08년 하반기 및09년 상반기 기획현지조사 대상항목 사전예고

08년 하반기 및 ‘09년 상반기 요양기관 기획현지조사 대상항목 사전예고

보건복지가족부는 올해 하반기와 내년 상반기에 실시할 병ㆍ의원 등 의료기관에 대한 기획현지조사 대상항목의 내용과 시기를 사전예고하였다.     ※ 기획현지조사란? 일반적인 정기현지조사와 달리 제도운용상 필요한 사안 또는 사회적 문제가 야기된 사안에 대한 실태를 조사하여 문제점을 파악하고 이에 대한 제도개선을 통해 올바른 진료비청구 문화를 정착하고 부당청구를 사전예방하기 위한 현지조사로서, 조사항목의 사전예고를 통해 요양기관의 자율시정을 유도   사전예고에 따르면, 올해 하반기(11월중)에 “의료생활협동조합 및 사회복지법인기관 청구실태 조사”를 추가로 실시하고, 내년 상반기에는 당초 올해 11월 조사예정이었던 “피부질환 전문 진료기관 실태조사”를 1/4분기중에, “정신요법료 청구실태조사”를 2/4분기중에 실시할 예정이며, 조사기관수는 각 대상항목당 30개 의료기관이다.    ※ 올해 하반기 조사 대상(3개 항목)에 대해 2008년 2월 사전예고한 바 있음      - 전문재활치료 청구 실태조사(8월), 척추․관절수술 다빈도 청구기관 실태조사(9월), 피부질환 전문 진료기관 실태조사(11월 ⇒ ‘09년 1/4분기로 변경) * 문의 : 보험평가과02-2023-7439

 

 

		보도자료 8월 13일(수) 조간부터 보도하여 주시기 바랍니다.
배 포 일	8월 12일 / (총 6 매)		담당부서	보험평가과
과    장	양 병 국		전    화	02-2023-7439
사 무 관	박 노 만

‘08년 하반기 및 ‘09년 상반기

요양기관 기획현지조사 대상항목 사전예고

- 올해 하반기 의료생활협동조합 및 사회복지법인기관 청구실태조사 추가 -

□ 보건복지가족부는 올해 하반기와 내년 상반기에 실시할 병․의원 등 의료기관에 대한 기획현지조사 대상항목의 내용과 시기를 사전예고하였다.

   ※ 기획현지조사란?

     - 일반적인 정기현지조사와 달리 제도운용상 필요한 사안 또는 사회적 문제가 야기된 사안에 대한 실태를 조사하여 문제점을 파악하고 이에 대한 제도개선을 통해 올바른 진료비청구 문화를 정착하고 부당청구를 사전예방하기 위한 현지조사로서, 조사항목의 사전예고를 통해 요양기관의 자율시정을 유도

□ 사전예고에 따르면, 올해 하반기(11월중)에 “의료생활협동조합 및 사회복지법인기관 청구실태 조사”를 추가로 실시하고,

 ○ 내년 상반기에는 당초 올해 11월 조사예정이었던 “피부질환 전문 진료기관 실태조사”를 1/4분기중에, “정신요법료 청구실태조사”를 2/4분기중에 실시할 예정이며,

 ○ 조사기관수는 각 대상항목당 30개 의료기관이다.

   ※ 올해 하반기 조사 대상(3개 항목)에 대해 2008년 2월 사전예고한 바 있음

     - 전문재활치료 청구 실태조사(8월), 척추․관절수술 다빈도 청구기관 실태조사(9월), 피부질환 전문 진료기관 실태조사(11월 ⇒ ‘09년 1/4분기로 변경)

□ 조사대상항목의 구체적 선정이유는 다음과 같다.

 ○ 먼저, 의료생활협동조합 및 사회복지법인기관 청구실태 조사가 추가된 것은,

   - 최근 지역 언론 기획보도와 관련, 의료소비자생활협동조합 개설 요양기관에 대한 설립과정의 문제점 및 진료비 허위․부당청구 등이 사회적 이슈로 대두된 바 있으며,

   - 사회복지법인개설 요양기관의 경우 1일당정액수가에서 행위별수가로 청구방법이 변경(‘06.5.1)된 후 개설기관수는 감소하였으나 기관당 평균 진료비는 30～50%씩 증가한 것으로 나타났고,

   - 그간 의료생협 및 사회복지법인 개설 요양기관에 대한 현지조사결과 타 기관의 조사결과보다 허위․부당청구 및 기관당 부당금액이 높은 것으로 확인되었기 때문이다.

<표> 의료생협 및 사회복지법인 개설 요양기관 현지조사현황(2005~2007)  (단위: 기관수, 원)

구    분	조사기관	허위․부당청구확인기관(%)	기관당 부당금액
계	30	27(90.0)	24,206,504
생활협동조합	11	11(100.0)	44,261,432
사회복지법인	19	16(84.2)	11,672,175

     ▸ 2007년 병원급이하 정기현지조사 525기관의 허위․부당청구 확인율 88%, 기관당부당금액 21,477천원

 ○ 정신요법료 청구실태조사의 경우,

   - 정신과환자에 대한 수진자조회 등은 환자의 수치심, 불안감으로 인한 민원 발생 및 증상악화로 이어질 개연성이 높아 사후관리를 적극적으로 실시하지 못해 왔으나, 수진자 진료사실 확인 결과 ‘정신요법료’에 대한 부당청구율이 매우 높았다.

   - 2006년 신설된 「요양급여행위(개인정신요법료-집중요법)에 대한 기획현지조사」를 실시한 결과 31개 기관 중 83.9%인 26개 기관에서 부당청구가 적발되었으며, 이 중 34%인 9개 기관에서 허위 청구가 확인되어 주기적․반복적인 기획현지조사의 필요성이 제기되었다.

<그림> 2006년 집중요법에 대한 기획현지조사 결과¹⁾     (단위: 기관)

   - 이에 따라 정신요법료 청구실태조사를 통해 기존 기획현지조사에서 적발된 유형의 시정여부 등을 점검하고, 정신요법료 관련 부당청구 유발 문제점 발굴 및 제도개선사항 도출, 정신질환자에 대한 건강보험 사후관리의 대안제시 등의 필요성이 있다.

□ 복지부는 이번에 사전예고된 항목에 대해 관련 의료단체와 건강보험심사평가원, 국민건강보험공단 등에 통보할 예정으로,

 ○ 조사대상 항목의 사전공개를 통해 조사 대상기관이 예측 가능한 조사를 실시함으로써 조사에 대한 거부감이나 부담감을 줄이고, 조사를 받지 않는 기관에게도 일차적인 자율 시정의 기회를 제공할 것으로 기대하면서,

 ○ 2009년부터는 기획현지조사의 공정성과 객관성을 강화하기 위해 학계․법조계․소비자단체 등 외부인사가 참여하는 “기획현지조사항목 선정심의위원회”를 구성하여 조사대상 항목을 선정할 계획이라고 밝혔다.

<붙임 1>

기획현지조사항목선정 심의위원회 구성․운영(안)

제1조(목적) 기획현지조사항목선정 심의위원회의 운영에 필요한 사항을 규정함을 목적으로 한다.

제2조(기획현지조사항목선정 심의위원회의 구성) 기획현지조사항목선정위원회(이하“위원회”라 한다)는 위원장 1명을 포함한 7명의 위원으로 구성한다.

제3조(기획현지조사항목선정 심의위원회 위원장 등) ①기획현지조사항목선정 심의위원회의 위원장(이하 “위원장”이라 한다)은 위원회를 대표하며 다음 각호의 업무를 통괄한다.

1. 위원회 소집 및 운영

2. 위원회 위원 위촉

3. 기타 위원회 운영에 필요한 사항

  ② 위원장이 해외출타, 질병 등 기타부득이한 사유로 그 직무를 수행할 수 없는 경우에는 위원장이 지명한 보험평가과 사무관이 그 직무를 대행한다.

제4조(위원회 구성) ① 위원장은 다음 각호의 위원으로 위원회를 구성하여야 한다.

1. 국민건강보험공단, 심사평가원의 직원(1급) 각 1명

2. 소비자단체가 추천하는 1명

3. 교수, 변호사, 보건의료연구기관 연구원 각 1명

  ② 소비자단체는 한국소비자원으로 하고 보건의료연구기관은 한국보건산업진흥원으로 한다.

제5조(위원의 임기) 위원의 임기는 2년으로 하며, 보궐 위촉된 위원의 임기는 전임위원 임기의 잔여기간으로 한다.

제6조(위원회 회의) ① 보건복지가족부 보험평가과장은 위원회를 소집하고, 그 위원장이 된다.

② 회의는 매년 1월과 7월 중에 소집한다.

③ 회의는 재적위원 과반수의 출석으로 개의하고 출석위원 과반수의 찬성으로 의결한다.

④ 위원장은 위원회 개최 3일 전에 서면 또는 유선(정보통신망을 포함한다)으로 각 위원들에게 위원회의 소집을 알려야 한다.

제7조(위원회의 간사) ① 위원회에 간사 1인을 두되, 기획현지조사를 담당하는 사무관으로 한다.

② 간사는 위원장을 보좌하고 위원회 운영과 관련된 업무를 처리한다.

제8조(심의사항) 위원회는 기획현지조사항목을 심의하여 선정한다.

제9조(위원회의 권한) ① 위원회는 심의를 위하여 필요한 때에는 국민건강보험공단 및 건강보험심사평가원 직원으로 하여금 필요한 자료 등의 제출 또는 의견의 진술을 요구할 수 있다.

② 제1항에 따라 자료 등의 제출 또는 의견의 진술을 요청받은 자는 성실히 응하여야 한다.

제10조(기록 및 보관) ① 간사는 위원회 회의록(별지 제1호 서식)을 작성한다.

② 제1항의 기록물은 3년간 보관 하여야 한다.

제11조(서면심의) ① 위원회의 운영을 위하여 부득이한 경우에는 서면으로 심의할 수 있다.

  ② 제1항에 따라 서면심의를 하는 경우 별지 제2호 서식에 의한다.

제12조(수당․여비 등) 위원회의 회의에 출석한 위원에 대하여는 예산의 범위 안에서 수당 ․ 여비를 지급할 수 있다.

제13조(비밀의 유지) 위원 및 위원회에 참석한 자는 조사항목 심의와 관련하여 알게 된 비밀을 누설하여서는 안 된다.

제14조(시행세칙) 이 방침의 시행에 필요한 세부사항은 위원장이 별도로 정하여 운영할 수 있다.

부  칙

 이 방침은 2008년 8월  일부터 시행한다.

<붙임 2>

최근 기획현지조사 추진실적 및 대상항목

□ 최근 기획현지조사 추진실적(2004년~2008년 상반기)

(2008. 7월 현재, 단위 : 개소, 억원)

구  분	조  사 기관수	부당확인 기 관 수	총 부당금액	행정처분 기관수				처분중인 기관수
				계	업무 정지	과징금	부당이득금 만    환수
2004	166	129	17	127	26	49	54	-
2005	144	94	7	93	31	32	30	-
2006	154	106	30	106	27	42	37	-
2007	158	891)	26	56	11	21	24	33
2008 (상반기)	60	47	92)					47

   1) 요양병원 간병비 관련 부당확인기관이 복지부 질의결과 특이사항없는 기관으로 변경됨(3개소)

   2) 총부당금액은 현지조사 결과보고에 따른 추정부당금액임

□ 2007～2008년 기획현지조사 대상항목

구   분	조사 대상항목
2007.  2	의약품 처방․조제 행태에 따른 청구실태 조사
2007.  5	시설 및 수진자 정보 등을 공유하는 기관 실태조사
2007.  7	백내장수술에 대한 청구실태 조사
2007.  8	주사제 투여후 편법 진료비 징수 및 청구실태조사
2007. 11	노인․요양병원 운영실태 조사
2008.  3	한방시술의 무자격자 침술행위 실태조사
2008.  5	치과 병․의원 진료비 청구 실태조사
2008.  8	전문재활치료 청구 실태조사
2008.  9	척추․관절수술 다빈도 청구기관 실태조사
2008. 11	의료생활협동조합 및 사회복지법인기관 청구실태 조사

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1) 부당청구 유형별 현황은 1개 기관에서 2가지 이상의 부당청구가 확인된 경우가 있어 기관수가 중복됨