건강보험심사평가원 공고 2025-153호, 「정보통신망을 이용한 자동차보험진료수가 청구오류 사전점검서비스 운영에 대한 세부사항」일부개정 안내

건강보험심사평가원 공고 2025-153호, 「정보통신망을 이용한 자동차

보험진료수가 청구오류 사전점검서비스 운영에 대한 세부사항」일부

개정 안내

1. 관련근거
「자동차보험진료수가 심사업무처리에 관한 규정」

  (국토교통부 고시 제2024-830호, 2024.12.23.)

 

2. 주요개정내용
 ○ 청구오류 사전점검서비스 항목 확대(65항목) 및 삭제(14항목)
   - 확대: 불능 4항목, 심사조정 61항목
   - 삭제: 심사조정 14항목
 
3. 시행일: 2025년 6월 30일부터 시행

 

4. 담당부서: 자동차보험심사센터 자보기준관리부 033-739-3412

====================

자동차보험 청구오류 사전점검서비스 공고 주요 개정 내용

(자보기준관리부, '25.6.27.)

 

□ 관련근거

○ 「자동차보험진료수가 심사업무처리에 관한 규정」 (국토교통부 고시 제2024-830호, 2024.12.23.)

 

□ 주요 개정 내용

○ 항목 확대 (65항목)

구 분	코 드	내 역
심사불능 (4항목)	52-10	3차 상대가치 개편 시행일 전·후 미분리 청구 등
심사조정 (61항목)	B	요양병원 별도 보상제(AB001, AB002) - 적정성 평가 하위 5%기관 필요인력 가산 조정 등

 

○ 항목 삭제 (14항목)

구 분	코 드	내 역
심사조정 (14항목)	B	고압산소요법 - 병원급 이하 수가코드로 조정 등

 

□ 시행일자

○ 2025년 6월 30일부터 시행

========================

건강보험심사평가원 공고 제2025-153호

 

「자동차보험진료수가 심사업무처리에 관한 규정」(국토교통부 고시 제2024-830호, 2024.12.23.) 제21조제3항에 따른 「정보통신망을 이용한 자동차보험진료수가 청구오류 사전점검서비스 운영에 대한 세부사항」(건강보험심사평가원 공고 제2024-172호, 2024.6.27.)을 다음과 같이 개정·공고합니다.

 

2025년 6월 27일

건강보험심사평가원장

 

 

「정보통신망을 이용한 자동차보험진료수가 청구오류 사전점검서비스 운영에 대한 세부사항」일부 개정

 

「정보통신망을 이용한 자동차보험진료수가 청구오류 사전점검서비스 운영에 대한 세부사항」일부를 다음과 같이 개정한다.

 

별표의 청구오류 사전점검서비스 점검항목(제5조제1항 관련) 2. 심사불능, 3. 심사조정의 일부 항목을 [붙임]과 같이 신설·삭제한다.

 

부 칙(2025.6.27.)

 

제1조(시행일) 이 공고는 2025년 6월 30일부터 시행한다.

 

[붙임]

□ 신설 (65항목)

2. 심사불능

코드	세부코드	내 역
52		수가변경 전·후 미분리 청구 등
	10	3차 상대가치 개편 시행일 전·후 미분리 청구
65		요양병원 서식 착오청구 등
	15	요양병원 임종실 입원 정액명세서 기재착오
J3		사고접수번호 등 기재누락, 자동차보험 심사위탁 진료분 착오청구 등
	15	첩약 등록 및 관리시스템 – 미등록 또는 기재착오
	16	첩약 등록 및 관리시스템 – 총투여일수 불일치

 

3. 심사조정

코드	내 역
B	요양병원 별도 보상제(AB001, AB002) - 적정성 평가 하위 5%기관 필요인력 가산 조정(고시 제2021-59호)
B	요양병원 입원료 차등제 - 요양병원 적정성 평가 하위 5%기관 입원료 가산 조정(고시 제2021-59호)
B	중환자실 전담의 - 수가 산정 가능한 종별 이외에서 산정
B	중환자실 전담의 - 병원급 중환자실 전문의로 조정
B	중환자실 전담전문의 - 수가 산정 가능한 종별 이외에서 산정
B	중환자실 전담전문의 - 병원급 중환자실 전담전문의로 조정
B	일반중환자실 전담전문의 - 일투 1회 초과분 조정
B	일반중환자실 전담전문의 - 일반중환자실 전담전문의 미신고 조정
B	일반중환자실 전담전문의 - 환자수 대비 전담전문의 수 비교 조정(5:1이상 10:1미만인 경우)
B	일반중환자실 전담전문의 - 환자수 대비 전담전문의 수 비교 조정(10:1이상 15:1미만인 경우)
B	일반중환자실 전담전문의 - 환자수 대비 전담전문의 수 비교 조정(15:1이상 20:1미만인 경우)
B	신생아 중환자실 전담전문의 - 일투 1회 초과분 조정
B	신생아 중환자실 전담전문의 - 일반중환자실 전담전문의 미신고 조정
B	신생아 중환자실 전담전문의 - 환자수 대비 전담전문의 수 비교 조정(5:1이상 10:1미만인 경우)
B	신생아 중환자실 전담전문의 - 환자수 대비 전담전문의 수 비교 조정(10:1이상 15:1미만인 경우)
B	신생아 중환자실 전담전문의 - 환자수 대비 전담전문의 수 비교 조정(15:1이상 20:1미만인 경우)
B	소아 중환자실 전담전문의 - 일투 1회 초과분 조정
B	소아 중환자실 전담전문의 - 일반중환자실 전담전문의 미신고 조정
B	소아 중환자실 전담전문의 - 환자수 대비 전담전문의 수 비교 조정(5:1이상 10:1미만인 경우)
B	소아 중환자실 전담전문의 - 환자수 대비 전담전문의 수 비교 조정(10:1이상 15:1미만인 경우)
B	소아 중환자실 전담전문의 - 환자수 대비 전담전문의 수 비교 조정(15:1이상 20:1미만인 경우)
B	뇌졸중 집중치료실 - 입원기간 내 집중치료실 간호비율 등급 미존재하여 조정(고시 제2023-187호, 제2023-235호)
B	뇌졸중 집중치료실 - 일반 중환자실 간호비율 등급 미존재하여 조정(고시 제2023-187호, 제2023-235호)
B	일반병동 입원료 - (상급종합병원, 의원, 보건의료원) 일반병동 간호관리료 차등제 신고현황 비교하여 확정등급으로 조정
B	일반병동 입원료 - (종합병원) 일반병동 간호관리료 차등제 신고현황 비교하여 확정등급으로 조정
B	일반병동 입원료 - (종합병원급 의료취약지역) 일반병동 간호관리료 차등제 신고현황 비교하여 확정등급으로 조정
B	일반병동 입원료 - (병원급) 일반병동 간호관리료 차등제 신고현황 비교하여 확정등급으로 조정
B	일반병동 입원료 - (병원급 의료취약지역) 일반병동 간호관리료 차등제 신고현황 비교하여 확정등급으로 조정
B	야간간호료 - 야간간호료적용여부 해당되지 않아 조정(보건복지부 고시 제2019-177호)
B	야간간호료, 야간전담간호사 관리료 - 가2 입원료 횟수 비교 입원료 미존재로 조정(보건복지부 고시 제2019-177호)
B	야간간호료, 야간전담간호사 관리료 - 입내원일수 비교 초과분 조정(보건복지부 고시 제2019-177호)
B	야간간호료, 야간전담간호사 관리료 – 입원환자 간호관리료 차등제 A~5등급 미존재로 조정
B	야간간호료, 야간전담간호사 관리료 – 입원환자 간호관리료 차등제 S~4등급 미존재로 조정
B	입원환자 안전관리료 - 권역응급센터 또는 지역응급센터에서 응급실 전담 보안인력만 존재하여 조정(보건복지부 고시 제2020-134,135호)
B	입원환자 안전관리료 - 권역응급센터 또는 지역응급센터에서 응급실 전담 보안인력만 존재하여 조정(위탁)(보건복지부 고시 제2020-134,135호)
B	검체검사 질가산 현황 비교하여 조정
B	검체검사 질가산 현황 비교하여 조정(수탁기관)
B	[치과] 일반병동 입원료 - 입원기간 전체에 입원환자 간호관리료 차등제 확정등급 미존재하여 조정
B	[치과] 일반병동 입원료 - (상급종합병원, 의원, 보건의료원) 일반병동 간호관리료 차등제 신고현황 비교하여 확정등급으로 조정
B	[치과] 일반병동 입원료 - (종합병원) 일반병동 간호관리료 차등제 신고현황 비교하여 확정등급으로 조정
B	[치과] 일반병동 입원료 - (종합병원급 의료취약지역) 일반병동 간호관리료 차등제 신고현황 비교하여 확정등급으로 조정
B	[치과] 일반병동 입원료 - (병원급) 일반병동 간호관리료 차등제 신고현황 비교하여 확정등급으로 조정
B	[치과] 일반병동 입원료 - (병원급 의료취약지역) 일반병동 간호관리료 차등제 신고현황 비교하여 확정등급으로 조정
B	[한방] 일반병동 입원료 - (상급종합병원, 의원, 보건의료원) 일반병동 간호관리료 차등제 신고현황 비교하여 확정등급으로 조정
B	[한방] 일반병동 입원료 - (종합병원) 일반병동 간호관리료 차등제 신고현황 비교하여 확정등급으로 조정
B	[한방] 일반병동 입원료 - (종합병원급 의료취약지역) 일반병동 간호관리료 차등제 신고현황 비교하여 확정등급으로 조정
B	[한방] 일반병동 입원료 - (병원급) 일반병동 간호관리료 차등제 신고현황 비교하여 확정등급으로 조정
B	[한방] 일반병동 입원료 - (병원급 의료취약지역) 일반병동 간호관리료 차등제 신고현황 비교하여 확정등급으로 조정
B	검체검사 위탁 - 일투 초과분 조정(제2부 부록-검체검사 위탁에 관한 기준)
B	누743 총면역글로불린E - 주된 1종만 인정가능, 초과분 조정(고시 제2023-293호)
B	누743 총면역글로불린E - 주된 1종만 인정가능, 초과분 조정(수탁)(고시 제2023-293호)
B	신경차단술 - 1일 최대산정횟수 초과로 조정(고시 제2022-128호)
B	신경차단술 - 조영제 미존재로 조정(고시 제2022-128호)
B	의원급 마취료, 처치 및 수술료(야간,토요,공휴) - 제9장 별표8의 행위 또는 제 10장 별표2 미존재하여 조정(제9장 산정지침(20), 제10장 산정지침(9) 참조)
B	침습적 혈압측정용 재료대 관련 행위 미존재로 조정(고시 제2018-254호)
B	응급의료관리료 - 지역응급의료기관 보안인력 신고내역비교 조정(고시 2020-330호)
B	소아진료 정책수가 - 의원급 의료기관의 소아청소년과 표시과목 미존재로 조정(고시 제 2023-237호, 2024.1.1. 시행)
B	[한방] 1회용 부항컵 - 하31 부항술 비교 횟수 초과분 조정(외래)(고시 제2022-46호, 2022.3.1. 시행)
C	퇴장방지의약품 사용장려비 조정(퇴장방지의약품 미존재)
C	최면진정제 점검 - 1회 처방시 30일 초과로 총투 조정(JT014 미기재)
C	최면진정제 점검 - 1회 처방시 3개월 초과로 총투 조정

 

□ 삭제 (14항목)

 

3. 심사조정

코드	내 역
B	고압산소요법 - 병원급 이하 수가코드로 조정
B	보호자 내원 약제 또는 처방전만 수령한 경우 산정하는 진찰료로 주사행위료 조정
B	응급의료관리료 - 응급의료기관 신고현황 비교하여 지역센터 응급의료관리료로 조정
B	[치과] 수술실 환자 안전관리료 - 입원기간 비교하여 의료기관평가인증 미존재로 조정
B	[치과] 수술실 환자 안전관리료 - 입원기간 비교하여 등급 불일치로 조정
B	[치과] 수술실 환자 안전관리료 - 전신마취료(1시간초과15분당) 비교하여 총투 초과분 조정
B	[한방] 입원료 - 성인·소아중환자실 간호인력 신고현황 비교하여 해당 간호등급으로 조정
B	요양병원 입원환자 안전관리료 - 요양병원 외 산정으로 조정(2022.1.31.이전)(보건복지부 고시 제2019-183호, 2019.11.1. 시행)
B	요양병원 입원환자 안전관리료 - 외래명세서에 산정하여 조정(2022.1.31.이전)(보건복지부 고시 제2019-183호, 2019.11.1. 시행)
B	하기도 증기 흡입치료 - 일투 1회 초과분 조정(보건복지부 고시 제2000-67호, 2000.12.8. 시행)
B	인공와우이식술 - 입원기간 비교하여 상근하는 이비인후과 전문의 2명 미존재로 조정(보건복지부 고시 제2010-115호, 제2016-147호)
B/YB/3B	[치과] 건강보험 입원환자 식대운영현황 미신고 조정(보건복지부 고시 제2006-37호, 2006.6.1.시행)
B	[한방] 요양병원 입원료 차등제(15001, 15002) - 인증조사 미 신청기관으로 조정(건강보험요양급여비용 제3편제3부 [산정지침] 4. 차항)
B	[한방] 요양병원 입원료 차등제(15001, 15002) - 적정성평가 하위 20% 기관으로 조정(건강보험요양급여비용 제3편제3부 [산정지침] 4. 차항)

 

「정보통신망을 이용한 자동차보험진료수가 청구오류 사전점검서비스 운영에 대한 세부사항」 개정전문.hwp

0.11MB

「정보통신망을 이용한 자동차보험진료수가 청구오류 사전점검서비스 운영에 대한 세부사항」일부개정.hwp

0.08MB

주요 개정 내용.hwp

0.04MB