본인부담액 상한제 외래 사전적용 청구방법 안내

본인부담액 상한제 외래 사전적용 청구방법 안내

＊본인부담 상한제는 본인일부부담금이 6개월간 300만원을 초과한

경우 그 초과금액을 건강보험공단이 부담하는 제도이며,

＊사전적용은 요양급여비용명세서 접수 후 심사전 단계에서

건강보험공단 사전지급이 가능하도록 기본청구내역을 공단

에 통보, 확인후 공단이 요양기관에 조기 지급함을 의미함

 

1. 관련근거

○ 국민건강보험법 시행령 제22조 제1항 및 제3항

○ 보건복지부 “본인부담상한제 사전적용 질의회신”

(보험급여기획팀-5022호, 2005. 11. 30)

 

2. 본인부담상한제 외래 사전적용 대상

○ 혈우병 등 1～2회 등 진료로 고액의 비용이 발생하는 환자 등의

경우로써 요양기관에서 환자 개인별 누적관리(6개월간 300만원)

등에 어려움이 없는 경우 적용 가능

* 요양기관에서 환자 개인별 누적관리(6개월간 300만원)가 가능한 경우 *

○ 청구매체 : EDI 및 전산매체

 

3. 청구방법 ☞ 입원과 동일 적용

○ 본인부담상한액초과금 : 6월간 300만원을 초과한 경우 그 초과한

금액을 기재

○ 본인일부부담금 : 실제 본인부담금 + 「본인부담상한액 초과금」의

합을 기재

 

※ 서면청구기관의 경우 「본인부담상한액초과금」은 ‘고무인’ 표기

및 ‘고무인’ 표기건을 1번 명일련부터 편철함

 

✉ 외래 환자 개인별 누적관리(6월간 300만원)와 관련한 궁금하신

사안은 국민건강보험공단에 문의하시기 바랍니다.

☎ (사전지급) 3270 - 9222, 9623 (사후관리) 3270 - 9356, 9357