2023-228호 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항 일부개정/23.12.1

2023-228호 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항 일부개정/23.12.1
 담당자송서현 연락처044-202-2737 담당부서보험급여과

○ 주요내용 
  - 누323나(02) 정밀면역검사-간이검사-싸이록신 검사 세부항목 및 급여기준 신설
  - 나661 도수근력검사 급여기준 신설
  - 나761-2 상부소화관 세포내시경 검사 수가 신설에 따른 급여기준 개선·신설
  - 자654 부정맥의 고주파 절제술, 자654-1 부정맥의 냉각절제술 적응증 확대
  - 자485 무탐침정위기법 기결정 고시 개정

○ 주요내용 및 문의

행위명	연락처	담당부서
나761-2 상부소화관 세포내시경 검사의 급여기준 (나761-1, 나761-2, 나799 관련 일부 개정)	033-739-1856	의료기술등재부
자485 무탐침정위기법-안와재건 (내비게이션을 이용한 안와 재건 수술)	033-739-1853
나661 도수근력검사	033-739-4722	심사기준1부
자654 부정맥의 고주파 절제술,  자654-1 부정맥의 냉각절제술	033-739-4756	심사기준2부
누323나(02) 정밀면역검사-간이검사 -싸이록신 검사	033-739-1751	의료기술평가부

○ 시행일 : 2023. 12. 1.
○ 문의 : 보험급여과 044-202-2737/2741

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보건복지부 고시 제2023 - 228호

「국민건강보험법」제41조제3항 및 제4항, 「국민건강보험법 시행령」

제19조제1항 관련 별표2 및 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한

규칙」제5조제2항에 의한 「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한

세부사항(보건복지부 고시 제2023-226호, 2023.11.28.)」을 다음과

같이 개정ㆍ발령합니다.

2023년 11월 30일

보건복지부 장관

 

「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」일부개정

 

요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항 일부를 다음과 같이

개정한다.

 

Ⅰ. 행위 제2장 검사료 중 누323나(01) 정밀면역검사(정량)-간이

검사-트리요도타이로닌의 급여기준란 다음에 누323나(02) 정밀

면역검사(정량)-간이검사-싸이록신의 급여기준란을 다음과 같이

신설한다.

항 목	제 목	세부인정사항
누323 갑상선 호르몬 등	누323나(02) 정밀면역 검사(정량)- 간이검사- 싸이록신의 급여기준	누323나(02) 갑상선호르몬 등-정밀 면역검사(정량)-간이검사-싸이록신은 갑상선기능장애가 의심되어 선별목적 으로 검사를 실시하는 경우 1회 인정함.

[(제·개정 사유)누323나(02)갑상선호르몬 등-정밀면역검사(정량)-간이검사-싸이록신 급여기준 신설]

 

Ⅰ. 행위 제2장 검사료 중 나660 혈로 혈류량 측정술란 다음에

나661 도수근력검사의 급여기준란을 다음과 같이 신설한다.

항 목	제 목	세부인정사항
나661 도수 근력 검사	나661 도수 근력 검사 의 급여 기준	나661 도수근력검사는 상지 및 하지의 전반적인 근력평가 후 부위별 또는 근육별 근력 등급 소견 등을 충분히 기록한 경우 산정하며, 세부기준은 다음과 같음.                                  - 다 음 - 1. 급여대상 아래와 같은 질환으로 지속적인 상태파악을 위해 실시한 경우 인정함.                                 - 아 래 - 가. 사지마비, 상지 또는 하지마비, 편마비 등 나. 편측 이상의 상지 또는 하지 손상       (다발성 골절 등) 다. 근병증(Myopathy), 길랑-바레 증후군, 근위축      성측생 경화증(ALS) 등의 근육기능저하를      초래하는 전신질환 라. 급성기 치료 후 집중재활치료를 위해 「재활       의료기관 지정․운영 등에 관한 고시」에 따라       지정된 재활의료기관 입원이 필요한 비사용       증후군의 기능평가목적으로 실시한 경우 2. 산정방법 가. 국소부위로 한정된 단순 근골격계 질환의       경우이거나 1~2개 소수 관절의 부분적인       검사는 일반적인 이학적 검사의 범주로       보아 기본진료료에 포함됨. 나. 나610나 신경학적 검사-일반검사와 동일날       실시한 경우 주된 1종만 산정함.        다만, 진료과목을 달리하여 실시한 경우는        각각 인정함.

[(제·개정 사유)급여 대상 명확화]

 

Ⅰ. 행위 제2장 검사료 중 나761-1 상부소화관 공초첨 내시경검사란

을 다음과 같이 하고, 나761-1 상부소화관 공초첨 내시경검사란

다음에 나761-2 상부소화관 세포내시경검사란을 다음과 같이

신설한다.

항 목	제 목	세부인정사항
나761-1 상부 소화관 공초점 내시경 검사	나761-1 상부 소화관 공초점 내시경 검사의 급여 기준	나761-1 상부소화관 공초점 내시경검사는 공초점 레이저를 이용하여 식도, 위의 암성 병변 감별 및 생검 위치를 확인하기 위한 검사로 다음과 같은 경우에 인정함.                         - 다 음 - 가. 적응증 1) 조직학적으로 확진된 바렛식도(Barrett’s     esophagus) 환자의 추적관찰 중 이형성     증이 의심되어 조직검사 위치의 확인이    필요한 경우 2) 상부소화관내시경검사 상 위암 의심병변     이 있어 조직검사를 시행했으나 검사결과     가 음성이거나 불확실하여 악성여부 및     조직검사 위치를 재확인해야 하는 경우 나. 인정횟수 1) 바렛식도의 경우 : 년 1회 인정 2) 상기 가.2)에 해당하는 경우 : 동일병변 1회 인정 다. 산정방법 나761 상부소화관 내시경검사, 나761-1 상부소화관 공초점 내시경검사, 나761-2 상부소화관 세포내시경검사 중 두 가지 이상의 검사를 동시에 실시한 경우에는 주된 검사 1종만 산정함.
나761-2 상부 소화관 세포 내시경 검사	나761-2 상부 소화관 세포 내시경 검사의 급여 기준	나761-2 상부소화관 세포내시경검사는 급여기준을 다음과 같은 경우에 인정함.                         - 다 음 - 가. 적응증 상부소화관내시경검사 상 위나 식도의 이형성이나 암성 의심병변(바렛식도는 제외) 이 있어 조직검사를 시행했으나 검사결과가 음성이거나 불확실하여 악성여부 및 조직 검사 위치를 재확인해야 하는 경우 나. 인정횟수: 동일병변 1회 인정 다. 산정방법 나761 상부소화관 내시경검사, 나761-1 상부 소화관 공초점 내시경검사, 나761-2 상부 소화관 세포내시경검사 중 두 가지 이상의 검사를 동시에 실시한 경우에는 주된 검사 1종만 산정함.

[(제·개정 사유)신의료기술 등재 관련 고시 신설]

 

Ⅰ. 행위 제2장 검사료 중 나799 진정내시경 환자관리료란을

다음과 같이 한다.

항 목	제 목	세부인정사항
나799 진정 내시경 환자 관리료	나799 진정 내시경 환자 관리료 급여 기준	나799 진정내시경 환자관리료는 소화기ㆍ기관지 내시경 검사 및 시술 시의 환자관리 행위로서 환자 평가 및 설명, 진정 유도 및 활력징후 감시, 진정 각성 및 회복 등의 과정을 시행한 경우에 산정가능하며, 해당 검사 및 시술은 「건강보험 행위 급여ㆍ비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」 제1편제2부 제2장(검사료) 또는 제9장(처치 및 수술료 등)에 분류된 행위 중 다음에 해당하는 경우 요양급여하고, 이에 해당하지 않는 경우 에는 비급여함. - 다 음 - 가. 진정내시경 환자관리료 Ⅰ~Ⅳ 산정 행위 Ⅰ: 나767(E7670), 나768(E7680), 자772(Q7720) Ⅱ: 나706가(1)(E7060), 나706나(1)(E7062),       나761(E7611), 나761-1(E7612), 나761-2       (E7613), 자773(Q7730), 자775(Q7751) Ⅲ: 나762(E7621), 나763(E7631), 나764(E7640), 나766(E7660), 자761(Q7611, Q7612), 자762 (Q7620), 자763(Q7631), 자764(Q7641, Q7642 , Q7643), 자767(Q7670), 자768(Q7680), 자769 (Q7691,Q7692), 자770(Q7701, Q7703), 자771 (Q7710), 자774(Q7741, Q7742), 자775(Q7752) , 자776(Q7767), 자777(Q7771, Q7772, Q7776) Ⅳ: 나759(E7590), 나759-1(EZ942), 나762(E7622 , E7623), 나765(E7651, E7652), 자131-1(O1315 , O1316), 자131-2(O1318), 자131-3(O1319), 자133(O1332, O1333), 자134-1(O1346, O1347, O1348), 자147-1(OZ201), 자261(Q2612), 자760 (Q7600), 자763(Q7633), 자765 (Q7651, Q7652, Q7653, Q7654), 자766(Q7660), 자770(QX706), 자770-1(Q7700), 자776(Q7761, Q7762, Q7763, Q7764, Q7765, Q7766), 자777(Q7773, Q7774, Q7775), 자778 (Q7780, Q7781, Q7782, Q7783, Q7784, Q7785, Q7786, Q7787, Q7788, Q7789) 나. 급여대상 및 범위 1) 「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」에 따른 암, 심장질환, 뇌혈관질환, 희귀질환, 중증 난치질환, 결핵 질환자(잠복결핵감염자 제외)가 산정특례 적용기간에 내시경 검사나 시술을 위해 진정을 실시한 경우 2) 그 외의 환자는 상기 가.의 행위 중 치료를 목적으로 한 시술 시에 진정을 실시한 경우 다. 수가산정방법 1) 상기 가.의 분류번호 및 코드가 속한 구분     (Ⅰ∼Ⅳ)의 해당 소정점수를 산정 2) 위·대장내시경을 동시에 실시하는 경우 진정     내시경 환자관리료는 주된 진정내시경 환자     관리료 소정 점수 100%로 산정하고, 제2의     진정내시경 환자 관리료는 소정점수의 50%를     산정 3) 상기 가.의 행위가 「선별급여 지정 및 실시 등에     관한 기준」에 따라 본인부담률을 달리 적용하는     경우에는 진정내시경 환자관리료도 동일하게      적용

[(제·개정 사유)신의료기술 등재 관련 고시 신설]

 

Ⅰ. 행위 제2장 검사료 [별표 1] 누323 갑상선호르몬 등 나. 정밀

면역검사(정량)-간이검사 (01)란 다음에 (02)란을 다음과 같이

신설한다.

항 목	제 목	세부인정사항
누323 갑상선 호르몬 등	각 분류 항목별 세부 검사항목	나. 정밀 면역검사 (정량)- 간이검사	(01) 트리요도 타이로닌 Triiodothyronine
			(02) 싸이록신 Thyroxine

[(제·개정 사유)누323나(02)갑상선호르몬 등-정밀면역검사(정량)-간이검사-싸이록신 세부 검사항목 신설]

 

Ⅰ. 행위 제9장 처치 및 수술료 등 중 자654 부정맥의 고주파

절제술 및 자654-1 부정맥의 냉각절제술 급여기준란을 다음

과 같이 한다.

항 목	제 목	세부인정사항
자654 부정맥 의 고주파 절제술, 자654-1 부정맥 의 냉각 절제술	자654 부정맥 의 고주파 절제술 및 자654-1 부정맥 의 냉각 절제술 급여 기준	1. 자654가 부정맥의 고주파절제술(Radiofrequency Ablation of Arrhythmia, RFA)-부정맥의 고주파절제 술(Conventional) 및 자654-1 부정맥의 냉각절제술 (Cryoablation of arrhythmia)은 부정맥의 근본적인 치료방법임을 입증할 수 있는 근거가 있는 경우에 시행함을 원칙으로 하며, 다음과 같은 경우에 시행 시 요양급여를 인정함.                             - 다 음 - 가. 심방빈맥(Atrial Tachycardia)     증상이 있거나 지속성(incessant form)의 경우 나. 심실빈맥(Ventricular Tachycardia) 1) 증상이 있는 지속성의 경우 2) 증상이 있는 비지속성에서 약물에 반응하지 않거     나 환자가 약물치료에 적응을 못한 경우 다. 심방세동(Atrial Fibrillation) 1) 항부정맥 약제(class Ⅰ 또는 class Ⅲ) 중 1가지     이상을 6주 이상 충분한 용량으로 투여한 이후     에도 증상이 조절되지 않는 심방세동으로, 약제     투여 전ㆍ후 심전도검사에서 심방세동이 증명     된 경우 2) 약물치료에 실패하여 약제를 투여하지 못하거나,     항부정맥 약제에 대한 부작용 또는 동결절 기능     부전을 동반한 빈맥-서맥 증후군(Tachycardia-     Bradycardia Syndrome)에서와 같이 약제유지가     불가능한 심방세동으로서 심전도에 의해 확인된     경우 3) 재시술은 이전 시술 후 3개월이 경과된 이후에     실시하되, 심전도 상 심방세동 또는 심방빈맥의     재발이 증명된 경우 4) 빈맥 유발성 심근병증의 가능성이 높은 심방세동     환자의 좌심실 기능 부전을 역전시키기 위해     실시하는 경우 5) 심방세동 고주파절제술 또는 냉각절제술 시      CTI(cavotricuspid isthmus)-dependent 심방조동      이 유도된 경우 라. 심실조기수축(Ventricular Premature Complexes) 1) 심실조기수축으로 인한 좌심실기능부전 환자     로서 심구혈률(Ejection Fraction, EF)이 50%     이하이고, 2개월 이상의 약물치료에도 불구하고      , 2개월 이상의 간격을 두고 시행한 홀터기록     상 심실기외수축의 부담이 15% 이상인 경우 2) 심장재동기화치료(Cardiac Resynchronization     Therapy, CRT)를 받은 환자에서 2개월 이상의     약물치료에도 불구하고, 홀터기록 상 심실기외     수축의 부담이 10% 이상인 경우 3) 증상을 일으키는 빈번한 심실조기수축환자로서     홀터기록 상 심실기외수축의 부담이 15% 이상     인 아래와 같은 경우                               - 아 래 - 가) 2개월 이상의 약물치료 후 나) 약물치료에 실패하여 약제투여를 못하는 경우 4) 심실조기수축(Ventricular Premature Complexes,     VPC)이 다형성심실빈맥이나 심실세동을 유발     하는 경우 마. 심방조동(Atrial Flutter) 증상이 있거나 지속성      (incessant form)의 경우 바. 증상이 있는 부전도로(accessory pathway)에      의한 빈맥 또는 방실결절재진입 빈맥(Atrioven      tricular Nodal Reentry Tachycardia, AVNRT) 사. 무증상의 조기흥분(pre-excitation) 1) 심방세동시 심실조기 흥분된 RR간격이 250ms     이하인 경우 2) 다수의 부전도로가 존재하는 경우 3) 부전도로의 불응기가 240ms 미만인 경우 4) 타인의 생명을 책임지는 직업(비행기 조종사,     대중교통 운전사 등), 운동선수 아. 자654-1나 심방세동의 ‘주2’ ‘냉각풍선절제술’은      위 1. 다. 심방세동 중에서 1)~4)에 요양급여함. 자. 위 가.~아. 이외 부정맥의 고주파절제술(Conve       ntional) 또는 냉각절제술이 반드시 필요한 경우       진료내역 및 담당의사의 소견서 등을 참조하여       사례별로 요양급여함. 2. 자654나 삼차원(3-D) 빈맥 지도화를 이용한 부정맥     의 고주파절제술(Through Intracardiac Electrophy     siologic 3-Dimensional Mapping)은 위 1.의     급여기준 중 다음과 같은 경우에 요양급여하며,     삼차원 빈맥 지도화를 위해 실시한 영상진단     (CT, MRI)은 별도 요양급여함.                            - 다 음 - 가. 위 1.의 가.~라.에 해당되는 경우 나. 위 1.의 마.에 해당되는 경우 중 비전형적 심방조동 다. 구조적 심장질환을 동반하여 발생한 부정맥 라. 부정맥고주파절제술(Conventional)로 불가능      하거나 실패한 경우 마. 위 가.~라. 이외 삼차원 빈맥 지도화가 반드시      필요한 경우 사례별로 요양급여함.

[(제·개정 사유)개정된 국내·외 임상진료지침 내용 반영한 심방세동의 적응증 확대]

 

Ⅳ. 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제10조에 의거

신의료기술로 신청된 항목 중 이미 심사기준으로 운용되고 있는

항목 제9장 처치 및 수술료 등 중 자485 무탐침 정위기법란을

다음과 같이 한다.

항 목	제 목	세부인정사항
자485 무탐침 정위기법	안면골 골절 정복술 (관골, 하악과두), 안와재건을 위한 무탐침정위기법	자485가 무탐침정위기법-기본의 소정점수를 산정하며, 자485 무탐침정위기법의 급여기준을 따름.

[(제·개정 사유) 신의료기술 등재 관련 고시 개정]

부 칙

이 고시는 2023년 12월 1일부터 시행한다.