건강보험 지속가능성 제고 방안 2023.2.28

건강보험 지속가능성 제고 방안2023.2.28

1.현황 및 문제점

󰊱 (의료공급) 비급여의 급여화 등으로 과다 의료공급 유인 제공

○ (급여화 항목) 보장성 강화대책으로 일부 항목(뇌·뇌혈관 자기공명영상 등)

중심으로 이용량 급증 및 과이용 경향 관측*

* (뇌·뇌혈관 자기공명영상) 두통·어지럼 촬영 건 ‘18~’21년

연평균 51.2% 증가(’21, 전년대비 17.1%↑)

○ (비급여 항목) 건보-실손보험간 관리 부족 등으로 비급여 규모 증가,

묶음으로 제공되는 건보 급여 지출도 동반 상승

 

󰊲 (자격관리) 느슨한 외국인 자격기준 및 자격도용 등 부적정 의료 이용

○ (외국인 등) △외국인 피부양자 입국 즉시 건보 급여 이용* 가능,

△해외체류 국외 영주권자 입국 시 당월 보험료만 납부하면 즉시 급여이용 가능

* 외국인 지역가입자는 6개월 이상 국내체류 및 건보료 납부해야 급여 이용 가능

○ (도용) 대부분 본인 여부 확인없이 주민등록번호 등으로 진료(외래)할 수 있어

타인 주민등록번호 도용 등 부정사용 사례 발생

 

󰊳 (의료이용) 낮은 본인 부담으로 과다 의료이용 등 도덕적 해이 발생

○ (본인부담 경감제도) 본인부담상한제, 산정특례 등 본인부담 경감 제도

지출 증가, 제도 합리성 저해 요인 점검 필요한 시점

○ (과다 의료이용) 환자의 의료이용에 제한이 없고, 실손보험 통한 의료비

부담 감소 등으로 극과다 의료이용 사례 발생

 

󰊴 (재정관리) 불법개설기관 및 부당청구 등 불법행위로 인한 재정 누수 발생

○ (불법개설기관) 건전한 의료질서 훼손, 의료서비스 질 저하와 재정누수 야기

→ 환수‧징수 실적도 답보 상태(환수 0.2조 / 부당이득 3.2조, ‘09~‘22 누적)

○ (부당청구) 현지조사 및 자율점검을 통해 부당청구 관리 중이나, ’20년 이후

코로나19 영향으로 현지조사기관 및 부당적발금액 정체

 

 

4.추진 과제

1. (의료공급) 의료적 필요도 기반 급여기준ㆍ항목 재점검

󰊱 보장성 강화 항목 및 계획 재점검

□ 현황 및 문제점

➊ (旣 보장성 강화 항목) 광범위한 급여화로 의학적 필요가 불명확한 검사 시행 등

과잉이용 발생, 사후관리·심사 등 관리도 미흡

- (자기공명영상(MRI)) 두통·어지럼에 ①선행 검사(신경학적 검사)에서 이상이 없음

에도 명확한 사유 없이 자기공명영상 촬영, ②환자의 개별 상태나 의학적 필요성보다

일률적으로 복합촬영을 최대(3개) 실시 허용

※ (①사례) A씨는 두통, 어지럼이 있어 신경학적 검사를 실시한 결과 아무 이상이

없었음에도, 뇌, 뇌혈관 2종류의 자기공명영상 촬영

※ (②사례) B씨는 두통 증상만 있고 뇌질환 관련 수술·치료 등을 실시한 기록은

없었으나, 뇌(조영제), 뇌혈관, 특수검사 3종류의 자기공명영상 동시 촬영

 

- (초음파) ①수술전 초음파 관련 불합리한 급여기준으로 일부 의료기관에서

척추·어깨 등 근골격계 수술 전 상복부 초음파 일괄 실시

* 상복부 질환 외 주상병에 근골격계 수술을 하면서 상복부 초음파 시행한 건이

3년간(’18.4~’21.3) 19,000여 건(감사원 감사, ’22.7)

②동일일자에 불필요하게 여러 부위의 초음파를 검진ㆍ촬영하는 이상 사례

확인(연간 약 7천여건) 등

※ (사례) C씨는 복부 불편감, 갑상선 결절 등을 이유로 하루 동안 상복부, 방광,

여성생식기, 유방, 갑상선 5개 부위 동시 초음파 촬영

 

➋ (보장성 강화 계획) 근골격계 질환*은 생명과 직결되지 않는 선택적 의료가

다수 혼재되어 있으나, 다른 필수적 의료와 같이 검토대상에 포함

* 남은 보장성 강화 검토대상: 근골격계 MRI·초음파, 척추·근골격 관련

등재·기준 비급여 등

- 국내 질환자*가 많고 고령화, 만성질환 증가 추세로 과잉이용·지출급증

가능성도 높아 신중한 검토 필요

* ’19년 국내 근골격계 질환자수 1,761만 명, 이 중 50대 이상이 60%

□ 개선방안 및 추진일정

➊ (旣 보장성 강화 항목) 의료적 필요도 기반 급여기준 재점검

- 旣 급여화된 MRI·초음파 중 △’재정목표‘ 대비 지출 초과 항목,

△이상사례 발견 항목 중심으로 급여기준 명확화 및 개선(~’23년)

< MRI·초음파 항목별 급여기준 조정 방안(예시) >

▶(뇌·뇌혈관 MRI) (현행) 두통·어지럼은

①신경학적 검사 시 급여 인정, ②최대 3촬영까지 산정

→ (개선안) ①신경학적 검사상 이상소견 있는 경우에만 급여 인정,

                  ②최대 2촬영으로 제한 검토

▶(상복부 초음파) (현행) 수술 전 초음파 시행 시 급여가 적용되는지에 대한 기준 부재

→ (개선안) 수술 위험도 평가 목적의 초음파는 의학적으로 필요한 경우에만 급여 적용

▶(초음파 전체) (현행) 동일 날짜에 여러 부위를 불필요하게 동시 검사하는 사례

→ (개선안) 동일날 여러 부위 촬영 시 최대 산정 가능 개수를 제한하는 기준 마련

▪그 밖의 재정 규모가 큰 MRI·초음파, 급여 전환된 등재·기준 비급여 항목도 이용량,

급여기준 등을 검토·분석 후 필요시 개선 추진(계속)

- △전문심사 확대 및 전산시스템 개선, △MRI 등 이용량 급증 항목은 사전예고 후

집중심사(선별집중심사) 등 진료비 심사 강화(계속)

▪영상 촬영 청구량 높은 다촬영 의료기관 중심으로 현장점검(계속)

➋ (보장성 강화 계획) 의료적 필요에 따라 급여화 여부 신중 검토

- 근골격계 등 MRI·초음파는 의학적 타당성 등을 검토해 필수적인 항목 중심으로

제한적 급여화 추진(~‘23년)

- 그 外 등재·기준비급여는 의학적 유용성, 치료효과성, 재정부담 등 급여진입 기준

적합여부 재검토 후 급여화(~’23년)

▪잔여 급여화 검토 대상 항목 재점검을 위한 ▲전문가·가입자 등 의견수렴,

▲자문회의 등 추진(~‘23년)

- 본인부담률 결정기준 정비, 평가 우선순위 결정절차 마련 등 선별급여 관리 개선(~’23년)