(상이처,무자격자)(7)”을 “보훈위탁진료 요양기관의 보훈 국비환자(상이처, 무자격자)(7)”로 한다.

별첨 2의 Ⅱ. 전산매체의 구성의 제1호나목의(4)의 1) 명세서 일반내역(의치과 및 한방)의 청구사항의 본인일부부담금의 항목설명란 본문 중 “본인부담경감대상자의 경우는”을 “본인부담경감대상자의 경우는 국민건강보험법 시행령 별표 2에 의한 본인부담액 중”으로 하고 본인부담상한액초과금의 항목설명란을 다음과 같이 하고 의료급여종별구분, 대불금 또는 장애인의료비의 대불금 또는 장애인의료비 항목설명란 본문 중 “해당금액을 기재<후단삭제>”를 “해당금액을 기재”로 하고 청구구분의 코드 항목설명란을 다음과 같이 한다.

항 목 명	MODE	항 목 설 명
청구사항
본인부담상한액 초과금	9(10)	국민건강보험법시행령 제22조제1항 후단 및 제3항에 의한 입원기간 내에 본인일부부담금(동법 시행령 별표 2 제4호에 의한 금액을 제외)이 연간 400만원을 넘는 경우에는 그 초과금액(본인부담상한액을 확인할 수 있는 경우에는 그 초과금액)을 기재하며, 입원건의 분리 또는 추가청구시에는 원청구와 연계하여 초과한 금액을 기재
청구구분
코드	9	보완청구, 추가청구(진료내역 일부 누락분 추가청구), 입원요양급여비용 분리청구시 구분코드를 기재 1: 보완청구 2: 추가청구 3: 분리청구

 

별첨 2의 Ⅱ. 전산매체의 구성의 제1호나목의 (4)의 2)명세서 진료내역(의치과 및 한방)의 진료내역의 목의 항목설명란을 다음과 같이 한다.

항 목 명	MODE	항 목 설 명
진료내역
목	9(2)	각 항별 세부 구분코드 기재 <의,치과인 경우> <항> <목> 01 : 진찰료 01 : 초진 02 : 재진 03 : 응급 및 회송료 등 02 : 입원료 01 : 일반 02 : 내과, 정신과, 만8세미만의 소아 03 : 중환자실 04 : 격리실 05 : 신생아(분만관리료) 10 : 기본식대 11 : 가산식대 12 : (사용유보) 13 : (사용유보) 99 : 기타 03 : 투약료 01 : 내복 02 : 외용 03 : 처방전 04 : 주사료 01 : 피하, 근육내 02 : 정맥내 03 : 수액제 05 : 특정재료 99 : 기타 05 : 마취료 01 : 마취 06 : 이학요법료 01 : 이학요법 07 : 정신요법료 01 : 정신요법 08 : 처치 및 수술료 <의과의 경우> 01 : 처치 및 수술, 03 : 캐스트 <치과의 경우> 01 : 보통, 복조, 즉처, 지각과민, 치수절단, 즉발근충, 근관와동, 러버댐, 발수, 근치, 근충, 근관확대, 가압근충, 근관장측정, 후처치, 치석제거, 치주처치, 교합조정, 응급근관, 아말감연마, 치주낭측정, 보철물제거, 와동형성, 충전, 근관성형 02 : 절개, 치주소파, 치은박리, 치은절제발치(유,전,구,난,매) 99 : 기타 09 : 검사료 01 : 자체검사 02 : 위탁검사 10 : 영상진단 및 방사선치료료 01 : 진단 02 : 치료 L : 요양병원 정액 01 : 요양병원 정액수가 S : 특수장비 01 : CT 02 : MRI 03 : PET 04 : (사용유보) 05 : (사용유보) V : 100분의100 본인부담 01: 의약품 02: 치료재료 03: 진료행위 W : 비급여 01: 의약품 02: 치료재료 03: 진료행위 ※ V항, W항 : 보훈위탁진료 요양기관의 보훈 국비환자 진료 분에 한하여 기재 <한방인 경우> 01: 진찰료항 01: 초진 02: 재진 99: 기타 02: 입원료항 01: 일반 02: 내과‧정신과‧만8세미만의 소아 03: 중환자실 04: 기본식대 05: 안치료 11: 가산식대 12: (사용유보) 13: (사용유보) 99: 기타 03: 투약료항 01: 내복약 02: 조제․복약지도료 99: 기타 04: 시술 및 처치료항 01: 침술 02: 구술 03:부항술 04:처치료 99: 기타 05: 검사항 01: 검사료 V: 100분의100 본인부담 01: 의약품 02: 치료재료 03: 진료행위 W: 비급여 01: 의약품 02: 치료재료 03: 진료행위 ※ V항, W항 : 보훈위탁진료 요양기관의 보훈 국비환자 진료 분에 한하여 기재

 

별첨 2의 Ⅱ. 전산매체의 구성의 제1호나목의 (5)의 3)명세서 진료내역(보건진료소를 제외한 보건기관 및 정신과정액)의 진료내역의 목의 항목설명란을 다음과 같이 한다.

항 목 명	MODE	항 목 설 명
진료내역
목	9(2)	각 항별 세부 구분코드 기재
		<항> <목> 03 : 투약료 04 : 주사료 05 : 마취료 06 : 이학요법료 08 : 처치 및 수술료 09 : 검사료 10 : 영상진단 및 방사선치료료 S: 특수장비         V : 100분의100 본인부담   W : 비급여   01 : 내복 02 : 외용 01 : 주사 01 : 마취에 사용한 의약품 01 : 이학요법에 사용한 의약품 01 : 처치 및 수술에 사용한 의약품 01 : 검사에 사용한 의약품 01 : 진단 및 치료에 사용한 의약품   01 : CT진단에 사용한 의약품 02 : MRI진단에 사용한 의약품 03 : PET진단에 사용한 의약품 04 : (사용유보) 05 : (사용유보) 01: 의약품 02: 치료재료 03: 진료행위 01: 의약품 02: 치료재료 03: 진료행위 ※ V항, W항 : 보훈위탁진료 요양기관의 보훈 국비환자 진 료분에 한하여 기재 <의, 치과인 경우>

 

별첨 3의 Ⅱ. 요양급여비용명세서(별지 제10호 내지 별지 제20호 서식)의 제1호아목 중 “2회 이상”을 “1일 2회 이상”으로 한다.

별첨 3의 Ⅱ. 요양급여비용명세서(별지 제10호 내지 별지 제20호 서식)의 제2호 다목 하단의 “※ 다만, 2006.12.31일 청구분까지의 식대(기본․가산) 금액은 ‘고무인’ 표기하여 청구할 수 있다.”와 아목 하단의 “※ 단, 종전 서식에 의한 청구시 2006.12.31일 청구분까지는 CT는 C항, MRI(PET 포함)는 M항에 기재․청구할 수 있다.”를 삭제한다.

별첨 3의 Ⅱ. 요양급여비용명세서(별지 제10호 내지 별지 제20호 서식)의 제8호라목 중 “요양급여비용총액에”를 “국민건강보험법 시행령 별표2, 동법 시행규칙 별표3 및 4에 의하여 요양급여비용총액에”로 하고 “본인부담경감대상자의 경우는”을 “본인부담경감대상자의 경우는 국민건강보험법 시행령 별표 2에 의한 본인부담액 중”으로 하고 바목을 다음과 같이 하고 차목 하단의 “※ 다만, 2006.12.31일 청구분까지의 식대(기본․가산) 금액은 ‘고무인’ 표기하여 청구할 수 있다.”를 삭제한다.

바. “본인부담상한액초과금”란은 건강보험법시행령 제22조제1항 후단 및 제3항에 의한 입원기간 내에 본인일부부담금(동법 시행령 별표 2 제4호에 의한 금액을 제외)이 연간 400만원을 넘는 경우에는 그 초과금액(본인부담상한액을 확인할 수 있는 경우에는 그 초과금액)을 기재하며, 입원건의 분리 또는 추가청구시에는 원청구와 연계하여 초과한 금액을 기재한다.

별첨 4의 Ⅰ. 요양기관이 심사평가원에 전송하는 전자문서의 제2호의 청구구분 항목설명란을 다음과 같이 하고 본인일부부담금의 항목설명란 본문 중 “본인부담경감대상자의 경우는”을 “본인부담경감대상자의 경우는 국민건강보험법 시행령 별표 2에 의한 본인부담액 중”으로 하고 본인부담상한액초과금의 항목설명란을 다음과 같이 한다.

항 목 명	항 목 설 명
청구구분	보완청구, 추가청구(진료내역 일부 누락분 추가청구)시 구분코드를 기재
- 코드	1: 보완청구 2: 추가청구
(이하 생략)	(이하 생략)
본인부담상한액초과금	국민건강보험법시행령 제22조제1항 후단 및 제3항에 의한 입원기간 내에 본인일부부담금(동법 시행령 별표 2 제4호에 의한 금액을 제외)이 연간 400만원을 넘는 경우에는 그 초과금액(본인부담상한액을 확인할 수 있는 경우에는 그 초과금액)을 기재하며, 입원건의 추가청구시에는 원청구와 연계하여 초과한 금액을 기재

 

별첨 5의 Ⅱ. 전산매체의 구성의 제1호가목의 파일명 부여규칙의 ②확장자 1의 보험자종별구분 중 “보훈(상이처,무자격자)”를 “보훈위탁진료 요양기관의 보훈 국비환자(상이처, 무자격자)”로 한다.

별첨 5의 Ⅱ. 전산매체의 구성의 제2호다목의 청구구분을 다음과 같이 하고 본인일부부담금의 항목설명란 본문 중 “본인부담경감대상자의 경우는”을 “본인부담경감대상자의 경우는 국민건강보험법 시행령 별표 2에 의한 본인부담액 중”으로 하고 본인부담상한액초과금의 항목설명란을 다음과 같이 한다.

항 목 명	MODE	항 목 설 명
청구구분	9(1)	보완청구, 추가청구(진료내역 일부 누락분 추가청구)시 구분코드를 기재 0 : 일반청구 1 : 보완청구 2 : 추가청구
본인부담상한액 초과금	9(10)	국민건강보험법시행령 제22조제1항 후단 및 제3항에 의한 입원기간 내에 본인일부부담금(동법 시행령 별표 2 제4호에 의한 금액을 제외)이 연간 400만원을 넘는 경우에는 그 초과금액(본인부담상한액을 확인할 수 있는 경우에는 그 초과금액)을 기재하며, 입원건의 추가청구시에는 원청구와 연계하여 초과한 금액을 기재

 

별표 6의 Ⅰ. 본인일부부담 산정특례에 관한 기준 제1조 관련 특정기호 코드의 제6호 대상란 본문 중 “루. 혈청검사 양성인 류마티스관절염(6세미만, 65세이상)(M05)"을 “루. 혈청검사 양성인 류마티스관절염(M05)"로 한다.

별표 8의 제1호의 MT001을 다음과 같이 한다.

구분 코드	특정내역	특정내역 기재형식	설 명
MT001	상해외인 (*)	X(1)	▪(생략) ▪(생략) ▪(생략) ▪의료급여수진자 및 차상위 (장애인) 만성질환․18세미만 본인부담경감대상자가 정신과 입원진료 중 다른 진료과목 전문의 진료로 별도의 명세서 작성시 ‘E’를 기재 ▪(생략) ▪(생략) ▪(생략) ▪(생략) ▪(생략)

 

별지 제1-1호 서식의 제명 “전자문서 청구 신청서(의원급)”을 “전자문서 청구 신청서(의원급․보건기관․약국)”으로 하고 별지 제1-3호 서식의 제명 “전자문서(전산매체)청구 변경(해지) 신청서(의원급)”을 “전자문서(전산매체)청구 변경(해지) 신청서(의원급․보건기관․약국)”으로 하고 별지 제2-1호 서식의 제명 “전산매체 청구 신청서(의원급)”을 “전산매체 청구 신청서(의원급․보건기관․약국)”으로 한다.

 

 

 

 

부 칙

 

제1조(시행일) 이 고시는 고시한 날부터 시행한다.

제2조(본인부담상한액에 관한 적용례) 이 고시의 개정규정은 2009년 1월 1일 이후 최초로 개시하는 요양급여부터 적용한다.

제3조(본인일부부담금 산정특례의 적용례) 이 고시의 개정규정은 2009년 2월 1일 진료분부터 시행한다.

제4조(특정내역 구분코드의 적용례) 이 고시의 개정규정은 2009년 4월 1일 진료분부터 시행한다.