장기요양 재택의료센터 시범사업 지침 일부 개정/23.6.1

장기요양 재택의료센터 시범사업 지침 일부 개정/23.6.1
 담당자 : 김병관( ☎ 044-202-3502 ) 담당부서 : 요양보험제도과
장기요양 재가 수급자를 대상으로 방문진료, 간호 서비스 제공 및 지역사회 자원 연계 등 
지역사회 계속 거주를 지원하는 장기요양 재택의료센터 시범사업의 효과적 운영을 위해
「장기요양 재택의료센터 시범사업 지침」을 붙임과 같이 일부 개정하고자 합니다.
① (수가 정비) 재택의료팀이 1회 방문하였으나 수급자의 사망으로

   서비스 종결 시 재택의료기본료의 50% 산정
② (서식 개정) 재택의료센터와 지자체 간 개인정보 제공 근거 명확화

장기요양_재택의료센터_시범사업_지침_개정(안)20230601.hwp

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시범사업 관련 질의응답

 

1인력 운영 관련

 

Q1재택의료팀 의사, 간호사는 재택의료센터 업무만 전담해야 하나요?

❍ 아닙니다. 외래를 겸임할 수 있습니다. 다만, 소속 의료기관 내 재택 의료센터 업무를 수행하는 의사, 간호사를 반드시 1인 이상 지정해야 합니다.

 

Q2재택의료팀 인력이 중간에 퇴사한 경우, 재택의료센터 지정이 취소되나요?

❍ 재택의료팀 인력이 퇴사한 경우, 소속 의료기관 내 인력 재배치 또는 신규 채용으로 이용자의 급여이용에 지장을 주지 않았다면 유지될 수 있습니다. ❍ 다만, 담당인력이 변경된 경우 변경된 날부터 15일 이내에 장기요양 재택의료센터 현황(변경) 신고서(별지 제4호 서식)를 ‘재택의료센터 전산시스템(medicare.nhis.or.kr)’에 등록해야 합니다.

 

Q3 지역사회 자원 연계 업무 전담인력으로 사회복지사를 채용 하여 지정받았으나, 작업치료사로 변경할 수 있나요?

❍ 네. 가능합니다. ❍ 사회복지사 이외 인력을 지역사회 자원 연계 업무 전담인력으로 활용하기 위해서는 재택의료센터 현황(변경) 신고서(별지 4호 서식) 의 지역사회 자원 연계 활용 계획을 작성하셔서 ‘재택의료센터 전산시스템(medicare.nhis.or.kr)’에 등록해야 합니다.

 

Q4재택의료센터 담당 인력이 변경된 경우, 어떻게 해야 하나요?

❍ 변경하고자 하는 인력을 신규로 채용한 경우, 먼저 심평원의 ‘보건 의료자원통합신고포털(www.hurb.or.kr)’에 요양기관 현황신고 후 ❍ 재택의료센터 전산시스템(medicare.nhis.or.kr)의 재택의료센터 기관정보 등록 화면에 변경된 사항을 등록하시면 됩니다.

 

2급여비용 산정 관련

 

Q5포괄평가를 위해 의사, 간호사, 사회복지사 등이 함께 방문한 경우에도 의사 및 간호사의 방문 횟수로 각각 인정되나요?

❍ 네. 인정됩니다. 의사, 간호사, 사회복지사 등의 재택의료팀이 포괄평가를 위하여 함께 방문한 경우, 의사, 간호사 모두 각각 방문횟수로 인정됩니다.

 

Q6변경된 재택의료기본료 월 산정기준은 언제부터 시행되며, 변경 시 기존 이용자는 재등록해야 하나요?

❍ ’23.9.1.부터 시행되며, 기존 이용자는 시행일에 맞춰 전산에서 일괄 변경할 예정이므로 재택의료센터에서 별도로 재등록하지 않아도 됩니다. ❍ 다만, 9.1. 시행 전까지는 포괄평가 실시일 기준으로 한 달을 산정하오니 업무 시 유의하시기 바랍니다.

Q7포괄평가는 연 1회 이상 실시하도록 하고 있습니다. 서비스 제공을 시작하고 1년 이내에 포괄평가를 재실시해도 되나요?

❍ 네. 1년 이내라도 수급자의 건강 및 환경상태 등 변화되어 포괄 평가 및 케어플랜 재수립이 필요하다면 재택의료팀 판단 하에 수시로 재실시할 수 있습니다. ❍ 다만, 최초 포괄평가일로부터 1년이 경과된 경우에는 반드시 포괄평가 및 케어플랜을 재수립하여야 합니다.

 

Q8지속관리료는 6개월 동안만 대상자가 등록되어 있으면 지급 되나요?

❍ 지속관리료는 최초 재택의료기본료를 산정한 달부터 6회 연속 재택 의료기본료가 지급된 경우 산정됩니다.(단, 수급자 사망으로 인하여 재택의료기본료의 50%를 지급 받은 내역이 있는 경우 제외) ※ 예시) ❍ 또한, 월 산정기준 변경(’23.9.1. 시행) 관련, ’23.9월 이전 등록된 대상자 는 ’23.8월분 재택의료기본료에 한하여 50% 산정·지급받은 경우에도 지속관리료 산정 시 연속여부가 인정됩니다. ※ 예시) 재택의료기본료 관련, 100% 지급(◯), 50% 지급(▲), 미지급(✕) 일 때,

 

Q9재택의료 이용자가 월 중 노인요양시설에 입소하는 경우, 재택의료서비스 이용이 가능한가요?

❍ 아닙니다. 재택의료서비스는 재가에 거주 중인 장기요양수급자가 대상이므로 시설 입소 시에는 서비스를 이용할 수 없습니다. 다만, 입소 당일의 경우 시설 입소 전까지는 서비스 이용이 가능하오니 방문일정 수립 시 유의하시기 바랍니다.

 

Q10의사와 간호사와 달리 사회복지사는 월 최소 방문횟수가 명시되어 있지 않습니다. 사회복지사의 방문주기는 어떻게 정해야 하나요?

❍ 재택의료팀은 수급자의 건강 및 사회‧환경 등을 포괄적으로 평가하고, 팀 사례회의를 통해 효율적으로 서비스가 제공될 수 있도록 의사, 간호사, 사회복지사 등의 방문주기와 횟수를 정해야 합니다. ❍ 따라서 수급자별 건강상태 및 필요도에 따라 사회복지사의 방문주기 는 다를 수 있으나, 주기적인 상담을 통해 필요한 돌봄서비스를 확인 하고 연계하여야 합니다.

 

Q11포괄평가 이후 케어플랜이 수립되지 않은 상태에서 의사가 방문 진료를 실시한 경우 재택의료기본료 산정이 가능한가요?

❍ 재택의료기본료는 포괄평가 및 케어플랜을 수립한 후 수급자에게 정기 방문진료 및 간호를 제공하고, 필요시 지역사회 자원을 연계 하는 등 통합사례관리를 지원하는 수가입니다. ❍ 따라서, 케어플랜 없이 긴급 왕진을 실시하였다면, ‘일차의료 방문 진료 수가 시범사업’의 방문진료료는 청구가 가능하나, 재택의료 기본료 산정을 위한 의사 기본 방문 횟수에는 포함되지 않습니다.

 

Q12욕창 등이 매우 심하여 간호처치가 집중적으로 필요한 대상자 입니다. 월 5회를 초과하여 방문간호를 제공한 경우에도 추가간호료 청구가 가능한가요?

❍ 아닙니다. 재택의료센터의 방문간호 횟수는 기본 횟수 2회, 추가 간호 3회로 총 5회까지만 인정됩니다. 월 2회를 초과하는 간호는 지역 내 방문간호기관과 연계하는 것이 원칙이나, 환자 상태 등에 따라 최대 월 3회까지 직접 수행하는 것을 인정하고 있습니다. ❍ 따라서, 문의하신 간호처치가 집중적으로 필요한 대상자의 경우에는 장기요양 방문간호기관에 연계하시면 됩니다.

 

3급여비용 청구 관련

 

Q13장기요양등급이 변경된 경우 청구명세서를 별도로 작성해야 하는 이유는 무엇인가요?

❍ 장기요양등급이 변경된 경우, 이용자의 장기요양인정 유효기간이 등급이 변경된 날부터 기존의 등급은 유효기간이 종료되고, 변경된 등급으로 유효기간이 새로 산정됩니다. ※ ‘재택의료센터 전산시스템’을 통해 장기요양등급이 변경된 장기요양수급자 확인 가능 ❍ 따라서, 등급별로 청구명세서를 각각 작성하지 않을 경우 유효기간이 불일치하게 되어 심사불능 처리되어 등급이 변경된 경우 청구명세서를 각각 작성해야 합니다.

 

Q14급여비용을 꼭 마감일(급여비용 산정기간 익월 10일) 이내에 청구해야 하나요?

❍ 반드시 청구마감일(급여비용 산정기간 익월 10일) 이내에 청구를 해야 하는 것은 아닙니다. 다만, 청구마감일 이내 청구 건은 당월 말일, 청구마감일 이후 청구 건은 익월 말일에 급여비용을 지급받을 수 있습니다. ❍ 다만, 원활한 심사‧지급 업무 수행과 빠른 급여비용 지급을 위하여 청구 마감일 이내에 청구하시는 것을 권고합니다.

Q15청구마감일 이후에 급여비용을 청구하였는데, 당월 말일에 지급 받을 수 있나요?

❍ 청구마감일 이후 청구 건은 익월 말일에 급여비용이 지급됩니다. 따라서, 당월 말일 지급을 원할 경우, 청구마감일 이내 청구하시기 바랍니다.

 

Q16보훈대상자의 경우 급여비용 청구가 가능한가요?

❍ 보훈대상자 중 국가 유공자 건강보험 적용배제 신청을 한 자에 한해 본 시범사업 대상에서 제외됩니다. 보훈대상자는 시범사업 신청 접수 시 반드시 건강보험 적용배제 신청여부를 확인하여 서비스를 제공하시기 바랍니다. ❍ 만약, 건강보험 적용배제 신청자를 착오로 청구하더라도 심사과정 에서 심사불능 처리되오니 유의하시기 바랍니다.

 

Q17급여비용 청구를 위한 재택의료센터 현황(변경)신고서는 어디로 제출해야 하나요?

❍ 재택의료센터 현황(변경)신고서(별지 제4호)는 ‘장기요양 재택의료센터 시범사업’ 전산시스템인 (신)요양기관 정보마당(medicare.nhis.or.kr)을 통해 제출하시면 됩니다.

 

Q18급여비용 청구 시, 재택의료기본료와 방문진료료를 따로 청구해야 하나요?

❍ 네. 따로 청구하여야 합니다. 재택의료기본료는 장기요양보험 수가이며, 방문진료료는 건강보험 수가로 ‘일차의료 방문진료 수가 시범사업’의 수가를 적용합니다. ❍ 위 2종류의 수가에 대한 심사를 담당하는 기관이 공단과 심평원 으로 구분되어 있어 부득이하게 재택의료기본료는 국민건강보험 공단으로, 방문진료료는 심사평가원으로 각각 청구하셔야 합니다.

4서비스 제공 관련

 

Q19 장기요양 등급자 모두에게 서비스 제공이 가능한가요?

❍ 아닙니다. 동 시범사업은 거동이 불편하여 의료기관에 내원하기 어려울 정도로 지속적 관리가 필요한 사람을 대상으로 합니다. 따라서 장기요양 등급인정을 받았더라도 거동이 가능한 5등급, 인지원등급은 서비스 대상이 되지 않습니다. ❍ 1・2등급을 우선으로 하되, 3・4등급의 경우라도 거동이 불편하며 지속적인 방문진료 서비스가 필요한 대상자를 선정하여 재택의료 서비스를 제공하여야 합니다. ❍ 적정 대상자 선정 여부는 동 사업 평가 시에도 중요한 기준으로 반영될 예정입니다.

 

Q20 정기 팀 사례회의는 얼마나 자주 실시해야 하나요?

❍ 가급적 주 1회, 최소 월 2회 이상 정기적으로 실시하는 것을 권장 합니다. 재택의료서비스는 포괄평가를 바탕으로 재택의료팀이 함께 모여 각자의 영역에서 우선순위 해결과제를 선정하고 그에 따른 중재 서비스를 제공하는 것입니다. ❍ 따라서, 첫 포괄평가 후 사례회의를 실시하였더라도 방문시마다 새로운 문제점이 드러날 수 있으므로 사례회의는 최소한 월 2회 이상 정기적으로 실시하시기 바랍니다.

 

Q21 지역사회 자원 연계를 위한 통합사례회의는 얼마나 자주 실시해야 하나요?

❍ 통합사례회의는 수급자의 돌봄 욕구 및 필요도에 따라 달라질 수 있습니다. 따라서 평소 주기적 상담을 통해 새로운 돌봄 욕구 확인 및 수급자 환경 변화 등에 따라 필요시마다 수시로 실시 하면 됩니다. ❍ 다만, 지역사회 자원연계 업무는 타 기관과의 협력이 중요함 에 긴밀한 협력관계 유지를 위해 지자체 담당자 및 지역 내 복지관 , 장기요양 재가기관, 보건소, 주민센터 등 돌봄기관들과 최소 월 1회 이상 실시하는것을 권장합니다.

 

Q22 재택의료센터에 지정되었을 경우 담당하는 지역의 범위가 있나요?

❍ 재택의료가 가능한 지역 범위는 별도로 설정되어 있지 않습니다. 다만, 원활한 주기적 방문을 위해서는 가급적 차량으로 30분 이내로 이동이 가능한 환자들을 중심으로 방문할 것을 권장합니다.

 

Q23 의사 월 1회, 간호사 월 2회 최소 방문 기준은 환자의 상태 및 케어플랜에 따라 조정할 수 있나요?

❍ 아닙니다. 최소 방문기준은 재택의료기본료 산정을 위한 필수요건입니다. 물론, 재택의료센터에 대상자 등록이 된 후 실제 방문주기는 대상자의 건강상태, 케어플랜, 신뢰(rapport) 형성, 지불능력 등의 다양한 요인들에 의해 변화될 수 있습니다. ❍ 다만, 재택의료기본료 산정기간 중 더 자주 방문하는 것은 가능하나 최소 방문기준을 충족하지 못할 경우 재택의료기본료 는 산정되지 않으므로 서비스 제공 시 유의하시기 바랍니다.

 

Q24 대상자는 재택의료센터 내 2인 이상의 의사에게 등록 관리를 받을 수 있나요?

❍ 네. 가능합니다. 장기요양 재택의료센터 시범사업 별지 제4호 서식 (장기요양 재택의료센터 현황(변경)신고서)에 따라 의사 2인 이상이 모두 재택의료센터 의사로 신고되어 있다면 해당 의사 모두에게 주기적 방문진료를 받을 수 있습니다. ❍ 다만, 시범사업의 취지상 동일 의사가 지속적인 진료를 하는 것이 바람직하나, 2인 이상의 의사가 수행하게 되는 경우 케어플랜을 통해 의사의 역할을 명확히 구분할 것을 권장합니다.

 

Q25 대상자 등록 이후 장기요양 등급 또는 인정유효 기간이 변경된 경우, 재등록해야 하나요?

❍ 아닙니다. 등급 변경여부*와 상관없이 기존 유효기간과 변경된 유효기간이 연속된다면 재등록 없이 서비스 제공 가능합니다. * 단, 4→5등급으로 등급 하향된 경우에는 시범사업 대상에서 제외됨 ❍ 다만, 기존 유효기간과 변경된 유효기간이 연속되지 않고 1일 이상 차이가 있다면 지속적인 서비스 제공이 불가합니다. 이 경우, 대상자를 재등록해야하며 포괄평가 및 케어플랜 역시 재실시해야 합니다. ※ 예시)

 

Q26 대상자의 장기요양등급이 4등급 미만으로 변경되거나, 장기요양수급자에서 제외된 경우에 서비스 제공을 지속할 수 있나요?

❍ 아닙니다. 장기요양등급이 5등급, 인지지원등급으로 변경 되거나, 장기요양수급자에서 탈락한 경우에는 서비스를 제공할 수 없습니다. ❍ 따라서, 재택의료센터 전산시스템(medicare.nhis.or.kr)을 통해 대상자의 자격 변경 여부를 주기적으로 확인하시기 바랍니다.