진료심사평가위원회 공개심의사례 안내(2025년 3월 공개)

1. 관련근거 : 건강보험심사평가원 위원회운영부-1065(2025.3.28.)
 
2. 건강보험심사평가원 진료심사평가위원회 심의사례(2025년 3월 공개)를

붙임과 같이 안내합니다.

 가. 심의사례 (총 5항목)
  1) Eculizumab 주사제(품명: 솔리리스주 등) 요양급여 대상여부
  2) 심실 보조장치 치료술(VAD) 요양급여 대상여부
  3) 수술내역 비교, 뇌종양·뇌혈관질환에 대한 개두술마취 가산료 인정여부
  4) Onasemnogene abeparvovec 주사제(품명 : 졸겐스마주) 성과평가
  5) Nusinersen sodium 주사제(품명 : 스핀라자주) 요양급여 대상여부 및

       Risdiplam 경구제(품명 : 에브리스디 건조시럽) 요양급여 대상 여부
 ※ 진료심사평가위원회 공개 심의사례 조회방법 : 요양기관업무포털

    (biz.hira.or.kr) / 심사기준종합서비스 / 기준 / 심사기준 / 공개심의사례
 
붙임 : 2025년 3월 진료심사평가위원회 심의사례 공개 1부.   끝.

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Ⅲ. 수술내역 비교, 뇌종양·뇌혈관질환에 대한 개두술마취 가산료 인정여부(11사례)

■ 청구내역

○ 사례1(남/63세)

- 청구 상병명:

(주상병) I610 대뇌반구 피질하의 뇌내출혈

- 주요 청구내역:

바2가(1) 기관내삽관에의한폐쇄순환식전신마취관리기본[1시간기준] [응급 공휴 야간 개두술(뇌종양,뇌혈관질환)] 1*1*1

바2나(1)주 (상급종합병원)기관내삽관에의한폐쇄순환식전신마취유지[1시간초과15분당] [응급 공휴 야간 개두술(뇌종양,뇌혈관질환)] 1*10*1

자33나 개두술 또는 두개절제술(두개감압술) [신경외과전문의 응급 공휴 야간] 1*1*1

○ 사례2(여/72세)

- 청구 상병명:

(주상병) S0660 열린 두개내상처가 없는 외상성 거미막하출혈

(부상병) S0640 열린 두개내상처가 없는 경막외출혈

(부상병) S0650 열린 두개내상처가 없는 외상성 경막하출혈

- 주요 청구내역:

바2가(1) 기관내삽관에의한폐쇄순환식전신마취관리기본[1시간기준] [개두술(뇌종양,뇌혈관질환)] 1*1*1

바2나(1)주 (상급종합병원)기관내삽관에의한폐쇄순환식전신마취유지[1시간초과15분당] [개두술(뇌종양,뇌혈관질환)] 1*12*1

자34나 두개골성형술-경뇌막성형을동반하는것 1*1*1

○ 사례3(남/56세)

- 청구 상병명:

(주상병) S0640 열린 두개내상처가 없는 경막외출혈

(부상병) S02840 안와 내벽의 골절, 폐쇄성 (부상병)

S02470 관골궁의 골절, 폐쇄성

- 주요 청구내역:

바2가(1) 기관내삽관에의한폐쇄순환식전신마취관리기본[1시간기준] [야간 개두술(뇌종양,뇌혈관질환)] 1*1*1

바2나(1)주 (상급종합병원)기관내삽관에의한폐쇄순환식전신마취유지[1시간초과15분당] [야간 개두술(뇌종양, 뇌혈관질환)] 1*8*1

자462가 혈종제거를위한개두술-경막하혹은경막외 [신경외과전문의 야간] 1*1*1

○ 사례4(여/36세)

- 청구 상병명:

(주상병) C719 상세불명의 뇌의 악성 신생물

- 주요 청구내역:

바2가(1) 기관내삽관에의한폐쇄순환식전신마취관리기본[1시간기준] [개두술(뇌종양,뇌혈관질환)] 1*1*1

바2나(1)주 (상급종합병원)기관내삽관에의한폐쇄순환식전신마취유지[1시간초과15분당] [개두술(뇌종양,뇌혈관질환)] 1*21*1

자463가(2) 종양절제를위한개두술(천막상부)-복잡 [신경외과전문의] 1*1*1

○ 사례5(여/45세)

- 청구 상병명:

(주상병) D444 두개인두관의 행동양식 불명 또는 미상의 신생물

(부상병)

- 주요 청구내역:

바2가(1) 기관내삽관에의한폐쇄순환식전신마취관리기본[1시간기준] [개두술(뇌종양,뇌혈관질환)] 1*1*1

바2나(1)주 (상급종합병원)기관내삽관에의한폐쇄순환식전신마취유지[1시간초과15분당] [개두술(뇌종양,뇌혈관질환)] 1*17*1

자463가(2) 종양절제를위한개두술(천막상부)-복잡 [신경외과전문의] 1*1*1

○ 사례6(여/50세)

- 청구 상병명:

(주상병) D320 뇌막의 양성 신생물

- 주요 청구내역:

바2가(1) 기관내삽관에의한폐쇄순환식전신마취관리기본[1시간기준] [개두술(뇌종양,뇌혈관질환)] 1*1*1

바2나(1)주 (상급종합병원)기관내삽관에의한폐쇄순환식전신마취유지[1시간초과15분당] [개두술(뇌종양,뇌혈관질환)] 1*9*1

자463가(2) 종양절제를위한개두술(천막상부)-복잡 [신경외과전문의] 1*1*1

○ 사례7(남/62세)

- 청구 상병명:

(주상병) I601 대뇌동맥에서 기원한 거미막하출혈

- 주요 청구내역:

바2가(1) 기관내삽관에의한폐쇄순환식전신마취관리기본[1시간기준] [응급 공휴 야간 개두술(뇌종양,뇌혈관질환)] 1*1*1

바2나(1)주 (상급종합병원)기관내삽관에의한폐쇄순환식전신마취유지[1시간초과15분당] [응급 공휴 야간 개두술(뇌종양,뇌혈관질환)] 1*17*1

자464가 뇌동맥류수술-단순[경부 Clipping] [신경외과전문의 응급 공휴 야간] 1*1*1

○ 사례8(여/66세)

- 청구 상병명:

(주상병) G500 삼차신경통

- 주요 청구내역:

바2가(1) 기관내삽관에의한폐쇄순환식전신마취관리기본[1시간기준] [개두술(뇌종양,뇌혈관질환)] 1*1*1

바2나(1)주 (상급종합병원)기관내삽관에의한폐쇄순환식전신마취유지[1시간초과15분당] [개두술(뇌종양,뇌혈관질환)] 1*10*1

자479나(1) 두개강내뇌신경수술(신경미세감압술)-삼차신경 [신경외과전문의] 1*1*1

○ 사례9(여/59세)

- 청구 상병명:

(주상병) G513 간대성 반쪽얼굴연축

- 주요 청구내역:

바2가(1) 기관내삽관에의한폐쇄순환식전신마취관리기본[1시간기준] [개두술(뇌종양,뇌혈관질환)] 1*1*1

바2나(1)주 (상급종합병원)기관내삽관에의한폐쇄순환식전신마취유지[1시간초과15분당] [개두술(뇌종양,뇌혈관질환)] 1*6*1

자479나(2) 두개강내뇌신경수술(신경미세감압술)-안면신경 [신경외과전문의] 1*1*1

○ 사례10(남/61세)

- 청구 상병명:

(주상병) I671 파열되지 않은 대뇌동맥류

- 주요 청구내역:

바2가(1) 기관내삽관에의한폐쇄순환식전신마취관리기본[1시간기준] [개두술(뇌종양,뇌혈관질환)] 1*1*1

바2나(1)주 (상급종합병원)기관내삽관에의한폐쇄순환식전신마취유지[1시간초과15분당] [개두술(뇌종양,뇌혈관질환)] 1*1*1

자664가(1)(나) 혈관색전술-뇌혈관[척추포함]-동맥류-기타의경우 1*1*1

○ 사례11(여/62세)

- 청구 상병명:

(주상병) D352 뇌하수체의 양성 신생물

- 주요 청구내역:

바2가(1) 기관내삽관에의한폐쇄순환식전신마취관리기본[1시간기준] [개두술(뇌종양,뇌혈관질환)] 1*1*1

바2나(1)주 (상급종합병원)기관내삽관에의한폐쇄순환식전신마취유지[1시간초과15분당] [개두술(뇌종양,뇌혈관질환)] 1*8*1

자463다(2) 종양절제를위한개두술-경비적뇌하수체종양적출술-복잡 [신경외과전문의] 1*0.5*1

자463다(2) 종양절제를위한개두술-경비적뇌하수체종양적출술-복잡 1*0.5*1

■ 심의내용 및 결과

○ ｢건강보험 행위 급여․비급여 목록표 및 급여 상대가치점수｣ 제1편 제2부 제6장 마취료 [산정지침] (3)에 의하여, 뇌종양 및 뇌혈관질환에 대한 개두술마취 시 마취료 소정점수의 50%를 가산하도록 정하고 있음.

○ ‘뇌종양, 뇌혈관질환에 대한 개두술마취 가산’ 가능한 수술 범주에 대하여 별도로 정하고 있지 않아, 사례별로 수술내역 및 요양기관 제출자료, 산정지침 및 급여기준 등을 참조하여 개두술마취 가산(마취료 소정점수의 50%) 인정여부에 대하여 다음과 같이 결정함.

- 다 음 -

○ 사례1(남/63세)은 ‘대뇌반구 피질하의 뇌내출혈’ 상병으로 두개감압 개두술 및 혈종제거술을 시행하고, ‘자33나개두술 또는 두개절제술(두개감압술)’ 수술료와 ‘뇌종양, 뇌혈관질환에 대한 개두술마취 가산’을 산정하여 요양급여비용 청구함.

- 요양기관 제출자료 참조 시 우측 기저핵부위 뇌내출혈 및 뇌실내출혈(spontaneous ICH at Rt. basal ganglia with IVH)이 있어 두개감압 개두술과 혈종제거술(decompressive craniectomy and hematoma evacuation, Rt.)을 시행한 것으로, ｢건강보험 행위 급여․비급여 목록표 및 급여 상대가치점수｣ 제1편 제2부제6장 마취료 산정지침 (3)에 의한 뇌혈관질환에 해당하지 않아 개두술마취 가산료(마취료 소정점수의 50%)는 요양급여 인정하지 아니함.

○ 사례2(여/72세)는 ‘열린 두개내상처가 없는 외상성 거미막하출혈, 경막외출혈, 외상성 경막하출혈’ 상병으로

두개감압 개두술 및 보존적 치료 후 두개골성형술 시행에 대하여, ‘자34나 두개골성형술-경뇌막성형을 동반하는 것’ 수술료와 ‘뇌종양, 뇌혈관질환에 대한 개두술마취 가산’을 산정하여 요양급여비용 청구함.

- 두개골성형술(cranioplasty)은 뇌혈관질환 수술에 해당하지 않으므로, ｢건강보험 행위 급여․비급여 목록표 및 급여 상대가치점수｣ 제1편 제2부 제6장 마취료 산정지침 (3)에 의한 뇌혈관질환에 대한 개두술마취 가산료(마취료 소정점수의 50%)는 요양급여 인정하지 아니함.

○ 사례3(남/65세)은 ‘열린 두개내상처가 없는 경막외출혈’ 상병으로 혈종제거술을 시행하고, ‘자462가 혈종제거를 위한 개두술-경막하 혹은 경막외’ 수술료와 ‘뇌종양, 뇌혈관질환에 대한 개두술마취 가산’을 산정하여 요양급여비용 청구함.

- 경막외출혈로 인한 혈종제거를 위한 개두술(craniotomy and removal of epidural hematoma)을 시행한 것으로 뇌혈관질환 수술에 해당하지 않아, ｢건강보험 행위 급여․비급여 목록표 및 급여 상대가치점수｣ 제1편제2부 제6장 마취료 산정지침 (3)에 의한 뇌혈관질환에 대한 개두술마취 가산료(마취료 소정점수의 50%)는요양급여 인정하지 아니함.

○ 사례4(여/36세)는 ‘상세불명의 뇌의 악성신생물’ 상병으로 종양절제술을 시행하고, ‘자463가(2) 종양절제를위한 개두술(천막상부)-복잡’ 수술료와 ‘뇌종양, 뇌혈관질환에 대한 개두술마취 가산’을 산정하여 요양급여비용 청구함.

- 교모세포종(glioblastoma)에 대하여 개두술에 의한 종양제거술을 시행한 것으로, ｢건강보험 행위 급여․ 비급여 목록표 및 급여 상대가치점수｣ 제1편 제2부 제6장 마취료 산정지침 (3)에 의한 뇌종양질환에 대한개두술마취 가산(마취료 소정점수의 50%)을 인정함.

○ 사례5(여/45세)는 ‘두개인두관의 행동양식 불명 또는 미상의 신생물’ 상병으로 종양절제술을 시행하고, ‘자463가(2) 종양절제를 위한 개두술(천막상부)-복잡’ 수술료와 ‘뇌종양, 뇌혈관질환에 대한 개두술마취 가산’을 산정하여 요양급여비용 청구함.

- 요양기관 제출자료 참조 시 두개인두종에 대하여 확장된 내시경 경접형동 접근법(extended endoscopic transsphenoidal approach)으로 뇌기저부 두개골을 많이 절제한 후 종양제거술을 시행한 것이 확인되고, 확장된 경접형동 접근법(extended TSA)으로 뇌기저부 종양을 제거한 경우 수술의 난이도 고려하여 ‘자463가(2) 종양절제를 위한 개두술(천막상부)-복잡’ 수가를 준용 산정(진료심사평가위원회, 2014.9.3.)하고 있어, 뇌종양질환에 대한 개두술마취 가산을 적용함이 타당함.

- 이에, ｢건강보험 행위 급여․비급여 목록표 및 급여 상대가치점수｣ 제1편 제2부 제6장 마취료 산정지침 (3)에 의한 뇌종양질환에 대한 개두술마취 가산(마취료 소정점수의 50%)을 인정함.

○ 사례6(여/50세)은 ‘뇌막의 양성 신생물’ 상병으로 종양절제술을 시행하고, ‘자463가(2) 종양절제를위한 개두술(천막상부)-복잡’ 수술료와 ‘뇌종양, 뇌혈관질환에 대한 개두술마취 가산’을 산정하여 요양급여비용 청구함.

- 요양기관 제출자료 참조 시 터키안 결절 수막종(tuberculum sellae meningioma)에 대하여 확장된 내시경적경접형동 접근법(extended endoscopic transsphenoidal approach)으로 뇌기저부 두개골을 많이 절제한 후 종양제거술을 시행한 것이 확인되고, 확장된 경접형동 접근법(extended TSA)으로 터키안장 주변 종양을 제거한 경우 수술의 난이도 고려하여 ‘자463가(2) 종양절제를 위한 개두술(천막상부)-복잡’ 수가로 준용 산정(진료심사평가위원회, 2014.9.3.)하고 있어, 뇌종양질환에 대한 개두술마취 가산을 적용함이 타당함.

- 이에, ｢건강보험 행위 급여․비급여 목록표 및 급여 상대가치점수｣ 제1편 제2부 제6장 마취료 산정지침 (3)에의한 뇌종양질환에 대한 개두술마취 가산(마취료 소정점수의 50%)을 인정함.

○ 사례7(남/62세)은 ‘중대뇌동맥에서 기원한 거미막하출혈’ 상병으로 뇌동맥류 결찰술을 시행하고, ‘자464가 뇌동맥류수술-단순[경부 Clipping]’ 수술료와 ‘뇌종양, 뇌혈관질환에 대한 개두술마취 가산’을 산정하여 요양급여비용 청구함.

- 요양기관 제출자료 참조 시 파열되지 않은 중대뇌동맥 분기 동맥류(aneurysm)에 대하여 뇌동맥류 박리 및 결찰술(clipping)을 시행한 것으로, ｢건강보험 행위 급여․비급여 목록표 및 급여 상대가치점수｣ 제1편 제2부 제6장 마취료 산정지침 (3)에 의한 뇌혈관질환에 대한 개두술마취 가산료(마취료 소정점수의 50%)를인정함.

○ 사례8(여/66세)은 ‘삼차신경통’ 상병으로 미세혈관 감압술(삼차신경)을 시행하고, ‘자479나(1) 두개강내 뇌신경수술(신경미세감압술)-삼차신경’ 수술료와 ‘뇌종양, 뇌혈관질환에 대한 개두술마취 가산’을 산정하여요양급여비용 청구함.

- 삼차신경통에 시행한 미세혈관감압술(microvascular decompression, MVD)은 근본적 원인으로 생각되는 신경근 진입부의 혈관 압박에 대한 감압을 목적으로 하는 수술로, 뇌혈관질환 수술로 보기 어려움. 이에, ｢건강보험 행위 급여․비급여 목록표 및 급여 상대가치점수｣ 제1편 제2부 제6장 마취료 산정지침 (3)에 의한뇌혈관질환에 대한 개두술마취 가산료(마취료 소정점수의 50%)는 요양급여 인정하지 아니함.

○ 사례9(여/59세)는 ‘간대성 반쪽얼굴연축’ 상병으로 미세혈관 감압술(안면신경)을 시행하고. ‘자479나(2) 두개강내 뇌신경수술(신경미세감압술)-안면신경’ 수술료와 ‘뇌종양, 뇌혈관질환에 대한 개두술마취 가산’을산정하여 요양급여비용 청구함.

- 반측성 안면경련에 시행한 미세혈관감압술(microvascular decompression, MVD)은 신경근 진입부의 혈관 압박에 대한 감압 목적 수술로, 뇌혈관질환 수술로 보기 어려움. 이에, ｢건강보험 행위 급여․비급여 목록표및 급여 상대가치점수｣ 제1편 제2부 제6장 마취료 산정지침 (3)에 의한 뇌혈관질환에 대한 개두술마취 가산료(마취료 소정점수의 50%)는 요양급여 인정하지 아니함.

○ 사례10(남/61세)은 ‘파열되지 않은 대뇌동맥류’ 상병으로 동맥류 코일색전술(뇌혈관)을 시행하고, ‘자664가(1)(나) 혈관색전술-뇌혈관[척추포함]-동맥류-기타의 경우’ 수술료와 ‘뇌종양, 뇌혈관질환에 대한 개두술마취 가산’을 산정하여 요양급여비용 청구함.

- 요양기관 제출자료 참조 시 중대뇌동맥의 동맥류(aneurysm)에 대하여 경피적 혈관색전술(coil embolization)을시행한 것으로 개두술에 해당하지 않아, ｢건강보험 행위 급여․비급여 목록표 및 급여 상대가치점수｣ 제1편 제2부 제6장 마취료 산정지침 (3)에 의한 뇌혈관질환에 대한 개두술마취 가산료(마취료 소정점수의 50%)는요양급여 인정하지 아니함.

○ 사례11(여/62세)은 ‘뇌하수체 양성신생물’ 상병으로 경비적 뇌하수체종양적출술을 시행하고, ‘자463다(2) 종양절제를 위한 개두술-경비적 뇌하수체종양적출술-복잡’ 수술료와 ‘뇌종양, 뇌혈관질환에 대한 개두술 마취 가산’을 산정하여 요양급여비용 청구함.

- 요양기관 제출자료 참조 시 뇌하수체종양에 대하여 내시경적 경접형동 접근법(endoscopic transsphenoidal approach)으로 뇌기저부 두개골을 많이 절제한 후 종양제거술을 시행한 것으로, 이 경우 ‘자463 종양절제를위한 개두술’ 분류항목 수가를 적용하므로, ｢건강보험 행위 급여․비급여 목록표 및 급여 상대가치점수｣ 제1편제2부 제6장 마취료 산정지침 (3)에 의한 뇌종양질환에 대한 개두술마취 가산료(마취료 소정점수의 50%)를인정함.

■ 참고

○ 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」[별표 1] 요양급여의 적용기준 및 방법(제5조 제1항 관련)

○ 「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」 제1편 제2부 제6장 마취료, 제9장 처치 및 수술료

○ 「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」

- 동일 피부절개하에 양측부위의 혈종제거를 위한 개두술 수가 산정방법(보건복지부 고시 제2007-46호. 2007.6.1.시행)

- 자463 종양절제를 위한 개두술의 복잡 급여기준(보건복지부 고시 제2021-323호. 2022.1.1.시행)

- 자464 뇌동맥류수술[경부 Clipping]의 복잡 급여기준(보건복지부 고시 제2021-323호, 2022.1.1.시행)

- 자465 뇌동정맥 기형적출술의 복잡 급여기준(보건복지부 고시 제2021-323호, 2022.1.1.시행)

- 뇌내시경에 의한 뇌종양 생검술(보건복지부 고시 제2000-73호, 2000.12.30.시행)

- 뇌내시경에 의한 제3차 뇌실천공술(보건복지부 고시 제2000-73호, 2000.12.30.시행)

- 코를 통한 내시경적 두개기저부 종양적출술(보건복지부 고시 제2002-69호, 2002.10.1.시행)

○ 대한신경외과학회. 4 th Edition 신경외과학. (주) 더라움. 2019.

○ 대한마취통증의학회. 마취통증의학. 도서출판 여문각. 2022.

○ 대한뇌혈관내치료의학회 외. 뇌혈관내치료의학. 범에듀케이션. 2020.

○ 대한뇌혈관외과학회. 제2판 뇌혈관외과학. 고려의학. 2018.

❍ 대한두개저외과학회. 제2판 두개저외과학. 군자출판사. 2012.

[2025. 2. 4. 마취통증의학과 확대분과위원회]

[2025. 2. 25. 중앙심사조정위원회]

2025년 3월 진료심사평가위원회 심의사례 공개.pdf

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