2023-109호 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항 일부개정/2023.7.1/요양병원 감염예방관리료신설

2023-109호 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항 일부개정/2023.7.1
담당자 : 오소정( ☎ 044-202-2736 ) 담당부서 : 보험급여과
■주요내용 : 요양병원 감염예방·관리료 신설
■시행일 : 2023. 7. 1. 
■문의 : 보험급여과 044-202-2736

 

보건복지부 고시 제2023-109호

「국민건강보험법」제41조제3항 및 제4항, 「국민건강보험법 시행령」

제19조제1항 관련 별표2 및 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한

규칙」제5조제2항에 의한 「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한

세부사항」(보건복지부 고시 제2023-105호, 2023.6.7.)을 다음과

같이 개정·발령합니다.

2023년 6월 16일

보건복지부장관

 

「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」일부개정

 

요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항 일부를 다음과

같이 개정한다.

 

Ⅵ. 요양병원 제3부 요56 요양병원 지역사회 연계료란 다음에

요57 요양병원 감염예방·관리료란을 다음과 같이 신설한다.

항목	제목	세부인정사항
요57 요양 병원 감염 예방· 관리료	요양 병원 감염 예방· 관리료 산정 기준	요양병원 감염예방‧관리료는 요양병원 입원료 차등제 를 신고하고, 의료관련 감염 등 효율적인 감염예방 및 관리 프로그램 운영을 위하여 아래와 같은 인력 등 조건을 모두 갖춘 요양병원에서 감염예방·관리 활동 을 실시하는 경우에 요양급여를 인정하며, 입원환자 입원 1일당 1회 산정함.                                     - 아 래 - 가. 감염관리실을 설치하여야 하고, 다음의 등급별 인력 수 기준을 모두 충족한 경우 다음 분기에 해당 등급의 수가를 산정함. 1) 1등급 가) 감염관리 전담간호사는 분기별 평균 병상수 대비       150:1 이하 나) 가)를 충족하는 감염관리 전담간호사 중 1명 이상      은 아래 조건 중 하나를 충족할 것 (1) 감염관리 자격증 보유 (2) 감염관리실 근무경력 1년 이상 다) 감염관리의사는 분기별 평균 병상수 대비 300:1이하 2) 2등급 가) 감염관리 전담간호사는 분기별 평균 병상수 대비 300:1 이하 나) 가)를 충족하는 감염관리 전담간호사 중 1명 이상 은 아래 조건 중 하나를 충족할 것 (1) 감염관리 자격증 보유 (2) 감염관리실 근무경력 1년 이상 다) 감염관리의사는 분기별 평균 병상수 대비 300:1이하 3) 3등급 가) 감염관리 간호사 1명 이상을 배치하되 감염관리 간호사 중 1명 이상은 감염관리실 근무경력 1년 이상인 자로 함. 나) 감염관리의사는 분기별 평균 병상수 대비 300:1이하
		나. 요양급여는 다음의 조건을 충족하는 경우 요양병원 감염예방·관리료를 산정할 수 있음. 1) 「의료법」 제58조에 따라 의료기관평가인증원이 실시 하는 요양병원 의료기관 인증결과 ‘인증’ 또는 ‘조건부 인증’에 해당하여야 함. 2) 질병관리청에서 운영하는 ‘전국의료관련 감염감시 체계(KOrean National healthcare-associated Infections Surveillance System, KONIS)’에 참여하여야 함. (단 1등급, 2등급에 한하여 적용하며, 1등급의 경우 ’24년 7월부터 적용, 2등급의 경우 ’25년 7월부터 적용한다.)
		다. 요양병원 감염예방·관리료를 산정하는 기간 동안 다음과 같은 감염예방·관리 활동을 시행하여야 함. 1) 감염관리실은 감염관리위원회 운영을 하여야 하며, 위원회의 업무, 구성 및 운영은 「의료법 시행규칙」 제43조제2항, 제44조 및 제45조를 따름. 2) 전직원 대상의 감염관리 교육을 연 1회 이상 실시 하고 교육내용, 교육시간, 참석자를 포함하여 기록 하여야 함. 3) 감염관리 지침(감염관리실 활동, 감염대책, 연간 계획 수립·시행·평가, 실적분석·평가 및 경영진 보고 ·관련 직원 공유 지침, 부서별 감염관리, 환경관리, 세척·소독 및 멸균과정의 감염관리 등)을 마련하고, 요양기관의 감염관리 현황파악 및 개선활동을 위해 주 1회 정기적으로 순회를 실시하고 기록하여야 함. 4) 환자치료영역의 환경관리 및 청소와 소독을 수행 하고, 환자치료영역의 물과 요양병원 내 음용수를 적절하게 관리·기록하여야 함.
	요양 병원 감염 예방· 관리료 인력 기준	요양병원 감염예방․관리료의 등급은 직전분기 평균 병상수 대비 직전분기 평균 감염관리 전담간호사 및 감염관리 간호사수에 따라 구분하며, 등급을 적용 하기 위한 병상 및 인력기준은 아래와 같이 함.                           - 아 래 - 가. 병상 기준 1) 요양기관현황(변경사항) 통보시 건강보험심사평가 원에 신고한 병상 중 일반입원실, 중환자실, 격리병실 의 병상을 말함. 다만, 신고한 병상보다 더 많은 병상 을 운영하는 경우에는 운영병상으로 함. 2) 병상수는 전분기 매월 15일자 병상수의 3개월 평균 값으로 계산(소수점 3자리에서 반올림) 나. 인력 기준 1) 감염관리 전담간호사는 요양기관에 소속된 전일제 간호사로서 월 평균 주 40시간 이상 감염관리실 업무 를 전담하여 근무하는 간호사를 의미함. 2) 감염관리 간호사는 요양기관에 소속된 전일제 간호 사로서 외래 업무 등과 병행할 수 있으나 월 평균 주 20시간 이상 감염관리실 업무를 수행하는 간호사를 의미함. 다만, (입원)병동에 근무하며 입원 환자 간호업무는 병행할 수 없음. 3) 감염관리 전담간호사 및 감염관리 간호사는「기간제 및 단시간근로자 보호 등에 관한 법률」제17조(근로 조건의 서면명시)를 준수하고, 4대 사회보험에 가입 및 1년 이상 고용계약을 체결한 경우 산정 가능함. 다만 출산휴가자 및 육아휴직자, 질병휴직(휴가)자 등 의 대체 간호사의 경우 계약기간에 관계없이 산정 가능함. 4) 감염관리 자격증은 감염관리 전문간호사 자격증 (보건복지부 주관) 또는 감염관리 실무전문가 자격증 (대한감염관리간호사회 주관)을 의미함. 5) 감염관리의사는 요양기관에 소속된 상근 전문의로서 「의료법 시행규칙」 별표 8의3에 따른 교육을 매년 16 시간 이수하면서, 아래의 조건을 모두 충족하여 감염 관리 업무에 전문성을 가지고 요양기관의 감염관리 및 감염관리실 업무를 수행하는 사람을 의미함. 가) 감염관리실 근무경력 1년 이상 (단, 최근 5년 이내의 경력만 인정) 나) 감염관리에 대한 24시간 이상(「의료법 시행규칙」 별표 8의3에 따른 교육시간 포함)의 교육 이수 (단, 최근 3년 이내의 교육만 인정) 6) 감염관리 전담간호사 및 감염관리 간호사, 감염관리 의사 수는 전전분기 마지막 월 15일부터 전분기 마지막 월 14일까지 감염관리 전담간호사 및 감염관리 간호사, 감염관리의사 수별 재직일수의 합을 해당기간 일수로 나누어서 계산(소수점 3자리에서 반올림) 7) 감염관리 전담간호사 및 감염관리 간호사, 감염관리 의사 수는 연속적 부재기간이 16일 이상인 경우 동 기간 은 인력산정에서 제외하나, 대체 인력이 있을 경우는 산정 가능함. 다. 인력 및 등급신청 요양병원 감염예방·관리료를 산정하고자 하는 요양기관 은 별지 제34호 서식에 의한 요양병원 감염예방·관리료 산정현황을 건강보험심사평가원에 매 분기말 16일부터 20일까지 제출하여야 함. 기한 내 미제출한 기관은 요양병원 감염예방·관리료를 산정할 수 없음. 다만, 기한내 제출하지 못한 부득이한 사유가 확인되는 경우 에는 확인된 현황을 적용함. 통보서 내용 중 간호사 및 의사현황에 변경사항 발생시에는 즉시 제출하여야 함.

Ⅰ. 행위 별지 서식 중 [별지 제34호 서식]을 첨부와 같이 신설한다.

부 칙

제1조(시행일) 이 고시는 2023년 7월 1일부터 시행한다.

 

제2조(감염관리실 근무경력에 대한 적용례) Ⅵ. 제3부 요57 요양병원 감염

예방·관리료란 중 요양병원 감염예방·관리료 산정기준 가.1)나)(2), 가.2)

나)(2), 가.3)가), 요양병원 감염예방·관리료 인력기준 나.5)가) 개정규정은

시행일로부터 1년 유예하며, ’24년 9월 16~20일까지 별지 제34호 서식을

제출하여 ’24년 10월 1일부터 적용한다.

 

제3조(감염관리 교육에 대한 적용례) Ⅵ. 제3부 요57 요양병원 감염예방·

관리료란 중 요양병원 감염예방·관리료 인력기준 나.5)나) 개정규정은

시행일로부터 1년 유예하며, ’24년 9월 16~20일까지 별지 제34호 서식을

제출하여 ’24년 10월 1일부터 적용한다.

 

제4조(감염관리 자격증 보유에 대한 적용례) Ⅵ. 제3부 요57 요양병원

감염예방·관리료란 중 요양병원 감염예방·관리료 산정기준 가.1)나)(1),

가.2)나)(1) 개정규정은 시행일로부터 1년 유예하며, ’24년 9월 16~20일

까지 별지 제34호 서식을 제출하여 ’24년 10월 1일부터 적용한다.

■ 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항 [별지 제34호 서식]

요양병원 감염예방ㆍ관리료 산정 및 인력현황 [신규ㆍ변경]통보서

※ 2-3쪽 서식 작성요령을 참조하여 작성하시기 바랍니다.

1.신규

2.변경

3.분기

(3쪽 중 1쪽)

요양기관명

요양기관 기호

적용 구분

년

분기적용

소재지

작성자 성명

전화번호

[요양병원 감염예방ㆍ관리료 산정현황]

① 병상수 (3개월 평균)

개

⑤ 신고등급

등급

② 전담간호사수 (3개월 평균)

명

⑥ 의사수 (3개월 평균)

명

③ 간호사수 (3개월 평균)

명

⑦ 병상수 대 전담간호사수 비 (②/①)

④ 자격 및 경력 간호사수 (3개월 평균)

명

⑧ 병상수 대 의사수 비 (⑥/①)

[병상 현황]

구분

병동별

년 월 (15일자기준)

년 월 (15일자기준)

년 월 (15일자기준)

허가 병상수

운영 병상수

허가 병상수

운영 병상수

허가 병상수

운영 병상수

일반

001병동

002병동

...

등

특수

격리병실

중환자실

계

[⑬ 감염관리 전담간호사 및 감염관리 간호사 현황]

※⑭ 구분

연 번

※⑮ 근무 형태

※⑯ 직책 구분

성 명

주민 등록 번호

면허 번호

취득 일자

입사 일자

※⑰ 세부 자격증

세부 자격증 취득 일자

최 종 근 무 일 자

※⑱ 전담 구분

근무 경력

감염 관리 실

휴가

대체

재직 일수

휴가 자

대체기간

요양 기관 명

적용 일자 (from)

적용 일자 (to)

※ 병동 구분 병동 코드

최초 근무 일자

최종 근무 일자

※ 구분

시작 일자

종료 일자

성명

주민 번호

적용 일자 (from)

적용 일자 (to)

간호사

감염관리 전문간호사

감염관리 실무전문가

[⑳ 감염관리 의사 현황]

연 번

※㉑ 근무 형태

성명

주민 등록 번호

※㉒ 면허 종별

면허 번호

면허 취득 일자

※㉓ 자격 종별

자격 번호

자격 취득 일자

입 사 일 자

최종 근무 일자

㉔ 교육 이수 일자

㉕근무 경력

감염 관리 실

휴가

대체

재직 일수

휴가 자

대체 기간

요양 기관 명

적용 일자 (from)

적용 일자 (to)

※ 병동 구분 병동 코드

최초 근무 일자

최종 근무 일자

※ 구분

시작 일자

종료 일자

성명

주민 번호

적 용 일 자 (from)

적용 일자 (to)

요양병원 감염예방ㆍ관리료 산정 및 인력현황 통보서를 제출 합니다.

년 월 일

개설자(대표자)

(서명 또는 인)

작성자 성명

(서명 또는 인)

건강보험심사평가원장 귀하

주) 세부 작성요령은 '(별첨) ｢요양병원 감염예방ㆍ관리료 산정 및 인력현황 (신규ㆍ변경) 통보서｣작성요령'을 참조하여 작성하시기 바라며 ※란은 반드시 해당번호를 기재하여야 합니다.

요양병원 감염예방․관리료 산정 및 인력현황 (신규․변경) 통보서」 작성요령

【 제출시기 】

 

 

 

○ 신규통보: 요양병원 감염예방․관리료 최초 청구시 제출

○ 변경통보: 인력현황 등 변경 발생시 제출

○ 분기통보: 다음 분기 적용할 등급을 산정하여 3,6,9,12월 각월 16일부터 20일까지 제출

 

【 적용기준 】

 

○ 병상수 대비 감염관리 인력 수에 따른 기준은 다음과 같이 ‘등급 산정분기’의 병상수, 감염관리 전담간호사수 및 감염관리 간호사수, 감염관리 의사수 등을 기준으로 산출한 등급을 ‘적용분기’에 반영하여 요양병원 감염예방․관리료를 산정함.

적 용 분 기	등 급 산 정 분 기		적 용 분 기	등 급 산 정 분 기
1분기 (1월 ~ 3월)	인력	전년도 9월 15일 ~ 전년도 12월 14일	2분기 (4월 ~ 6월)	인력	전년도 12월 15일 ~ 3월 14일
	병상수	10/15, 11/15, 12/15		병상수	1/15, 2/15, 3/15
3분기 (7월 ~ 9월)	인력	3월 15일 ~ 6월 14일	4분기 (10월 ~ 12월)	인력	6월 15일 ~ 9월 14일
	병상수	4/15, 5/15, 6/15		병상수	7/15, 8/15, 9/15

 

○ 요양병원 감염예방․관리료를 처음 요양급여비용으로 청구하는 기관

최초 운영일이 속한 분기	최초 운영일이 속한 분기의 차기분기
최초 운영일의 현황으로 산정	인력	최초 운영일부터 해당 산정분기 마지막월 14일까지의 기준으로 산정 (단, 산정분기 마지막월 15일 이후 운영 기관은 최초 운영일 현황으로 산정)
	병상수	최초 운영일과 잔여기간의 각 월 15일자를 기준으로 산정 (단, 산정분기 마지막월 15일 이후 운영기관은 최초 운영일 현황으로 산정하며, 최초운영일이 포함된 월에 잔여 15일이 없는 경우 최초 운영일로 산정)

 

【 산정현황 】

 

 

① 병상수(3개월 평균): 신고 병상수와 운영 병상수 중 많은 병상수를 기준으로, 직전 분기 매월별(15일자 기준) 병상수의 3개월 평균값을 산출하여 기재함(소수점 3자리에서 반올림).

※ 신고병상수는 요양기관현황(변경사항)통보시 건강보험심사평가원에 신고한 병상 수이며, 운영병상 수는 실제 운영하고 있는 병상수임.

② 전담간호사 수(3개월 평균): 전전분기 마지막 월 15일부터 전분기 마지막 월 14일까지 감염관리 전담간호사별 재직일수의 합/해당 분기 일수(소수점 3자리에서 반올림). 전담간호사 수는 자격증 소지 또는 경력 간호사 수 포함함.

③ 간호사 수: 전전분기 마지막 월 15일부터 전분기 마지막 월 14일까지 감염관리 간호사별 재직일수의 합/해당 분기 일수(소수점 3자리에서 반올림). 간호사 수는 자격증 소지 또는 경력 간호사 수 포함함.

④ 자격 및 경력 간호사수(3개월 평균): 전전분기 마지막 월 15일부터 전분기 마지막 월 14일까지 자격증 보유 간호사 또는 감염관리실에서 1년 이상 경력이 있는 감염관리 전담간호사 및 감염관리 간호사별 재직일수의 합/해당분기 일수(소수점 3자리에서 반올림)

※ 자격 및 경력 간호사는 전분기 마지막월 14일 기준으로 해당 자격 및 경력을 갖춘 인력을 의미함.

⑤ 신고등급: 병상수 대비 전담간호사 수 (②/①), 병상수 대비 의사 수(⑥/①), 간호사수(③), 자격 및 경력 간호사수(3개월 평균)(④)에 따른 해당 등급

⑥ 의사 수(3개월 평균): 전전분기 마지막월 15일부터 전분기 마지막 월 14일까지 감염관리 의사별 재직일수의 합/해당분기 일수(소수점 3자리에서 반올림)

⑦ 병상수 대 전담간호사 수 비: ②/① (소수점 3자리에서 절사)

⑧ 병상수 대 의사 수 비: ⑥/① (소수점 3자리에서 절사)

 

공통사항 】

 

 

⑨ 병동구분 병동코드: 병동별 병상운영 현황의 병동구분, 병동코드를 기재(540 – 요양병원 감염관리실(23.7.1.~))

⑩ 휴가구분 (코드번호로 기재 또는 선택) : 01.출산, 02.육아, 03.연수, 04.파견, 05.병가, 06.기타

⑪ 휴가자의 대체 간호사(의사) 신고 : 간호사(의사) 신고와 동일하게 연번 ⑭번부터 ⑩번(㉑번부터 ⑩번)까지 기재 및 입력 후, 번에 휴가자 성명, 주민번호 입력 및 대체기간 입력

⑫ 재직일수: 전전분기 마지막 월 15일부터 전분기 마지막 월 14일까지 재직한 일수를 기재. 단, 휴가의 ⑩일수는 제외

 

【 감염관리 전담간호사 및 감염관리 간호사 현황 】

 

 

⑬ 감염관리 전담간호사 및 감염관리 간호사는 요양기관에 소속되어 근로시간이 월평균 주 40시간인 전일제 근무자이어야 하며 「기간제 및 단시간근로자 보호 등에 관한 법률」제17조(근로조건의 서면명시)를 준수하고, 4대 사회보험에 가입 및 1년이상 고용계약을 체결한 경우 산정가능 함(단, 대체인력의 경우 계약기간에 관계없이 산정 가능). 인력 산정 시 연속적 부재기간이 16일 이상인 경우 동 기간은 인력산정 대상에서 제외하나, 대체인력이 있을 경우 산정 가능함.

- (감염관리 전담간호사) 월평균 주 40시간 이상 감염관리실 업무를 전담하여 근무하는 간호사

- (감염관리 간호사) 외래업무 등과 병행할 수 있으나, 월 평균 주 20시간 이상 감염관리실 업무를 수행하는 간호사. 다만, (입원)병동에 근무하며 입원환자 간호업무는 병행할 수 없음.

⑭ 구분: 01 간호사, 02 감염관리전문간호사, 03 감염관리실무전문가

(감염관리전문간호사는 감염관리 전문간호사 자격증(보건복지부 주관)을 보유, 감염관리실무전문가는 감염관리 실무전문가 자격증(대한감염관리간호사회 주관)을 보유한 자를 의미함.)

⑮ 근무형태(코드번호로 기재 또는 선택): 01.전일제(40시간)

⑯ 직책구분 (코드번호로 기재 또는 선택) : 01.부원장, 02.이사, 03.부장, 04.과장(팀장, 감독), 05.수간호사, 06.책임간호사, 07.부책임간호사, 08.간호사

⑰ 세부자격증(코드번호로 기재 또는 선택): 01.감염관리 전문간호사 자격증 02.감염관리 실무전문가 자격증

⑱ 전담구분: 01.전담, 02.겸임

⑲ 근무경력: 감염관리실에서 근무경력이 있는 간호사의 경력 시작일자, 경력 종료일자를 기재

 

【 감염관리 의사 현황 】

 

 

⑳ 감염관리 의사는 요양기관에 소속된 상근 전문의로서 감염관리실 업무를 수행하고 「의료법 시행규칙」 별표 8의3에 따른 교육을 매년 16시간 이수하면서, 감염관리실 근무경력 1년이상 및 감염관리에 대한 24시간 이상의 교육 이수자를 의미함. 인력 산정 시 연속적 부재기간이 16일 이상인 경우 동 기간은 인력산정 대상에서 제외하나, 대체인력이 있을 경우 산정 가능함.

㉑ 근무형태(코드번호로 기재 또는 선택): 01.상근

㉒ 면허종별(코드번호로 기재 또는 선택): 01.의사

㉓ 자격종별(코드번호로 기재 또는 선택): 01.내과, 02.신경과, 03.정신건강의학과, 04.외과, 05.정형외과, 06.신경외과, 07.심장혈관흉부외과, 08.성형외과, 09.마취통증의학과, 10.산부인과, 11.소아청소년과, 12.안과, 13.이비인후과, 14.피부과, 15.비뇨의학과, 16.영상의학과, 17.방사선종양학과, 18.병리과, 19.진단검사의학과, 20.결핵과, 21.재활의학과, 22.핵의학과, 23.가정의학과, 24.응급의학과, 25.작업환경의학과, 26.예방의학과

(24)교육이수일자: 감염관리에 대한 24시간 이상의 교육을 받은 전문의

(전분기 마지막 월 14일 기준 이전 3년이내 교육만 인정, 예시:2027년 4분기 적용 시 2024년 9월 15일 이후 교육 이수일)

(25)근무경력: 감염관리실에서 근무경력이 있는 의사의 경력 시작일자, 경력 종료일자를 기재

(전분기 마지막 월 14일 기준 이전 5년이내 경력만 인정, 예시: 2029년 4분기 적용 시 2024년 9월 15일 이후 근무경