1일 2회 이상 동일 상병으로 의료기관 방문시 응급의료수가 산정방법

1일 2회 이상 동일 상병으로 의료기관 방문시 응급의료수가 산정방법
○ 1일 2회 이상 동일 상병으로 의료기관 방문시 응급의료수가 산정방법
- 응급실 진료가 이루어진 경우 응급의료수가를 산정하는 것을 원칙

  으로 하되, 중복되는 급여가 발생하지 않도록 다음 산정방법을 적용함
- 응급실 요양급여비용 본인부담률이 ‘외래환자 본인부담률’ 산정조건

  에 해당되나,「국민건강보험법 시행규칙」 [별표 6] 제1호사목 2),3)

  에 따라 본인부담률을 달리 적용할 경우는 각각의 본인부담률로 산정함
  * 다른 증상 및 상병에 의한 진료는 별개로 간주함
(구분)
▶ 응급실 - 응급실
○ 응급실 내원환자가 동일 상병으로 당일 또는 퇴실후 6시간 이내 응급실

   을 재방문하는 경우 응급실 진료가 응급실 진료가 계속된 것과 동일하게

   응급의료수가를 산정하되, 두 개 이상 응급의료센터로 지정된 기관의

   경우, 첫 번째 방문한 응급의료센터를 기준으로 하여 중복되는 급여가

    발생하지 않도록 산정함
- 응1 응급의료관리료, 응3 중증응급환자 진료구역 관찰료, 응4 응급환자

   진료구역 관찰료 등은 1회에 한하여 산정함
  * 응2 응급진료 전문의 진찰료는 응급실 담당전문의에 의한 경우는 1회만

    산정. 후속진료과 협진전문의에 의한 경우 진료과목(전문분야)별로

    1회만 산정
- 응급실 방문 중 한 번이라도 입원환자 본인부담률 산정조건에 해당되면,

  전체 응급실 요양급여비용은 입원환자 본인부담률에 따라 산정함
▶ (일반)외래 - 응급실
○ 외래진료 후 귀가하였으나 상태가 악화되어 다시 응급실에 내원한 경우

   응급의료관리료 등 산정가능(고시 제2003-65호 준용)
   * 단, 진료과목(전문분야)별로 진찰료는 1회만 산정할 수 있음.

      (고시 제2001-40호, 제2013-36호 준용)
○ 환자의 본인부담률은 응급실 요양급여비용의 본인부담률에 따라 

   산정(고시 제2004-36호 준용)
▶ 병동입원 - 응급실
○ 퇴원 후 귀가하였으나 상태가 악화되어 다시 응급실에 내원한 경우

   응급의료관리료, 진찰료 등 산정가능(고시 제2003-65호 준용)
○ 응급실 진료 후 귀가한 경우 응급실 요양급여비용은 외래환자 본인

    부담률에 따라 산정 (고시 제2003-65호)
○ 응급실 진료 후 입원한 경우 응급실 요양급여비용은 입원환자 본인

   부담률에 따라 산정하되, 입원료 체감제는 일반입원실에 입실한 날

   부터 기산
   * 단, 응급실 체류기간 중 1일당 입원료 등은 산정할 수 없음
▶ 응급실 - 병동입원
○ 입원환자 본인부담률을 적용하고, 외래환자 본인부담률에 따라 요양

    급여비용을 징수하였다면 정산하여야 함(고시 제2004-36호)

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■ 아래 행정해석은 응급의료과-3605호(2024.9.12.)로 변경됨

응급실 재방문시 수가산정 기준
응급실 내원환자가 동일상병 또는 증상으로 당일 또는 퇴실후 6시간 이내

응급실을 재방문하는 경우 응급실 진료가 계속된 것과 동일하게 응급의료

수가를 산정함.
1. 응1 응급의료관리료, 응3 중증응급환자 진료구역 관찰료, 

응4 응급환자 진료구역 관찰료, 응7 응급환자 중증도 분류 및선별료, 

응7-1 정신응급환자 초기 평가료, 응8 외상환자 관리료 등은 1회에

 한하여 산정함.

2. 응급실 방문 중 한 번이라도 입원환자 본인부담률 산정조건에 해당

되면, 전체 응급실 요양급여비용은 입원환자본인부담률에 따라 산정함.

3. 위의 2.에 해당하지 않은 경우로 「국민건강보험법 시행규칙」[별표 6]

제1호사목 2),3)에 따라 본인부담률을 달리 적용할 경우 각각의 

본인부담률로 산정함.(2024.9.13. 시행)
■ 고시 신설/개정 사유 [제개정 사유]국민건강보험법 시행규칙

 [별표 6] 제1호사목 개정