보건복지부 고시 제2023-229호
「국민건강보험법」 제41조제3항 및 제4항, 「국민건강보험
요양급여 기준에 관한 규칙」제5조제2항에 따라「요양
급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」(보건복지부
고시 제2023-197호(2023. 10. 31.))을 다음과 같이 개정ㆍ
발령합니다.
2023년 11월 30일
보건복지부장관
「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」일부개정
요양급여의 적용기준 및 방법에 대한 세부사항 일부를 다음
과 같이 개정한다.
Ⅱ. 약제 “[119] Satralizumab 주사제(품명 : 엔스프링프리필드
시린지주)”를 별지 1과 같이 신설하고, “[142] Ixekizumab
주사제(품명: 탈츠프리필드시린지주 등), [142] Secukinumab
주사제(품명: 코센틱스주사 등), [142] Mycophenolate sodium
경구제(품명:마이폴틱장용정 등), [142] Tofacitinib 경구제(품명
: 젤잔즈정 5밀리그램 등), [142] Upadacitinib 경구제(품명:
린버크서방정15밀리그램), [629] Valganciclovir 경구제(품명:
발싸이트정450밀리그람 등)”의 구분, 세부인정기준 및 방법의
[별지 1]
Ⅱ. 약제 2. 약제별 세부인정 기준 및 방법 [신설]
[119] 기타의 중추신경용약
| 구 분 | 세부인정기준 및 방법 |
[119] Satrali zumab 주사제 (품명: 엔스프링 프리필드 시린지주) |
1. 허가사항 범위 내에서 아래와 같은 기준으로 투여 시 요양급여를 인정하며, 동 인정기준 이외에는 약값 전액 을 환자가 부담토록 함. 아 래 - 가. 투여대상 항아쿠아포린-4(AQP-4) 항체 양성인 만 18세 이상의 성인 시신경척수염 범주질환 환자로 다음의 조건을 모두 만족하는 경우 - 다 음 - 1) 최근 2년 이내 적어도 2번(최근 1년 이내 1번 포함)의 증상 재발이 있는 경우로서, - Rituximab 주사제의 급여기준에 적합하여 3개월 이상 해당 약제를 투여하였음에도 증상 재발이 있거나, 부작용으로 투여를 지속할 수 없는 경우 2) Satralizumab 투여 시점에 확장 장애 상태 척도 (Extended Disability Status Scale, EDSS) 점수 ≤ 6.5인 경우 나. 평가방법: 치료 시작 후 매 6개월마다 다음을 모니터링 하여 투여유지 여부를 평가함 - 다 음 - 1) 최초 투약시점으로부터 매 4주마다 신경학적 기능검사 확인 2) 최초 투약시점으로부터 매 6개월마다 EDSS 확인 다. 중단 기준 (아래의 어느 하나에 해당하는 경우) 1) 3개월 이상 투여 이후 재발한 경우 2) 치료제의 부작용으로 치료편익 대비 위험성이 큰 경우 3) EDSS ≥ 8 인 경우 4) 치료 효과를 평가하기 위한 6개월 간격 모니터링 자료를 제출하지 않은 경우 ※ 재발: 새로 발병한 신경학적인 증상 또는 기존 신경학적인 증상의 악화가 24시간 유지되는 경우 (신경학적인 검사를 통해 확인한 객관적 변화로서 임상적 확인 또는 MRI 결과) ※ 신경학적인 증상 1. 시신경염 2. 급성척수염 3. 설명되지 않는 딸꾹질이나 구역과 구토 4. 급성 뇌간 증후군 5. 증상성 기면증이나 급성 간뇌증후군에서 NMOSD 특징 뇌 MRI 병변이 동반 6. 증상성 뇌증후군에서 NMOSD 특징적 뇌 또는 척수 MRI 병변이 동반 라. 동 약제는 관련 진료과(신경과, 안과) 전문의가 처방하여야 함. 2. 동 약제의 허가사항 중 ‘사용상 주의사항(경고 등)’을 참고하여 투여하여야 하며, 최초 투여 시 투여 대상 및 지속투여 시 반응 평가에 대한 객관적 자료(신경학적 기능검사 결과지, EDSS 점 수, 진료기록부 등)를 반드시 제출하여야 함. |
[별지 2]
Ⅱ. 약제 2. 약제별 세부인정 기준 및 방법 [변경]
[142] 자격요법제(비특이성 면역원제 포함)
[142]Ixekizumab 주사제(품명: 탈츠프리필드시린지주 등)
1. 허가사항 범위 내에서 아래와 같은 기준으로 투여 시 요양급여
를 인정하며, 동 인정기준 이외에는 약값 전액을 환자가 부담토록
함.
- 아 래 -
가. 건선
1) 투여대상
6개월 이상 지속되는 만성 중증 판상건선 환자(만 18세 이상 성인)
로 가), 나), 다) 또는 가), 나), 라)를 충족하는 경우(단, 피부광화학
요법(PUVA) 및 중파장자외선(UVB; Ultraviolet B)에 모두 금기인
환자는 가), 나), 다) 조건을 충족하는 경우)
- 다 음 -
가) 판상건선이 전체 피부면적(Body surface area)의 10% 이상
나) PASI(Psoriasis Area and Severity Index) 10 이상
다) MTX(Methotrexate) 또는 Cyclosporine을 3개월 이상 투여
하였음에도 반응이 없거나 부작용 등으로 치료를 지속할 수
없는 경우
라) 피부광화학요법(PUVA) 또는 중파장자외선(UVB) 치료법으로
3개월 이상 치료하였음에도 반응이 없거나 부작용 등으로 치료
를 지속할 수 없는 경우
2) 평가방법
가) 동 약제를 12주간 사용 후 평가하여 PASI가 75%이상 감소한
경우 추가 6개월의 투여를 인정함.
나) 이후에는 지속적으로 6개월마다 평가하여 최초 평가결과가
유지되면 지속적인 투여를 인정함.
나. 활동성 및 진행성 건선성 관절염
1) 투여대상
두 가지 종류 이상의 DMARDs로 총 6개월 이상(각 3개월 이상)
치료하였음에도 치료효과가 미흡하거나, 상기 약제들의 부작용
등으로 치료를 중단한 활동성 및 진행성 건선성 관절염 환자로서
다음 조건에 부합하는 경우
- 다 음 -
○ 3개 이상의 압통 관절과 3개 이상의 부종 관절이 존재하여야
하며, 1개월 간격으로 2회 연속 측정한 결과이어야 함.
2) 평가방법
가) 동 약제를 6개월 사용 후 활성 관절수가 최초 투여시점보다 30%
이상 감소된 경우 추가 6개월간의 사용을 인정함.
나) 이후에는 6개월마다 평가하여 첫 6개월째의 평가결과가 유지
되면 지속적인 투여를 인정함.
다. 중증의 강직성척추염
1) 투여대상
두 가지 종류 이상의 비스테로이드항염제(NSAIDs) 혹은 DMARDs
로 3개월 이상 치료를 하였으나 치료효과가 미흡하거나, 상기 약제
들의 부작용 등으로 치료를 중단한, 중증의 활동성 강직성 척추염
환자
| ※ 중증의 활동성 강직성 척추염: Modified New York criteria 1984(아래 참조)를 근거로 하여, 방사선학적 기준(Radiologic criteria)과 2개 이상((1)항은 반드시 포함)의 임상적 기준(Clinical criteria)을 동시에 만족하며, Bath 강직성 척추염의 질병 활동 지수(BASDAI: Bath Ankylosing Spondilitis Disease Activity Index)가 적어도 4 이상인 경우 가) 방사선학적 기준(Radiologic criteria) 천장골염: 양측성 Grade 2이상, 편측성 Grade 3 혹은 4 (Sacroilitis: Grade ≥2 bilateral or Grade 3 or 4 unilateral.) 나) 임상적 기준(Clinical criteria ) (1) 운동 시 호전되나, 휴식으로는 호전되지 않는 3개월 이상의 요통과 강직(Low back pain and stiffness for more than 3months, which improves with exercise but is not relieved by rest.) (2) 시상면과 전두면 모두에서 요추골 운동의 제한 (Limitation of motion of the lumbar spine in both the sagittal and frontal planes.) (3) 흉부팽창의 제한(Limitation of chest expansion.) |
2) 평가방법
가) 동 약제를 16주간 사용 후 평가하여 BASDAI가 50%
또는 2(Scale 0-10)이상 감소한 경우 추가 6개월의 투여를 인정함.
나) 이후에는 6개월마다 평가하여 첫 16주째의 평가결과가
유지되면 지속적인 투여를 인정함.
2.종양괴사인자알파저해제(TNF-α inhibitor: Adalimumab,
Etanercept, Golimumab, Infliximab 주사제) 또는 Secukinumab,
Risankizumab, Ustekinumab, Guselkumab 주사제, Tofacitinib,
Upadacitinib 경구제에 효과가 없거나 부작용으로 투약을 지속
할 수 없는 경우 또는 복약순응도 개선의 필요성이 있는 경우
(교체한 약제는 최소 6개월 투여를 유지하도록 권고함)에 동
약제로 교체투여(Switch)를 급여로 인정하며, 이 경우에는
교체투여에 대한 투여소견서를 첨부하여야 함.
3. 동 약제가 자가 주사제제인 점을 고려하여, 동 약제의 투여기간
등의 확인을 위한 ‘환자용 투약일지'를 환자가 작성하고 이를
요양기관이 관리하여야 함.
4. 장기처방 시 1회 처방기간은 퇴원할 경우 및 외래의 경우에는
4주분까지로 하며, 원내처방 함을 원칙으로 함. 다만, 최초
투약일로부터 24주 이후에 안정된 질병활동도를 보이고 부작용
이 없는 환자의 경우 최대 8∼12주분까지 인정함.
5. 동 약제를 사용하는 경우에는「TNF-α inhibitor 사용시 잠복
결핵 치료지침」을 따라야 함.
[142] 자격요법제(비특이성 면역원제 포함)
[142]Secukinumab 주사제(품명: 코센틱스센소레디펜 등)
1. 허가사항 범위 내에서 아래와 같은 기준으로 투여 시 요양급여
를 인정하며, 동 인정기준 이외에는 약값 전액을 환자가 부담
토록 함.
- 아 래 -
가. 건선
1) 투여대상
6개월 이상 지속되는 만성 중증 판상건선 환자(만 18세 이상
성인)로 가), 나), 다) 또는 가), 나), 라)를 충족하는 경우(단,
피부광화학요법(PUVA) 및 중파장자외선(UVB; Ultraviolet B
)에 모두 금기인 환자는 가), 나), 다) 조건을 충족하는 경우)
- 다 음 -
가) 판상건선이 전체 피부면적(Body surface area)의 10% 이상
나) PASI(Psoriasis Area and Severity Index) 10 이상
다) MTX(Methotrexate) 또는 Cyclosporine을 3개월 이상
투여하였음에도 반응이 없거나 부작용 등으로 치료를 지속
할 수 없는 경우
라) 피부광화학요법(PUVA) 또는 중파장자외선(UVB) 치료법
으로 3개월 이상 치료하였음에도 반응이 없거나 부작용 등
으로 치료를 지속할 수 없는 경우
2) 평가방법
가) 동 약제를 12주간 사용 후 평가하여 PASI가 75%이상
감소한 경우 추가 6개월의 투여를 인정함.
나) 이후에는 지속적으로 6개월마다 평가하여 최초 평가결과
가 유지되면 지속적인 투여를 인정함.
나. 활동성 및 진행성 건선성 관절염
1) 투여대상
두 가지 종류 이상의 DMARDs로 총 6개월 이상(각 3개월 이상)
치료하였음에도 치료효과가 미흡하거나, 상기 약제들의 부작용
등으로 치료를 중단한 활동성 및 진행성 건선성 관절염 환자
로서 다음 조건에 부합하는 경우
- 다 음 -
○ 3개 이상의 압통 관절과 3개 이상의 부종 관절이 존재하여야
하며, 1개월 간격으로 2회 연속 측정한 결과이어야 함.
2) 평가방법
가) 동 약제를 6개월 사용 후 활성 관절수가 최초 투여시점보다
30% 이상 감소된 경우 추가 6개월간의 사용을 인정함.
나) 이후에는 6개월마다 평가하여 첫 6개월째의 평가결과가
유지되면 지속적인 투여를 인정함.
다. 중증의 강직성척추염
1) 투여대상
두 가지 종류 이상의 비스테로이드항염제(NSAIDs) 혹은 DMARDs
로 3개월 이상 치료를 하였으나 치료효과가 미흡하거나, 상기
약제들의 부작용 등으로 치료를 중단한, 중증의 활동성 강직성
척추염 환자
※ 중증의 활동성 강직성 척추염
: Modified New York criteria 1984(아래 참조)를 근거로 하여,
방사선학적 기준(Radiologic criteria)과 2개 이상((1)항은 반드시
포함)의 임상적 기준(Clinical criteria)을 동시에 만족하며, Bath
강직성 척추염의 질병 활동 지수(BASDAI: Bath Ankylosing
Spondilitis Disease Activity Index)가 적어도 4 이상인 경우
가) 방사선학적 기준(Radiologic criteria) 천장골염: 양측성 Grade 2
이상, 편측성 Grade 3 혹은 4
(Sacroilitis: Grade ≥2 bilateral or Grade 3 or 4 unilateral.)
나) 임상적 기준(Clinical criteria )
(1) 운동 시 호전되나, 휴식으로는 호전되지 않는 3개월 이상의
요통과 강직(Low back pain and stiffness for more than 3months,
which improves with exercise but is not relieved by rest.)
(2) 시상면과 전두면 모두에서 요추골 운동의 제한(Limitation o
f motion of the lumbar spine in both the sagittal and frontal planes.)
(3) 흉부팽창의 제한(Limitation of chest expansion.)
2) 평가방법
가) 동 약제를 16주간 사용 후 평가하여 BASDAI가 50% 또는
2(Scale 0-10)이상 감소한 경우 추가 6개월의 투여를 인정함.
나) 이후에는 6개월마다 평가하여 첫 16주째의 평가결과가
유지되면 지속적인 투여를 인정함.
2.종양괴사인자알파저해제(TNF-α inhibitor: Adalimumab,
Etanercept, Golimumab, Infliximab 주사제) 또는 Ixekizumab,
Ustekinumab, Guselkumab, Risankizumab 주사제, Tofacitinib,
Upadacitinib 경구제에 효과가 없거나 부작용으로 투약을 지속
할 수 없는 경우 또는 복약순응도 개선의 필요성이 있는 경우
(교체한 약제는 최소 6개월 투여를 유지하도록 권고함)에
동 약제로 교체투여(Switch)를 급여로 인정하며, 이 경우에는
교체투여에 대한 투여소견서를 첨부하여야 함.
3. ‘코센틱스프리필드시린지’, ‘코센틱스센소레디펜’, ‘코센틱스
우노레디펜’이 자가 주사제제인 점을 고려하여, 동 약제의
투여기간 등의 확인을 위한 ‘환자용 투약일지'를 환자가 작성
하고 이를 요양기관이 관리하여야 함.
4. ‘코센틱스프리필드시린지’, ‘코센틱스센소레디펜’, ‘코센틱스
우노레디펜’의 장기처방 시 1회 처방기간은 퇴원할 경우 및
외래의 경우에는 4주분까지로 하며, 원내처방 함을 원칙으로
함. 다만, 최초 투약일로부터 24주 이후에 안정된 질병활동도
를 보이고 부작용이 없는 환자의 경우 최대 8∼12주분까지
인정함.
5. 동 약제를 사용하는 경우에는「TNF-α inhibitor 사용시
잠복결핵 치료지침」을 따라야 함.
[142] 자격요법제(비특이성 면역원제 포함)
[142]Mycophenolate sodium경구제(품명:마이폴틱장용정 등)
1. 허가사항 범위 내에서 투여 시 요양급여 함을 원칙으로 함.
2.허가사항 범위(효능·효과)를 초과하여 아래와 같은 경우
에도 요양급여를 인정함.
- 아 래 -
가.신장, 소장 이식 후 Mycophenolate mofetil 경구제와
Tacrolimus 경구제의 병용치료로 위장관 부작용이 발생한
경우에 한하여 Tacrolimus 경구제와 병용투여를 인정함.
나.심장, 간장 이식 후 Mycophenolate mofetil 경구제와
Cyclosporine 경구제 또는 Tacrolimus 경구제의 병용치료로
위장관 부작용이 발생한 경우에 한하여 Cyclosporine 경구제
또는 Tacrolimus 경구제와 병용투여를 인정함.
[142]Tofacitinib경구제(품명: 젤잔즈정 5밀리그램 등)
1. 각 약제별 허가사항 범위 내에서 아래와 같은 기준으로 투여 시
요양급여를 인정하며, 동 인정기준 이외에는 약값 전액을 환자가
부담토록 함.
- 아 래 -
가. 성인의 활동성 및 진행성 류마티스관절염
1) 투여대상
ACR/EULAR 진단기준(2010년 제정)에 부합하는 성인 류마티스
관절염 환자 중 다음 한 가지에 해당하고 두 가지 종류 이상(MTX
(methotrexate) 포함)의 DMARDs(Diease Modifying AntiRheum
atic Drugs)로 6개월 이상(각 3개월 이상) 치료하였으나, 치료효과
가 미흡하거나 상기 약제들의 부작용 등으로 치료를 중단한 환자
(다만, MTX 사용이 불가능한, 간질환 또는 신부전 등의 경우에는
MTX를 제외한 두 종류 이상의 DMARDs 사용)
- 다만, 65세 이상 환자, 심혈관계 고위험군 환자, 악성 종양 위험
이 있는 환자에서는 기존 치료제(TNF 억제제 등 생물학적 제제)에
적절히 반응하지 않거나 내약성이 없는 경우에 한하여 이 약을
사용하여야 함.
- 다 음 -
가) DAS28이 5.1 초과
나) DAS28이 3.2 ∼ 5.1이고 영상 검사 상 관절 손상의 진행이
있는 경우
| ※ DAS28(Disease Activity Score in 28 joints) ∘ DAS28(ESR) = 0.56×√(TJC-28) + 0.28×√(SJC-28) + 0.014×VAS + 0.70×ln(ESR) ∘ DAS28(CRP) = 0.56×√(TJC-28) + 0.28×√(SJC-28) + 0.014×VAS + 0.36×ln(CRP+1) + 0.96 TJC: 압통 관절수 SJC: 부종 관절수 VAS: 환자의 전반적인 상태보고 |
2) 평가방법
가) 동 약제를 6개월간 사용 후 평가시 DAS28이 1.2 이상
감소한 경우 추가 6개월간의 사용을 인정함.
나) 이후에는 6개월마다 평가를 하여 첫 6개월째의 평가
결과가 유지되면 지속적인 투여를 인정함.
3)종양괴사인자알파저해제(TNF-α inhibitor: Adalimumab,
Etanercept, Golimumab, Infliximab 주사제) 또는
Abatacept, Tocilizumab 주사제에 효과가 없거나 부작용
으로 투약을 지속할 수 없는 경우 또는 복약순응도 개선의
필요성이 있는 경우(교체한 약제는 최소 6개월 투여를 유지
하도록 권고함)에 동 약제로 교체투여(Switch)를 급여로
인정하며, 이 경우에는 교체투여에 대한 투여소견서를
첨부하여야 함.
나. 성인의 중등도-중증 활동성 궤양성 대장염
1) 투여대상
Corticosteroid나 6-Mercaptopurine 또는 Azathioprine 등
보편적인 치료 약제에 대해 적정한 반응을 나타내지 않거나
내약성이 없는 경우 또는 상기 약제가 금기인 중등도-중증
의 궤양성 대장염 환자
- 다만, 65세 이상 환자, 심혈관계 고위험군 환자, 악성 종양
위험이 있는 환자에서는 기존 치료제(TNF 억제제 등 생물
학적 제제)에 적절히 반응하지 않거나 내약성이 없는 경우
에 한하여 이 약을 사용하여야 함.
※ 중등도-중증의 궤양성 대장염 환자
| ※ 궤양성대장염 활동평가를 위한 메이요 점수시스템 (Mayo Scoring System for Assessment of Ulcerative Colitis Activity) 배변빈도(Stool frequency) 0 = Normal no. of stools for this patient 1 = 1 to 2 stools more than normal 2 = 3 to 4 stools more than normal 3 = 5 or more stools more than normal Subscore, 0 to 3 직장출혈(Rectal bleeding) 0 = No blood seen 1 = Streaks of blood with stool less than half the time 2 = Obvious blood with stool most of the time 3 = Blood alone passes Subscore, 0 to 3 내시경 결과(Findings on endoscopy) 0 = Normal or inactive disease 1 = Mild disease (erythema, decreased vascular pattern, mild friability) 2 = Moderate disease (Marked erythema, lack of vascular pattern, friability, erosions) 3 = Severe disease (Spontaneous bleeding, ulceration) Subscore, 0 to 3 의사의 종합평가(Physician’s global assessment) 0 = Normal 1 = Mild disease 2 = Moderate disease 3 = Severe disease Subscore, 0 to 3 |
: 아래의 점수를 합산하여 중등도-중증 궤양성 대장염 여부를 판정
(Mayo score 6 to 12 and Endoscopy subscore ≥ 2)
2) 평가방법
동 약제를 16주 동안 투약 후 평가하여 다음 각 호의 조건을 모두
충족하는 경우 지속적인 투여를 인정함.
- 다 음 -
가) Mayo score가 최초 투여시점 보다 30% 이상 감소하고
3점 이상 감소한 경우
나) Rectal bleeding subscore 1점 이상 감소 또는
Rectal bleeding subscore 0점 또는 1점인 경우
다. 중증의 강직성척추염
1) 투여대상
1종 이상의 종양괴사인자알파저해제(TNF-α inhibitor) 또는
IL-17A inhibitor에 반응이 불충분하거나 부작용 등으로
치료를 중단한 「중증의 활동성 강직성 척추염」환자
| ※ 중증의 활동성 강직성 척추염: Modified New York criteria 1984(아래 참조)를 근거로 하여, 방사선학적 기준(Radiologic criteria)과 2개 이상((1)항은 반드시 포함)의 임상적 기준(Clinical criteria)을 동시에 만족 하며, Bath 강직성 척추염의 질병 활동 지수(BASDAI: Bath Ankylosing Spondilitis Disease Activity Index)가 적어도 4 이상인 경우 가) 방사선학적 기준(Radiologic criteria) 천장골염: 양측성 Grade 2이상, 편측성 Grade 3 혹은 4 (Sacroilitis: Grade ≥2 bilateral or Grade 3 or 4 unilateral.) 나) 임상적 기준(Clinical criteria ) (1) 운동 시 호전되나, 휴식으로는 호전되지 않는 3개월 이상의 요통과 강직(Low back pain and stiffness for more than 3months, which improves with exercise but is not relieved by rest.) (2) 시상면과 전두면 모두에서 요추골 운동의 제한 (Limitation of motion of the lumbar spine in both the sagittal and frontal planes.) (3) 흉부팽창의 제한(Limitation of chest expansion.) |
2) 평가방법
가) 동 약제를 16주간 사용 후 평가하여 BASDAI가 50% 또는 2
(Scale 0-10)이상 감소한 경우 추가 6개월의 투여를 인정함.
나) 이후에는 6개월마다 평가하여 첫 16주째의 평가결과가
유지되면 지속적인 투여를 인정함.
3) 동 약제에 효과가 없거나 부작용으로 투약을 지속할 수 없어
이전에 투여한 적이 없는 TNF-α inhibitor (Etanercept, Adalimu
mab, Infliximab, Golimumab 주사제) 또는 Ixekizumab,
Secukinumab 주사제, Upadacitinib 경구제로 교체투여(Switch)
하는 경우 급여를 인정하며, 이 경우에는 교체투여에 대한
투여소견서를 첨부하여야 함.
2. 장기처방 시 1회 처방기간은 퇴원할 경우 및 외래의 경우에는
최대 30일분까지로 함. 다만, 최초 투약일로부터 24주 이후에
안정된 질병활동도를 보이고 부작용이 없는 환자의 경우
최대 60∼90일분까지 인정함.
3. 동 약제의 허가사항 중 ‘사용 상 주의사항(금기 등)’을 반드시
참고하여 투여하여야 함.
4. 동 약제를 사용하는 경우에는「TNF-α inhibitor 사용 시
잠복결핵 치료지침」을 따라야 함.
[142]Upadacitinib 경구제(품명: 린버크서방정 15밀리
그램, 30밀리그램)
각 약제별 허가사항 범위 내에서 아래와 같은 기준으로 투여 시
요양급여를 인정하며, 동 인정기준 이외에는 약값 전액을
환자가 부담토록 함.
- 아 래 -
1. 성인 류마티스 관절염 환자
가. 투여대상
ACR/EULAR 진단기준(2010년 제정)에 부합하는 성인 류마티스
관절염 환자 중 다음 한 가지에 해당하고 두 가지 종류 이상
(MTX(methotrexate) 포함)의 DMARDs(Disease Modifying Anti
Rheumatic Drugs)로 6개월 이상(각 3개월 이상) 치료하였으나,
치료효과가 미흡하거나 상기 약제들의 부작용 등으로 치료를
중단한 환자(다만, MTX 사용이 불가능한, 간질환 또는 신부전
등의 경우에는 MTX를 제외한 두 종류 이상의 DMARDs 사용)
- 다만, 65세 이상 환자, 심혈관계 고위험군 환자, 악성 종양
위험이 있는 환자에서는 기존 치료제(TNF 억제제 등 생물학적
제제)에 적절히 반응하지 않거나 내약성이 없는 경우에 한하여
이 약을 사용하여야 함.
- 다 음 -
1) DAS28이 5.1 초과
2) DAS28이 3.2 ∼ 5.1이고 영상 검사 상 관절 손상의 진행이 있는 경우
| ※ DAS28(Disease Activity Score in 28 joints) ∘ DAS28(ESR) = 0.56×√(TJC-28) + 0.28×√(SJC-28) + 0.014×VAS + 0.70×ln(ESR) ∘ DAS28(CRP) = 0.56×√(TJC-28) + 0.28×√(SJC-28) + 0.014×VAS + 0.36×ln(CRP+1) + 0.96 TJC: 압통 관절수 SJC: 부종 관절수 VAS: 환자의 전반적인 상태보고 |
나. 평가방법
1) 동 약제를 6개월간 사용 후 평가 시 DAS28이 1.2 이상
감소한 경우 추가 6개월간의 사용을 인정함.
2) 이후에는 6개월마다 평가를 하여 첫 6개월째의 평가 결과
가 유지되면 지속적인 투여를 인정함.
다. 종양괴사인자알파저해제(TNF-α inhibitor: Adalimumab,
Etanercept, Golimumab, Infliximab 주사제) 또는 Abatacept,
Tocilizumab 주사제에 효과가 없거나 부작용으로 투약을
지속할 수 없는 경우 또는 복약순응도 개선의 필요성이 있는
경우(교체한 약제는 최소 6개월 투여를 유지하도록 권고함)
에 동 약제로 교체투여(Switch)를 급여로 인정하며, 이 경우
에는 교체투여에 대한 투여소견서를 첨부하여야 함.
2. 만성 중증 아토피 피부염 환자
가. 투여대상
3년 이상 증상이 지속되는 성인(만 18세 이상) 및 청소년(만 12세
-만 17세) 만성 중증 아토피피부염 환자로서 다음의 조건을 모두
만족하는 경우
- 다만, 65세 이상 환자, 심혈관계 고위험군 환자, 악성 종양 위험
이 있는 환자는 제외함.
- 다 음 -
1) 1차 치료제로 국소치료제 (중등도 이상의 코르티코스테로이드
또는 칼시뉴린 저해제)를 4주 이상 투여하였음에도 적절히 조절
되지 않고 이후 전신 면역억제제 (Cyclosporine 또는 Methotrexa
te)를 3개월 이상 투여하였음에도 반응 (EASI(Eczema Area and
Severity Index) 50%이상 감소)이 없거나 부작용 등으로 사용할
수 없는 경우
* 동 약제 투약개시일 6개월 이내에 국소치료제 및 전신 면역억
제제 투여이력이 확인되어야 함.
2) 동 약제 투여시작 전 EASI 23 이상
나. 평가방법
1) 동 약제를 16주째 평가하여 EASI가 75%이상 감소한 경우
추가 6개월의 투여를 인정함.
2) 이후에는 지속적으로 6개월마다 평가하여 최초 평가결과가
유지되면 지속적인 투여를 인정함.
다. JAK 억제제 간 교체투여 및 dupilumab 주사제와 JAK 억제제
사이의 교체투여는 인정하지 않음.
라. 동 약제는 아토피 관련 진료과(피부과, 알레르기내과, 소아알레
르기호흡기) 전문의가 처방하여야 하며, 최초 투여 시 투여대상
및 지속투여 시 반응평가에 대한 객관적 자료(약제투여 과거력,
EASI 산출근거, 환부 사진 등)를 반드시 제출하여야 함.
3. 중증의 강직성척추염
가. 투여대상
1종 이상의 종양괴사인자알파저해제(TNF-α inhibitor) 또는
IL-17A inhibitor에 반응이 불충분하거나 부작용 등으로
치료를 중단한 「중증의 활동성 강직성 척추염」환자
| ※ 중증의 활동성 강직성 척추염: Modified New York criteria 1984(아래 참조)를 근거로 하여, 방사선학적 기준(Radiologic criteria)과 2개 이상((1)항은 반드시 포함)의 임상적 기준(Clinical criteria)을 동시에 만족 하며, Bath 강직성 척추염의 질병 활동 지수(BASDAI: Bath Ankylosing Spondilitis Disease Activity Index)가 적어도 4 이상인 경우 가) 방사선학적 기준(Radiologic criteria) 천장골염: 양측성 Grade 2이상, 편측성 Grade 3 혹은 4(Sacroilitis: Grade ≥2 bilateral or Grade 3 or 4 unilateral.) 나) 임상적 기준(Clinical criteria ) (1) 운동 시 호전되나, 휴식으로는 호전되지 않는 3개월 이상 의 요통과 강직(Low back pain and stiffness for more than 3months, which improves with exercise but is not relieved by rest.) (2) 시상면과 전두면 모두에서 요추골 운동의 제한(Limitation of motion of the lumbar spine in both the sagittal and frontal planes.) (3) 흉부팽창의 제한(Limitation of chest expansion.) |
나. 평가방법
1) 동 약제를 16주간 사용 후 평가하여 BASDAI가 50% 또는
2(Scale 0-10)이상 감소한 경우 추가 6개월의 투여를 인정함.
2) 이후에는 6개월마다 평가하여 첫 16주째의 평가결과가
유지되면 지속적인 투여를 인정함.
다. 동 약제에 효과가 없거나 부작용으로 투약을 지속할 수
없어 이전에 투여한 적이 없는 TNF-α inhibitor (Etanercept,
Adalimumab, Infliximab, Golimumab 주사제) 또는
Ixekizumab, Secukinumab 주사제, Tofacitinib 경구제로
교체투여(Switch)하는 경우 급여를 인정하며, 이 경우에는
교체투여에 대한 투여소견서를 첨부하여야 함.
4. 장기처방 시 1회 처방기간은 퇴원할 경우 및 외래의 경우
에는 최대 30일분까지로 함. 다만, 최초 투약일로부터 24주
이후에 안정된 질병활동도를 보이고 부작용이 없는 환자의
경우 최대 60∼90일분까지 인정함.
5. 동 약제의 허가사항 중 ‘사용상 주의사항(금기 등)’을
반드시 참고하여 투여하여야 함.
6. 동 약제를 사용하는 경우에는「TNF-α inhibitor 사용 시
잠복결핵 치료지침」을 따라야 함.
[629] 기타의 화학요법제
| 구 분 | 세부인정기준 및 방법 |
| [629] Valganciclovir 경구제 (품명: 발싸이트정 450밀리그람 등, 발싸이트 액제용분말)) |
1. 허가사항 범위 내에서 투여 시 요양급여 함을 원칙으로 함. 2. 허가사항 범위를 초과하여 아래와 같은 기준으로 투여 시 요양급여를 인정함. - 아 래 - ○ 거대세포바이러스(CMV; Cytomegalovirus) 감염질환 치료 |
< 건강보험심사평가원(신약등재부) >
[119] Satralizumab 주사제(품명 : 엔스프링프리필드시린지주): ☎ 033-739-1377
< 건강보험심사평가원(약제기준부) >
[142] Ixekizumab 주사제(품명: 탈츠프리필드시린지주 등): ☎ 033-739-1343
[142] Secukinumab 주사제(품명: 코센틱스센소레디펜 등): ☎ 033-739-1343
[142] Mycophenolate sodium 경구제(품명:마이폴틱장용정 등): ☎ 033-739-1347
[142] Tofacitinib 경구제(품명: 젤잔즈정 5밀리그램 등): ☎ 033-739-1340
[142] Upadacitinib 경구제(품명: 린버크서방정 15밀리그램, 30밀리그램): ☎ 033-739-1340
[629] Valganciclovir 경구제(품명: 발싸이트정450밀리그람 등, 발싸이트액제용분말)): ☎ 033-739-1344
'요양급여심사기준' 카테고리의 다른 글
| 2023-228호 나661 도수근력검사의 급여기준 관련 질의․응답 (0) | 2023.12.01 |
|---|---|
| 2023-228호 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항 일부개정/23.12.1 (1) | 2023.12.01 |
| 2023-226호 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항고시 개정/23.12.1 (1) | 2023.11.28 |
| 2023-223호 DLP PEDIATRIC ONE-PIECE ARTERY CANNULAE)의 급여기준 2023.12.1 (1) | 2023.11.28 |
| 2023-213호 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항고시 일부개정/23.12.1 (2) | 2023.11.20 |