진료심사평가위원회 공개심의사례 안내(2025년 4월 공개)

진료심사평가위원회 공개심의사례 안내(2025년 4월 공개)

1. 관련근거 : 건강보험심사평가원 위원회운영부-1449(2025.4.28.)
 
2. 건강보험심사평가원 진료심사평가위원회 심의사례(2025년 4월 공개)를

붙임과 같이 안내합니다.
 가. 심의사례 (총 6항목)
  1) 심실 보조장치 치료술(VAD) 요양급여 대상여부
  2) Eculizumab 주사제(품명: 솔리리스주 등) 요양급여 대상여부
  3) 조혈모세포이식 요양급여 대상여부
  4) Nusinersen sodium 주사제(품명: 스핀라자주) 요양급여 대상여부

     및 Risdiplam 경구제(품명: 에브리스디 건조시럽) 요양급여 대상여부
  5) 부정맥 수술과 동시에 시행한 클립을 이용한 좌심방이 폐쇄술 요양급여

     인정여부
  6) 자203-2 대동맥근부수술 수가 산정에 대하여
 ※ 진료심사평가위원회 공개 심의사례 조회방법 : 요양기관업무포털

 (biz.hira.or.kr) / 심사기준종합서비스 / 기준 / 심사기준 / 공개심의사례
 
붙임 : 2025년 4월 진료심사평가위원회 심의사례 공개 1부.   끝.

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Ⅴ. 부정맥 수술과 동시에 시행한 클립을 이용한 좌심방이 폐쇄술 요양급여

인정여부(3사례)

■ 청구내역

○ 사례1(남/53세)

- 청구 상병명: (주상병) I4890 상세불명의 심방세동

- 주요 청구내역:

자200-1가 O2006200 부정맥수술-상심실성 부정맥[흉부외과 전문의] 1*1*1

자200-3 O2030200 클립을 이용한 좌심방이 폐쇄술 [흉부외과 전문의] 1*1*1

자992나 Q9922 복강경·흉강경·관절경하 수술-흉강경을 사용한 경우 1*1*1

J3208011 ATRICLIP 전규격 1*1*1

N0051010 개흉술(간단)에 사용한 BURR,SAW 등 절삭기류 1*1*1

○ 사례2(남/52세)

- 청구 상병명: (주상병) I340 승모판기능부전

(부상병) I071 삼첨판기능부전

I480 발작성 심방세동

- 주요 청구내역:

자178가 O1781204 판막성형술(삼첨판)[심장혈관흉부외과 전문의 제2의수술(종병이상)] 1*1*1

자178나 O1782200 판막성형술(승모판) [심장혈관흉부외과 전문의] 1*1*1

자189 O1890200 인공심폐순환[1회당] [심장혈관흉부외과 전문의] 1*1*1

자200-1가 O2006200 부정맥수술-상심실성 부정맥[심장혈관흉부외과 전문의] 1*1*1

자200-3 O2030200 클립을 이용한 좌심방이 폐쇄술 [심장혈관흉부외과 전문의] 1*1*1

자992나 Q9922 복강경·흉강경·관절경하 수술-흉강경을 사용한 경우 1*1*1

J3208011 ATRICLIP 전규격 1*1*1

○ 사례3(여/57세)

- 청구 상병명:

(주상병) I050 승모판협착

(부상병) I481 지속성 심방세동

I471 상심실성 빈맥

I639 상세불명의 뇌경색증

- 주요 청구내역:

자179나 O1792204 인공판막치환술(승모판)[심장혈관흉부외과 전문의 제2의수술(종병이상)] 1*1*1

자189 O1890200 인공심폐순환[1회당] [심장혈관흉부외과 전문의] 1*1*1

자178나 O1782200 판막성형술(승모판) [심장혈관흉부외과 전문의] 1*1*1

자200-1가 O2006200 부정맥수술-상심실성 부정맥[심장혈관흉부외과 전문의] 1*1*1

자200-3 O2030200 클립을 이용한 좌심방이 폐쇄술 [심장혈관흉부외과 전문의] 1*1*1

J3208011 ATRICLIP 전규격 1*1*1

■ 심의내용 및 결과

○「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」에 의하면, 요양급여는 의학적

으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하여야 하며 각종 검사를 포함

한 진단 및 치료 행위는 진료상 필요하다고 인정되는 경우에 한하여야 한다고

정하고 있음.

- 또한, 치료재료는 약사법 등 관계법령에 의해 허가·신고 또는 인정된 사항(효능

·효과 및 사용방법)의 범위안에서 환자의 증상에 따라 의학적 판단에 의하여

필요·적절하게 사용하여야 함.

○ 관련 교과서 및 논문에서, 심방세동은 상심실성 빈맥의 일종으로 불규칙적이고

부조화된 심방의 전기적 활성화로 인해 비효율적인 심방수축을 초래하는 질환이며,

심방 수축력의 소실로 인해 심박출량이 감소되면허혈성 뇌졸중과 전신색전증을

유발할 수 있으므로 이를 예방하기 위해 항응고 치료는 필수적이라고 함.

○ 심방세동에 대한 수술적 치료인 미로수술(Maze operation)은 심방세동 리듬을

만들어내지 못하도록 좌, 우심방에 미로와 같은 패턴의 절개 또는 소작을 시행하여

심방 내에 존재하는 모든 거대 재진입 회로를 차단하는 행위임.

- 심방을 절개 또는 소작할 때, 좌심방이와 우심방이 절제를 포함하여 폐정맥 주위

, 승모판륜에 이르는 선, 상대정맥-하대정맥을 잇는 부위 등의 범위를 직접 절개

및 봉합하거나(cut-and-sew), 최근에는 에너지원을이용한 냉동절제(cryoablation),

방사선 고주파 절제(radioablation) 등의 방법을 이용하고 있음.

- 미로수술(Maze operation)에서는 대부분의 심장혈전이 좌심방이에서 기원하므로

좌심방이 절제를 시행하는것을 원칙으로 하고 있음.

○ 임상 진료지침에 의하면, 심방세동의 수술적 치료인 흉강경을 통한 고주파 절제술

은 폐정맥, 좌심방 후벽의절연, 그리고 좌심방이 폐색을 목적으로 시행하며, 좌심

방이의 불완전한 폐색은 뇌졸중의 위험을 증가시킬수 있음. 또한, 최근 좌심방이

절제술은 미로수술의 일부로 함께 시행하거나 흉강경 단독시술로 시행하고 있음.

○ 관련 학회는 환자의 해부학적 구조, 임상 양상, 집도의에 따라 미로수술(Maze

operation)의 절제 범위, 방법 등의 차이가 존재하며 부정맥 수술 중 좌심방이

폐쇄술이 동반되지 않는 경우도 있을 수 있다는 의견임.

○ 논의 결과, 클립을 이용한 좌심방이 폐쇄술은 상심실성 부정맥 수술인 미로수술

(Maze operation)과 동시에시행할 경우 부정맥 수술에 포함되는 행위이므로

동시에 산정하지 않으며, 단독 시행 시에만 산정하도록 함.

○ 의무기록, 교과서, 진료지침, 학회 및 전문가 의견 등을 종합하여 이 건(3사례)의

요양급여 인정여부에대하여 다음과 같이 결정함

- 다 음 -

○ 사례1(남/53세)은 상세불명의 심방세동 주상병으로 ’24.6.25. 흉강경을 이용한

부정맥수술(Totally thoracoscopic ablation for atrial fibrillation)을 시행 후,

‘자200-1가 부정맥수술-상심실성 부정맥’,‘자200-3 클립을 이용한 좌심방이

폐쇄술’,‘J3208011 ATRICLIP’,‘N0051010 개흉술(간단)에 사용한 BURR,

SAW 등절삭기류’를 청구함

- 의무기록에 흉강경을 이용하여 부정맥수술을 시행하면서 클립을 이용하여

좌심방이를 폐쇄하였음이 기록되어있음.

- 논의 결과,‘자200-3 클립을 이용한 좌심방이 폐쇄술’은‘자200-1가 부정맥수술

-상심실성 부정맥’에 포함되는 행위로서 단독으로 시행한 것으로 볼 수 없으

므로 요양급여를 인정하지 아니하고, 사용한 치료재료‘J3208011 ATRICLIP’

은 인정함. 아울러, 흉강경을 이용하여 수술하였으므로‘N0051010 개흉술

(간단)에 사용한 BURR, SAW 등 절삭기류’는 요양급여를 인정하지 아니함.

○ 사례2(남/52세)은 승모판기능부전, 삼첨판기능부전, 발작성 심방세동의 등의

상병으로 ’24.1.17. 개흉술을이용한 승모판성형술(Open heart valvuloplasty

of mitral valve)을 시행 후,‘자178가 판막성형술(삼첨판)’, ‘자178나 판막성형술

(승모판)’,‘자200-1가 부정맥수술-상심실성 부정맥’,‘자200-3 클립을 이용한

좌심방이폐쇄술’,‘J3208011 ATRICLIP’을 청구함.

- 의무기록에 오른쪽 전외측 최소 침습 개흉술(Rt. Anterolateral minithoraco

tomy)로 승모판성형술(MVP), 삼첨판성형술(TVP), Maze operation(미로수술)

시행하였고, 클립을 이용하여 좌심방이를 폐쇄하였음이 기록되어 있음.

- 논의 결과,‘자200-3 클립을 이용한 좌심방이 폐쇄술’은‘자200-1가 부정맥수술

-상심실성 부정맥’에 포함되는 행위로서 단독으로 시행한 것으로 볼 수 없으므로

요양급여를 인정하지 아니하고, 사용한 치료재료‘J3208011 ATRICLIP’은 인정함.

○ 사례3(여/57세)은 승모판협착, 지속성 심방세동, 상심실성 빈맥, 상세불명의

뇌경색증 등의 상병으로 ’24.4.4. 승모판치환술(Mitral valve replacement)

등을 시행 후,‘자179나 인공판막치환술(승모판)’,‘자200-1가 부정맥수술-상심실성

부정맥’,‘자200-3 클립을 이용한 좌심방이 폐쇄술’,‘J3208011 ATRICLIP’을 청구함.

- 의무기록에 우측 전방 최소침습(minimally invasive right anterior)으로

승모판치환술(Mitral valve replacement), 미로수술(Maze operation),

클립을 이용한 좌심방이 폐쇄술(Left atrial appendage clipping operation)을

시행하였음이 기록되어 있음.

- 논의 결과,‘자200-3 클립을 이용한 좌심방이 폐쇄술’은‘자200-1가 부정맥수술

-상심실성 부정맥’에 포함되는 행위로서 단독으로 시행한 것으로 볼 수 없으므로

요양급여를 인정하지 아니하고, 사용한 치료재료‘J3208011 ATRICLIP’은 인정함.

■ 참고

○「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」[별표 1] 요양급여의 적용기준 및 방법(제5조 제1항 관련)

○「선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준」제3조, [별표2](고시 제2024-124호, 2024.7.1.시행)

○「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」제1편 제2부 제9장 처치 및 수술료 등

○「신의료기술 안전성·유효성 평가결과」클립을 이용한 좌심방이 폐쇄술

○「부정맥 미로수술(Maze Operation)의 수가 및 치료재료 산정방법」

(고시 제2023-213호, 2023.12.1. 시행)

○「자654 부정맥의 고주파절제술 및 자654-1 부정맥의 냉각절제술 급여기준」

(고시 제2023-228호, 2023.12.1. 시행) 

○「자동봉합기 급여기준」(고시 제2022-188호, ’22.8.1. 시행)

○ 김용진 외. 심장외과학. 고려의학. 2011.

○ 김원곤 외. 의대생을 위한 흉부외과학. 제3판. 고려의학. 2014.

○ 해리슨내과학 19판. MIP. 2017.

○ Eric J. Topol, MD et al. Textbook of interventional cardiology 5th

edition. SAUNDERS Elsevier. 2012.

○ 대한부정맥학회. 심방세동 진료 지침. 2021.

○ 2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial

fibrillation developed in collaboration with the European Association

of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS)

○ James L Cox et al. When Is a Maze Procedure a Maze Procedure?

Can J cardiol. 2018 Nov; 34(11):1482-1491.

○ Guillaume SC Geuzebroek et al. Totally thoracoscopic left atrial

Maze: standardized, effective and safe. Interact Cardiovasc Thorac

Surg. 2015 Dec 23;22(3):259–264.

○ Timothy S Lancaster et al. Minimally invasive surgery for atrial fibrillation.

Review Trends Cardiovasc Med. 2016 Apr;26(3):268-77.

○ James L Cox et al. A Hybrid Maze Procedure for Long-Standing Persistent

Atrial Fibrillation. Ann Thorac Surg. 2019 Feb;107(2):610-618.

○ Fabrizio Rosati et al. How I do it: simplified Cox-Maze IV via right

mini-thoracotomy. Ann Cardiothorac Surg. 2024 Mar 12;13(2):179–181.

○ CPT. 미국. 2024.

○ ATENA. 미국. 2024.

○ 전민건강보험. 대만. 2024.

[2025. 3. 11. 심장혈관흉부외과 분과위원회] [2025. 4. 8. 중앙심사조정위원회]

 

Ⅵ. 자203-2 대동맥근부수술 수가 산정에 대하여(2사례)

■ 심의내용 및 결과

○ 대동맥근부수술은 대동맥륜 대동맥 확장 및 대동맥 근부의 손상이 있어

대동맥판막을 치환하고 발살바궁 또는 대동맥동관 접합부위의 상행대동맥을

함께 치환하는 수술로 여러 행위를 포함한 고난이도 수술임.

○ ’23년 6월 동맥류절제술, 인공판막치환술 또는 판막성형술, 동맥간우회로

조성술(대동맥-관동맥간 2개소)을포함하여‘자203-2 대동맥근부수술’묶음

수가를 신설하였고, 이 중 동맥류절제술은 상행대동맥 또는 상행대동맥과

궁부대동맥을 동시에 시행하는 경우를 포함하여 수가를 산출함.

- 수가 산출 시, 동맥류절제술은 주 수술로, 인공판막치환술과 동맥간우회로

조성술은 부 수술로 하였으며, 대동맥근부수술 행위분류가 존재하는 미국

CPT에서는 궁부대동맥까지 수술할 경우 동맥류절제술(상행) 점수의 38%

비율을 추가로 산정하고 있어 해당 비율을 수가에 반영함. 또한, 심장혈관

흉부외과 전문의 가산을 70%에서 100%로 상향 조정함.

- 수가 신설 검토 당시, 동맥류절제술 중 상행대동맥까지 수술하는 경우가

상행대동맥과 궁부대동맥을 동시에수술하는 경우보다 실시 비율이 높았음.

그리고 궁부대동맥 수술을 하지 않더라도 대동맥근부수술 수가를 산정할

수 있도록 함.

○ 그러나 묶음수가인 대동맥근부수술과 함께 부 수술로 동맥류절제술 또는

대동맥박리수술-상행대동맥과 궁부대동맥 동시를 청구하는 사례가 발생함.

이에, ’23년 수가신설 배경 및 산출내역을 참조하여 다음과 같이 결정함.

-다음-

○ 대동맥동맥류 등의 상병인 사례1,2는 묶음수가인‘자203-2 대동맥근부수술’

과 동시에 부 수술로‘자203나동맥류절제술-상행대동맥과 궁부대동맥 동시’

를 청구함.

-‘자203-2 대동맥근부수술’과 동시에 청구한 부 수술‘자203나(1) 동맥류절제

술-상행대동맥과 궁부대동맥동시-궁부대동맥의 분지혈관들을 문합하지

않은 경우’또는‘자203나(2) 동맥류절제술-상행대동맥과 궁부대동맥 동시-궁부

대동맥의 분지혈관들을 문합하는 경우’는 묶음수가인 대동맥근부수술에 포함

되어 있으므로 요양급여를 인정하지 아니함.

■ 참고

○「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」[별표1] 요양급여의 적용기준

및 방법

○「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」제1편 제2부

제9장 처치 및 수술료 등 (보건복지부 고시 제2023-94호, 2023.6.1.부터 적용)

○「동일 피부 절개 하에 2가지 이상 수술 시 수가산정방법」

(고시 제2016-204호, 2016.11.1.시행)

○ 김용진 외. 심장외과학. 고려의학. 2011.

○ 2022 ACC/AHA Guideline for the Diagnosis and Management of Aortic

Disease: A Report of the American Heart Association/American College

of Cardiology Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circula

tion. 2022 Dec 13;146(24)

○ 2024 ESC Guidelines for the management of peripheral arterial and

aortic diseases: Developed by the task force on the management of

peripheral arterial and aortic diseases of the European Society of

Cardiology (ESC) Endorsed by the European Association for Cardio-Th

oracic Surgery (EACTS), the European Reference Network on Rare

Multisystemic Vascular Diseases (VASCERN), and the European Society

of Vascular Medicine (ESVM). European Heart Journal, Volume 45,

Issue 36, 21 September 2024, Pages 3538–3700

○ B Dunne, T Marr et al. Aortic root replacement for ascending aortic

disease: a 10 year review. Heart Lung Circ. 2013 Feb;22(2):81-7

○ Erin M Iannacone et al. Aortic valve-sparing root replacement or

Bentall?. Ann Cardiothorac Surg. 2023 May 4;12(3):168–178

○ Judith Z. Goldfinger et al. Thoracic Aortic Aneurysm and Dissection.

JACC. 2014 Oct, 64 (16) 1725–1739

○ Mathew Thomas et al. Contemporary results of open aortic arch

surgery. J Thorac Cardiovasc Surg. 2012 Oct;144(4):838-44

○ CPT. 미국. 2022.

○ 진료보상점수표. 일본. 2022.

○ 대만 전민건강보험법. 대만. 2022.

[2025. 3. 11. 소위원회] [2025. 4. 8. 중앙심사조정위원회]

 

2025년 4월 진료심사평가위원회 심의사례 공개.pdf

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