2023-160호 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」 일부개정/코로나검사/23.9.1

2023-160호 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」 일부개정/23.9.1
담당자 : 송서현( ☎ 044-202-2737 ) 담당부서 : 보험급여과 

º 주요내용
-누658 핵산증폭 SARS-CoV-2[실시간역전사중합효소연쇄반응법]

 검사 급여기준 변경
-코로나19 [핵산증폭법] 응급용 선별검사 급여기준 변경
-누662 SARS-CoV-2 항원검사[일반면역검사]-간이검사 급여기준 변경
-누663 인플루엔자 A·B 바이러스 항원과 SARS-CoV-2 항원 동시검사

[일반면역검사]-간이검사 급여기준 변경
-누680가 다종그룹-1-(13) SARS-CoV-2를 포함한 호흡기 바이러스 

검사 급여기준 변경

º 시행일 : 2023.8.31.(목) (단, 응급용 선별검사는 2023.9.2.부터 시행)

º 문의 : 보건복지부 보험급여과 044-202-2737/2741

󰊱 주요 내용 ○ 코로나19 4급 전환 관련 코로나19 검사 급여기준 변경에 따라,  코로나19 검사의 급여기준 및 청구방법 등에 대해 안내드립니다. - 코로나19 확진(PCR) 검사, 코로나19ㆍ독감동시 PCR 검사,  코로나19 신속항원(RAT)검사, 인플루엔자 AㆍB 바이러스 항원과  SARS-CoV-2 항원 동시 신속항원(RAT) 검사의 급여기준 변경 - 코로나19 신속항원검사(RAT)의 본인부담률 변경 - 코로나19 확진검사, 코로나19ㆍ독감 동시 검사 국비지원 대상자 변경 - 코로나19 응급용 선별검사 정식허가로 인한 세부 검사항목 신설 및 급여기준 등 변경 - 그 외 한시적으로 적용 중인 일부 사항에 대한 적용 종료(’23.8.31.~) 반영 및 일부 문구수정 * 급여기준 내용 중복, (보호자, 간병인, 의료기관 실습생) 선별목적 검사 및 코로나19 신속항원검사 등 한시적 적용 종료 등과 관련한 질의응답 삭제 󰊲 적용시기 ○ 2023.8.31. 진료분부터 적용 단, 코로나19 응급용 선별검사 개정 규정은 2023.9.2. 진료분부터 적용 ○ 문의 ※ 세부내용은 첨부파일을 반드시 참조 [진단검사비 국비 지원] 중앙방역대책본부 진단검사운영팀(질병관리청) (043-719-7268) [코로나19 진단 검사 건강보험 급여기준] 의료기술평가부(033-739-0305) [명세서 청구 작성방법] 청구관리부(033-739-5718, 5719, 5720) [7개 질병군 관련] 포괄수가기준부(033-739-1283, 1297) [신포괄 관련] 포괄수가기준부(033-739-1286) [요양병원 청구 관련] 완화요양수가부(033-739-1639, 1642, 1636,1626,1635,1634) [의료급여 관련] 의료급여운영부(033-739-3607, 3608, 3609, 3615)

보건복지부 고시 제2023 – 160호

「국민건강보험법」제41조제3항 및 제4항, 「국민건강보험법 시행령」

제19조제1항 관련 별표2 및 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한

규칙」제5조제2항에 의한 「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한

세부사항(보건복지부 고시 제2023-158호, 2023.8.30.)」을 다음과

같이 개정ㆍ발령합니다.

 

2023년 8월 30일

보건복지부 장관

「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」일부개정

요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항 일부를 다음과 같이 개정한다.

 

Ⅰ. 행위 제2장 검사료 중 누658 핵산증폭 중 SARS-CoV-2[실시간

역전사중합효소연쇄반응법]검사의 급여기준란을 다음과 같이 한다.

항 목	제 목	세부인정사항
누658 핵산증폭	SARS-CoV-2 [실시간역전사 중합효소 연쇄반응법] 검사의 급여기준	1. 누658다 핵산증폭-정성그룹3-SARS-CoV-2 [실시간역전사중합효소연쇄반응법] 검사는 다음과 같은 경우에 요양급여로 인정함. - 다 음 - 가. 급여대상 1) 코로나19 감염이 의심되거나 치료효과 판정을 위해 실시하는 아래의 경우 가) 진단 시 1회 코로나바이러스감염증-19 관련 임상증상이 있는 코로나19 먹는치료제 대상군* * 검사 시점 시 유효한 중앙방역대책본부, 「코로나 바이러스감염증-19 치료제 사용안내」지침에 따름 나) 추적관찰 시 질병관리청「코로나바이러스감염증-19 대응지침」 에 따른 위중증인 코로나19 확진환자에게 의학적 필요성이 있는 경우 2) 코로나19 관련 임상증상이 없으나, 의사의 소견 에 따라 선별목적으로 실시하는 아래의 경우 1회 인정 가) 응급실* 내원환자로서, 중증응급환자** 또는 6시간 이상 지연할 수 없는 응급수술(시술 포함)이 필요한 중증응급의심환자** *「응급의료에 관한 법률」에 따라 지정된 응급의료 기관의 응급실 **「응급의료에 관한 법률 시행규칙」 제18조의3 (응급환자의 중증도 분류)에 따른 「한국 응급환자 중증도 분류기준」고시 참고 나) 「응급의료에 관한 법률」에 따라 지정된 응급 의료기관에 내원하여 응급으로 자연분만 혹은 제왕절개술이 필요한 환자 다) 상급종합병원, 종합병원, 병원의 중환자실*, 혈액암 병동, 장기이식 병동에 입원·전실하는 환자 *「의료법 시행규칙」 제34조 [별표4]에서 정한 시설·장비를 갖춘 중환자실 라) 상급종합병원, 종합병원, 병원의 입원환자 중 혈액투석이 필요하여 인공신장실을 이용하는 환자 마) 요양병원, 정신의료기관(상급종합병원, 종합 병원은 폐쇄병동에 한함), 재활의료기관으로 입원하는 환자 바) 사회복지시설 중「노인복지법」제31조제2호에 따른 노인의료복지시설,「장애인복지법」제58조 제1항제1호에 따른 장애인 거주시설, 「정신건강 증진 및 정신질환자 복지서비스 지원에 관한 법률」 제22조에 따른 정신요양시설에 입소하는 입소자 나. 검사방법 단독검사와 취합검사로 구분하며 아래표의 급여 대상별 적용가능검사에 따라 선택하여 실시함 [표] 다. 수가산정방법 검사방법 및 급여대상에 따라 아래와 같이 수가를 적용하며, 상기 가. 급여대상 2)의 경우 상기도검체로 실시한 경우에 한하여 인정함. 급여대상 가. 2)의 다), 라), 마), 바)에 해당되는 취합 검사와 단독검사의 청구코드는 아래표와 같이 구분 하여 신종 감염병 관리의 목적으로 한시적으로 기재토록 함 [표] 주. 해당 검사비용의 20%를 본인부담 하는 경우의 청구코드로 가. 급여대상 2)의 다), 라), 마), 바)에 해당하는 경우에 한하여 기재 라. 본인부담률 상기 가. 급여대상 2)의 다), 라), 마), 바)는 입원 환자 (입소자) 및 입원(소) 예정자로 입원진료에 준하여 「국민건강보험법」 제44조 및 동법 시행령 [별표2] 제1호 가목에 따라 해당 검사비용의 본인부담률은 20%로 적용하며, 해당 수가의 세부코드를 ‘97’로 기재하여 청구함 마. 기타 코로나바이러스감염증-19 응급용 선별검사와의 동시 실시는 요양급여를 인정하지 않음 2. 상기 1.의 급여대상 이외에 환자가 원하여 시행 하는 경우 등은 요양급여비용 전액을 본인이 부담토록 함.

[검사방법]

급여대상	검사방법
1) 코로나19 감염이 의심되거나 치료효과 판정을 위해 실시하는 경우 (진단 시, 추적관찰 시)	단독검사
2)-가) 코로나19 관련 임상증상이 없는 중증응급환자 또는 응급수술(시술 포함)이 필요한 중증응급의심환자 2)-나) 코로나19 관련 임상증상이 없는 응급으로 자연분만 혹은 제왕절개술이 필요한 환자	단독검사
2)-다) 코로나19 관련 임상증상이 없는 상급종합병원, 종합병원, 병원의 중환자실, 혈액암 병동, 장기이식 병동에 입원․전실 환자 2)-라) 코로나19 관련 임상증상이 없는 상급종합병원, 종합병원, 병원의 입원환자 중 혈액투석이 필요하여 인공신장실을 이용하는 환자	단독검사 취합검사
2)-마) 코로나19 관련 임상증상이 없는 요양병원, 정신의료기관 (상급종합병원, 종합병원은 폐쇄병동에 한함), 재활의료기관 입원 환자 2)-바) 코로나19 관련 임상증상이 없는「노인복지법」 제31조제2호에 따른 노인의료복지시설,「장애인복지법」 제58조제1항제1호에 따른 장애인 거주시설, 「정신건강 증진 및 정신질환자 복지서비스 지원에 관한 법률」 제22조에 따른 정신요양시설 입소자	단독검사 취합검사

[수가산정방법]

검사방법	유형	산정기준	적용수가	청구코드
단독 검사	-	1인 검사 시	누-658 다. 핵산증폭 -정성그룹3- SARS-CoV-2[실시간 역전사 중합효소 연쇄반응법]	D6583 세부코드 (05)
				D6583 세부코드 (97)주)
취합 검사	1단계 (그룹 검사)	2∼5인 취합 검사 시	누-658 라. 핵산증폭 -정성그룹4 소정점수 의 25%	D6588 세부코드 (00), (97)주)
	2단계 (개별 검사)	1단계 검사결과 양성 그룹에 대한 개별검사 실시	누-658 라. 핵산증폭 -정성그룹4 소정점수의 75%	D6589 세부코드 (00), (97)주)

 

Ⅰ. 행위 제2장 검사료 중 누658 핵산증폭 누680 핵산증폭

코로나바이러스감염증-19[핵산증폭법] 응급용 선별검사의

급여기준란을 다음과 같이 한다.

항 목	제 목	세부인정사항
누658 핵산증폭 누680 핵산증폭	코로나 바이러스 감염증-19 [핵산증폭법] 응급용 선별검사의 급여기준	1. 코로나바이러스감염증-19[핵산증폭법] 응급용 선별검사는 빠르게 코로나19 음성을 확인하여 신속한 치료방향 등을 결정하기 위해 선별목적 으로 실시하는 검사로 응급 대응 성능 (1시간 내 검사완료)을 고려하여 식품의약품안전처장의 허가·인증·신고된 시약을 사용한 검사에 한하여 다음과 같은 경우에 요양급여를 인정함.                           - 다 음 - 가. 급여대상 응급진료가 불가피하여「응급의료에 관한 법률」에 따라 지정된 응급의료기관에 내원한 환자로, 코로나19 감염 판별이 필요한 경우 1) 응급실* 내원환자로서, 중증응급환자** 또는 6시간 이상 지연할 수 없는 응급수술(시술 포함)이 필요한 중증응급의심환자** *「응급의료에 관한 법률」에 따라 지정된 응급의료기관의 응급실 **「응급의료에 관한 법률 시행규칙」 제18조의3 (응급환자의 중증도 분류)에 따른 「한국 응급 환자 중증도 분류기준」고시 참고 2) 응급으로 자연분만 혹은 제왕절개술이 필요한 환자 나. 인정횟수 1) 응급실(응급분만) 내원 시 1회 급여를 인정함 2) 코로나바이러스감염증-19[핵산증폭법] 응급용 선별검사와 SARS-CoV-2[실시간역전사중합효소 연쇄반응법] 검사의 동시 실시는 불인정함 다. 산정방법 1) 코로나바이러스감염증-19[핵산증폭법] 응급용 선별검사는 누658다 핵산증폭-정성그룹 3 (06) 코로나바이러스감염증-19[핵산증폭법] 응급용 선별검사를 산정함 2) 전자동통합검사 플랫폼을 이용하여 실시하는 경우 , 누658다주(02) 코로나바이러스감염증-19 [핵산증폭 법] 응급용 선별검사를 산정함 3) SARS-CoV-2를 포함한 2종 이상의 분석물질에 대하여 다종검사키트(multiplex, panel)를 이용하여 검사를 실시한 경우 누680 핵산증폭의 해당 항목으로 산정하며, 「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」제1편 제2부 제2장 제1절 검체 검사료의 주항을 적용함 라. 상기 가. 이외에 응급실 내원환자에게 동 검사를 실시한 경우는 요양급여비용 전액을 본인이 부담토록 함. 2. 코로나바이러스감염증-19 응급용 선별검사는 응급검사인 점을 고려하여 검사위탁은 불가함.

Ⅰ. 행위 제2장 검사료 중 누662 SARS-CoV-2 항원검사[일반면역검사]-간이검사란을 다음과 같이 한다.

항 목	제 목	세부인정사항
누662 SARS- CoV-2 항원 검사 [일반면역검사]- 간이검사	SARS-CoV-2 항원검사 [일반면역검사]-간이검사의 급여기준	1. 누662 SARS-CoV-2 항원검사[일반면역검사]-간이검사는 코로나바이러스감염증-19 진단을 위한 보조적 검사로 코로나19 감염이 의심되는 다음과 같은 경우에 요양급여를 인정함 - 다 음 - 가. 적용대상 1) 의료취약지역* 소재 요양기관 및 응급실**에 내원하거나 중환자실***에 입원한 환자 *「소득세법」시행규칙 제7조제4호에 의한 의료취약지역 **「응급의료에 관한 법률」에 따라 지정된 응급의료기관의 응급실 ***「의료법 시행규칙」 제34조 [별표4]에서 정한 시설·장비를 갖춘 중환자실 2) 코로나19 예방접종 후 4주 이내에 혈액투석을 위해 외래로 내원한 만성신부전 환자 나. 산정방법 상기도검체로 실시한 경우에 한하여 1회 인정 2. 상기 1. 이외에 시행하는 경우는 비급여로 함.

 

 

Ⅰ. 행위 제2장 검사료 중 누663 인플루엔자 A·B 바이러스 항원과

SARS-CoV-2 항원 동시검사 [일반면역검사]-간이검사란을 다음과

같이 한다.

항 목	제 목	세부인정사항
누663 인플루엔자 A·B 바이러스 항원과 SARS- CoV-2 항원 동시검사 [일반면역검사]- 간이검사	인플루엔자 A·B 바이러스 항원과 SARS-CoV-2 항원 동시검사 [일반면역검사]-간이검사의 급여기준	1. 누663 인플루엔자 A·B 바이러스 항원과 SARS-CoV-2 항원 동시검사 [일반면역검사]-간이검사의 요양급여 기준은 다음과 같이함. - 다 음 - 가. 급여대상 코로나바이러스감염증-19 또는 인플루엔자 관련 임상증상이 있는 환자에게 의사가 검사의 필요성을 인정한 경우로 응급실*에 내원하거나 중환자실**에 입원한 환자. 단, 인플루엔자 유행주의보 발령 시에만 급여 적용 *「응급의료에 관한 법률」에 따라 지정된 응급의료기관의 응급실 **「의료법 시행규칙」 제34조 [별표4]에서 정한 시설·장비를 갖춘 중환자실 나. 산정방법 상기도 검체로 실시한 경우에 한하여 1회 인정 다. 상기 가., 나. 에도 불구하고 동일한 날 아래 검사와 같이 중복 실시한 경우 인정하지 않음 아 래 - 1) 누661 인플루엔자 A·B 바이러스 항원검사 [일반면역검사]-간이검사 2) 누661 주3. 인플루엔자 A·B 바이러스 항원검사 [일반면역검사]-간이검사-장비를 이용하여 측정한 경우 3) 누662 SARS-CoV-2 항원검사 [일반면역검사]-간이검사 2. 상기 1. 이외에 시행하는 경우는 비급여로 함.

 

 

Ⅰ. 행위 제2장 검사료 누680 핵산증폭 중 누680가 다종그룹1-(13) SARS-CoV-2를 포함한 호흡기 바이러스 검사의 급여기준란을 다음과 같이 한다.

항 목	제 목	세부인정사항
누680 핵산증폭	누680가 다종그룹1-(13) SARS-CoV-2를 포함한 호흡기 바이러스 검사의 급여기준	누680가 다종그룹1-(13) SARS-CoV-2를 포함한 호흡기 바이러스 검사의 요양급여기준은 다음과 같이함. - 다 음 - 가. 급여대상 코로나바이러스감염증-19 또는 인플루엔자 관련 임상증상이 있는 코로나19 먹는치료제 대상군*. 단, 인플루엔자 유행주의보 발령 시에만 급여 적용 * 검사 시점 시 유효한 중앙방역대책본부, 「코로나바이러스감염증-19 치료제 사용안내」지침에 따름 나. 산정횟수 진단 시 1회. 다만, 환자상태 등을 고려하여 의사의 판단 하에 1회 추가 인정 다. 상기 가., 나. 에도 불구하고 아래의 경우에는 요양급여를 인정하지 않음 - 아 래 - 1) 누658다 핵산증폭-정성그룹3-SARS-CoV-2[실시간역전사중합효소연쇄반응법]과 같은 날 중복으로 시행 2) 코로나바이러스감염증-19 확진환자에게 추적관찰 목적으로 시행 라. 상기 가. 이외에 시행한 경우는 요양급여비용 전액을 본인이 부담토록 함

 

 

Ⅰ. 행위 제2장 검사료 중 누680가 다종그룹1-(05) 호흡기병원체(바이러스, 폐렴원인균), (06) 호흡기 바이러스, 누680나 다종그룹2-(05) 호흡기병원체(바이러스, 폐렴원인균), (06) 호흡기 바이러스 및 누680라다종그룹4-(01) 호흡기병원체(바이러스, 폐렴원인균) 및 약제내성유전자 검사의 급여기준란을 다음과 같이 한다.

항 목	제 목	세부인정사항
누680 핵산증폭	누680가 다종그룹1-(05) 호흡기병원체 (바이러스, 폐렴원인균), (06) 호흡기 바이러스, 누680나 다종그룹2-(05) 호흡기병원체 (바이러스, 폐렴원인균), (06) 호흡기 바이러스 및 누680라 다종그룹4-(01) 호흡기병원체 (바이러스, 폐렴원인균) 및 약제내성 유전자 검사의 급여기준	1. 누680가 다종그룹1-(05) 호흡기병원체(바이러스, 폐렴원인균), (06) 호흡기 바이러스, 누680나 다종그룹2-(05) 호흡기병원체(바이러스, 폐렴원인균), (06) 호흡기 바이러스 및 누680라 다종그룹4-(01) 호흡기병원체(바이러스, 폐렴원인균) 및 약제내성유전자 검사의 급여기준은 다음과 같이 하며, 동 기준 이외에 시행한 경우에는 비급여토록 함. - 다 음 - 가. 급여대상 1) 당해 요양기관이 아닌 곳에서 출생하여 신생아중환자실로 새로 입원하는 환아 2) 신생아중환자실에 입원중인 환아가 호흡기 바이러스에 의한 감염 혹은 패혈증으로 의심되는 경우 3) 중환자실에 입원중인 환자의 폐렴이 호흡기 바이러스에 의한 감염으로 의심되는 경우 나. 급여횟수: 입원기간 중 최대 2회 이내 2. 상기 1.에도 불구하고 ‘누658 핵산증폭 누680 핵산증폭의 코로나바이러스감염증-19[핵산증폭법] 응급용 선별검사의 급여기준’ 1.다.3) SARS-CoV-2를 포함한 2종 이상의 분석물질에 대하여 다종검사키트(multiplex, panel)를 이용하여 검사를 실시한 경우 해당 급여기준을 따름.

 

 

Ⅰ. 행위 제2장 검사료 [별표 1] 누658 핵산증폭 다. 정성그룹 3 (05)란 다음에 (06)란을 신설하고, 누658 핵산증폭 다주. 정성그룹 3-통합자동진단키트 이용 (01)란 다음에 (02)란을 다음과 같이 각각 신설한다.

항 목	제 목	세부인정사항
누658 핵산증폭	각 분류항목별 세부 검사항목	다. 정성그룹 3	(06) 코로나바이러스감염증-19 [핵산증폭법] 응급용 선별검사
		다주. 정성그룹 3 -통합자동진단키트 이용	(02) 코로나바이러스감염증-19 [핵산증폭법] 응급용 선별검사

 

 

부 칙

 

제1조(시행일) 이 고시는 2023년 8월 31일부터 시행한다.
단, 제2장 검사료 중 ‘누658 코로나바이러스감염증-19[핵산증폭법] 응급용 선별검사’ 및 ‘누680가 다종그룹1-(05) 호흡기병원체(바이러스, 폐렴원인균), (06) 호흡기 바이러스, 누680나 다종그룹2-(05) 호흡기병원체(바이러스, 폐렴원인균), (06) 호흡기 바이러스 및 누680라 다종그룹4-(01) 호흡기병원체(바이러스, 폐렴원인균) 및 약제내성유전자 검사’ 급여기준의 개정규정은 2023년 9월 2일부터 시행한다.

제2조(유효기간) SARS-CoV-2 [실시간역전사중합효소연쇄반응법] 검사의 급여기준 중 “라. 본인부담률”은 감염병의 대유행 상황 종료에 따라 별도 안내 시까지 한시적으로 적용한다.