2023년(6차) 폐렴 적정성평가 세부시행계획 안내

2023년(6차) 폐렴 적정성평가 세부시행계획 안내
평가4부2023-07-13
「2023년(6차) 폐렴 적정성평가」 세부시행계획을 다음과 같이 안내

하오니 업무에 참고하시기 바랍니다.
                                                     - 다 음 -
○ 대상기간: 2023년 10월 ∼ 2024년 3월(6개월) 입원 진료분
○ 대상기관: 평가대상기간동안 지역사회획득 폐렴 입원이 

        10건 이상인 병원급 이상 요양기관(요양병원 제외)
○ 대상환자: 지역사회획득 폐렴으로 입원하여 항생제(정맥내)를

                    3일 이상 투여한 만 18세 이상 환자
○ 세부내용: 첨부파일(2023년(6차) 폐렴 적정성평가 세부시행계획) 참조
☎ 문의: 평가실 평가4부 033) 739-5548, 5594
※ 「설립구분 변경 등에 따른 평가연계 적용」 관련 문의는

   평가실 평가관리부(☎033-739-4504)

Ⅰ. 평가개요 

1. 평가배경 및 목적

2. 추진경과

Ⅱ. 2023년(6차) 폐렴 적정성평가 세부시행계획 

주요내용 ⦁ 대상기간: 2023년 10월 ~ 2024년 3월 ⦁ 대상기관: 상급종합병원, 종합병원, 병원 (요양병원 제외) ○ (평가지표 정비) 총 13개 지표 중 2개를 1개로 통합, 3개 종료 - (통합지표) 초기 적합한 항생제 투여가 폐렴 치료의 목표인 점 감안, ‘8시간 이내 항생제 투여율’ 및 ‘초기 항생제 선택의 적합성’ 지표 통합 - (종료지표) ‘객담도말검사 처방률’ 등 유사지표 및 현황파악용 지표 종료 ○ (평가대상 제외기준) - 코로나19 엔데믹 선언에 따라 평가대상 제외기준 중 ‘코로나19 의심 및 확진자’ 삭제

1. 평가대상

○ (대상기간) 2023년 10월 ~ 2024년 3월 진료분(6개월)

○ (대상기관) 평가대상기간동안 지역사회획득 폐렴 입원 건이 10건

                    이상인병원급 이상 요양기관(요양병원 제외)

○ (대상환자) 지역사회획득 폐렴*으로 입원하여 항생제(정맥내)를

                   3일 이상 투여한 만 18세 이상 환자

                 * 주상병 또는 제1부상병 기준

   - (제외기준) · 지역사회획득 폐렴이 아닌 경우 · 동반질환 또는 상태가

                     폐렴 발생, 중증도 및 위험도를 증가시키는 경우

2. 평가기준

○ 총 9개(평가지표 5개, 모니터링지표 4개)

구분                     // 지표명

평가지표 (5) / 과정 (5)            // (병원도착 24시간이내) 산소포화도검사 실시율                            (병원도착 24시간이내) 중증도 판정도구 사용률                             (병원도착 24시간이내) 객담배양검사 처방률                            (혈액배양검사 시행 건 중) 첫 항생제 투여 전 혈액배양검사 실시율                            병원도착 8시간이내 적합한 첫 항생제 투여율

모니터링 지표 (4) /결과 (4)                  //건당입원일수 장기도지표(LI)                                   건당진료비 고가도지표(CI)                                   재입원율(퇴원 30일내)                                   사망률(입원 30일내)

3. 평가자료

○ 요양급여비용 청구명세서

○ 의무기록에 근거한 조사표

- 청구명세서를 이용한 조사대상자 선정

- 조사대상 중 무작위 표본 추출하여 신뢰도점검 실시

○ 행정안전부 사망자료

4. 평가방법

○ (평가결과) 평가지표별 결과 및 종별·기관별 결과 산출

○ (종합점수) 평가대상건수 10건 이상인 경우,

        평가결과에 가중치를 부여하여종합점수 산출

○ (평가등급) 종합점수 구간에 따라 5등급으로 구분하여 공개

※ 지표별 가중치 및 평가등급 구간 등은 추후 평가분과위원회

및 의료평가조정위원회 심의를 통해 결정

5. 평가결과 활용

○ (대국민) 의료기관 선택권 보장을 위한 평가결과 공개

○ (요양기관) 평가결과 및 전체·동일종별 평균 등 비교정보 제공, 질 향상 지원

○ (정부 및 유관기관) 정부 정책결정 기초자료 활용 및 질 향상 유도 위해평가결과 제공

○ (심평원) 요양급여비용 심사 및 급여기준 등 업무 연계

Ⅲ. 향후 추진계획 

○ (’23. 8월~) 요양기관 설명회

○ (’24. 9월) 조사표 수집

○ (’25. 7월) 2023년(6차) 폐렴 적정성평가 결과 공개

※ 상기 일정 및 내용은 추진 여건에 따라 변경될 수 있음

Ⅳ. 기타 안내사항 

○ 설립구분 변경 등에 따라 요양기관 기호가 변경된 경우, 평가연계 적용

※ 세부내역 [붙임 3] 참조

<붙임> 1. 폐렴 적정성평가 대상상병

A241 유사비저폐렴 Melioidosis pneumonia

A500 조기 선천매독성 폐렴 Early congenital syphilitic pneumonia

A548 임균성 폐렴(J17.0*) Gonococcal pneumonia(J17.0*)

B012 수두폐렴(J17.1*) Varicella pneumonia(J17.1*)

B052 폐렴이 합병된 홍역(J17.1*)

Measles complicated by pneumonia(J17.1*)

B068 풍진폐렴(J17.1*) Rubella pneumonia(J17.1*)

B960 다른 장에서 분류된 질환의 원인으로서의 폐렴마이코플라스마

Mycoplasma pneumoniae [M.pneumoniae] as the cause

of diseases classified to other chapters

J100 계절성 인플루엔자바이러스가 확인된, 폐렴을 동반한 인플루엔자

Influenza with pneumonia, seasonal influenza virus identified

J110 바이러스가 확인되지 않은, 폐렴을 동반한 인플루엔자

Influenza with pneumonia, virus not identified

J12* 달리 분류되지 않은 바이러스폐렴 Viral pneumonia, NEC

J13* 폐렴연쇄구균에 의한 폐렴

Pneumonia due to Streptococcus pneumoniae

J14* 인플루엔자균에 의한 폐렴

Pneumonia due to Haemophilus influenzae

J15* 달리 분류되지 않은 세균성 폐렴 Bacterial pneumonia, NEC

J15* 폐렴연쇄구균 및 인플루엔자균 이외의 세균에 의한 기관지폐렴

Bronchopneumonia due to bacteria other than

S. pneumoniae and H. influenzae

J16* 달리 분류되지 않은 기타 감염성 병원체에 의한 폐렴

Pneumonia due to other infectious organisms, NEC

J17* 달리 분류된 질환에서의 폐렴

Pneumonia in diseasesclassified elsewhere

J18* 상세불명 병원체의 폐렴

Pneumonia, organism unspecified

J200 폐렴마이코플라스마에 의한 급성 기관지염

Acute bronchitis due to Mycoplasma pneumoniae

주 1. *는 하위상병을 모두 포함, 단, J172는 제외 2. 한글명, 영문명은 대표적 명칭으로 기재

<붙임> 2. 지표 정의 및 산출식

<붙임> 3. 설립구분 변경 등에 따른 평가연계 적용 방법 안내

□ 주요내용

○ 설립구분 변경 등에 따라 요양기관 기호가 변경된 경우, 적정성평가

연계 신청기관에 대하여 변경 전·후 요양기관의 실질적 동일성*이

인정되는 경우 적정성 평가 연계 적용

* 요양기관의 인력·시설·장비, 외관(주소, 진료과목, 종별 등) 등

⦁ 신청방법 등

- (신청대상기관) 설립구분(개인↔법인, 법인↔법인 등), 개설형태*

변경 등으로 요양기관 기호가 변경된 요양기관

* 개설형태(단독 ↔ 공동, 공동 ↔ 공동) 변경 기관 중 주개설자가 변경된 경우

- (신청기간) 설립구분 변경 등에 따른 요양기관 기호 변경일로부터

14일 이내(공휴일 포함)로 하되, 평가결과 공개 예정 월*의

직전 월 말일까지 신청

* 평가결과 공개 예정월은 연간 평가계획 및 평가항목별 세부평가계획 참고

※ 신청 철회는 접수일로부터 7일 이내 가능

- (신청방법) 신청서(별첨1), 동일성 여부 확인서(별첨2) 및 증빙

자료*를 서면(우편 등) 또는 e-평가시스템(개발 예정)으로

기한 내 제출

* 변경 전·후 의료기관 개설허가증 사본(변경내용 포함), 실질적

동일성 판단을 위해 평가항목별로 필요한 사항(별도 요청 시) 등

<서면 신청서 우편 제출처>

ㅇ (주소) 강원도 원주시 입춘로 130 건강보험심사평가원 본원

             2사옥 평가실 평가관리부

ㅇ (우편번호) 26465

- (인정 절차 등) 신청서(증빙자료 포함) 및 동일성 여부 확인서를

제출받아 증빙자료 등을 활용하여 실질적 동일성 판단 후 인정여부

통보 및 평가 연계

※ 상세 내용은 건강보험심사평가원 홈페이지(www.hira.or.kr) 및

e-평가시스템(https://aq.hira.or.kr) 참고