종합관리제 지표의 이해

 

지표의 이해

• 요양기관에서 청구한 요양급여비용 청구내역을 요양기관 종별, 진료과목별로 구분하여 진료비 크기와 임상적 유사성을 고려한 환자분류체계를 이용하여 진료지표 등의 상대지표(CI)와 절대지표를 개발하여 제공함으로써 해당 기관에서 진료비 변화추이 분석 등의 기초 자료로 활용할 수 있게 하고 동시에 요양기관이 스스로 진료행태를 개선하도록 하기 위함입니다.

• 건강보험, 의료급여

• 제외건 : DRG청구건, 추가청구건, 중복청구건, 심사불능건, 의료급여정신과

• 요양기관 종별, 질병군별, 진료과목(세부표시과목)별

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구 분	입 원	외 래
환자분류체계	KDRG 3.2v	KOPG, KOPG-OM(한방)
동일수진자	MDC가 동일한 경우, 연속입원인 경우 합산	동일 접수번호내 동일 수진자(동일 진료과목내 MDC 동일)
자료의 보정	간호등급-입원료, 식대 등 보정	원외처방약제비 등

• 열외군설정

• 진료비가 극단적으로 높거나 낮은 건들을 열외군으로 설정

• 상단열외군 : X >{Q3 + 2.5|Q3-Q1|}

• 하단열외군 : X <{Q1 - 2.5|Q3-Q1|}

• X : 건별 총진료비

• Q1 : 1사분위수(진료비 분포가 25%에 해당하는 값)

• Q3 : 3사분위수(진료비 분포가 75%에 해당하는 값)

• CI 산출방법

• 분자 : 기관의 실제 발생 진료비용

• 분모 : 기관의 기대 진료비용

• 기대 진료비용 : 기관의 질병군별 수진자건수에 해당 질병군별 표준진료비를 대입한 금액

※ 표준진료비란 : 전체 표시과목을 모집단으로 한 총진료비의 산술평균값

• 절대지표 : 개별 요양기관에서 청구한 진료비, 내원일수 등으로 산출한 평균값입니다.

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• 상대지표 : 상대지표는 평균 1을 기준으로 한 요양기관 간의 상대적 비교치를 알 수 있습니다.

• 고가도지표(Costliness Index, CI) :한 요양기관의 환자구성을 감안하였을 때 실제 진료비가 기대되는 진료비에 비해 얼마나 높은지 평가하는 지표

• 고가도지표(CI)는 개별 요양기관에서 진료한 질병별 실제 발생한 평균 건당 금액과 동일 표시과목의 질병별 평균금액을 대입하여 산출하므로 기관의 진료비용이 상대적으로 얼마나 높은지를 나타냅니다.

• 예를 들어 건당진료비 CI가 1.2인 것은 해당 요양기관의 환자구성을 감안하였을 때 기대되는 적정 건당진료비보다 실제 건당진료비가 1.2배 정도 높음을 의미합니다.

• 건당진료비 고가도지표 (Episodes - Costliness Index : ECI) :동일 수진자의 건당 진료비를 기준으로 산출한 고가도 지표

• 내(입)원일당진료비 고가도지표 (Days - Costliness Index : DCI) :동일 수진자 내(입)원일당진료비를 기준으로 산출한 고가도지표

• 입(내)원일수 지표 (Visit-Index : VI) :동일 수진자의 입(내)원일수를 기준으로 산출한 장기도지표로 해당기관과 전체의 질병별 건수 구성이 동일한 상태에서 입(내)원일수를 비교한 지표

• 환자구성지표(CMI : Case-Mix Index) :해당기관의 환자구성을 모니터링 하는 지표로 전체 모수가 되는 집단에 비하여 환자구성의 중증도가 얼마나 높은지를 평가하는 지표 (Upcoding에 대한 모니터링 가능)

• 예를들어 CMI가 1.2인 것은 기관의 환자구성을 감안할 때 건당진료비는 표시과목 전체 환자 건당진료비의 1배 수준이 기대됨.환자구성이 전체 평균보다 1.2배 정도 중증도가 높게 구성되었음을 의미합니다. 분석방법