원스톱 진료기관 통합진료료요양급여 적용기준 및 청구방법 안내 (변경)23.2.1

원스톱 진료기관 통합진료료 요양급여 적용기준 및 청구방법 안내 (변경)

호흡기환자진료센터 중 원스톱 진료기관에서 신속항원검사(전문가용) 시행 당일,

진단부터 치료까지 한 번에 코로나19 확진환자의 진료가 이루어진 경우 산정

가능한 수가 및 청구방법 등을 다음과 같이 안내합니다.

              - 다 음 -

 

󰊱 요양급여 대상

○ (대상 환자) 신속항원검사(전문가용)* 시행한 당일, 진단부터 치료까지

    한 번에 진료(이하 ‘일괄진료’)가 이루어진 코로나19 확진환자

* 인플루엔자·코로나19 동시 RAT 검사 포함

○ (급여 대상) 「국민건강보험법」에 의한 가입자 또는 피부양자,

                      「의료급여법」에 의한 수급권자

○ (대상 기관) 호흡기환자진료센터 중 원스톱 진료기관으로 지정받은 요양기관

 

󰊲 요양급여 적용수가

○ “원스톱 진료기관 통합진료료” 산정

분류번호	코드	분류	점수(점)
코로나19 관련		원스톱 진료기관 통합진료료
	AH045	(1) 의원, 보건의료원 내 의과	134.47
	AH046	(2) 병원, 정신병원, 요양병원·      한방병원·치과병원 내 의과	151.37
	AH047	(3) 종합병원	174.84
	AH048	(4) 상급종합병원	198.31

 

○ 산정기준 및 방법

제목	세부내용
적용대상	호흡기환자진료센터 중 원스톱 진료기관에서 신속항원검사(전문가용)* 시행 당일, 코로나19 확진환자의 일괄진료가 이루어진 경우 * 인플루엔자·코로나19 동시 RAT 검사 포함
산정방법	1. 신속항원검사(전문가용)* 시행 당일, 코로나19 확진환자의 일괄진료가 이루어진 경우 외래 1일 1회 산정 * 인플루엔자·코로나19 동시 RAT 검사 포함 2. 소아, 야간·공휴, 토요, 심야 등 별도 가산 미적용

※ 이 외 별도로 정하지 않은 사항은 「건강보험 행위 급여·비급여 목록표

및 급여 상대가치점수」 및 「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부

사항」등에 따라 산정함

 

󰊳 환자 본인부담률

○ 환자 본인부담 면제(전액 보험자 또는 의료급여기금 부담)

 

󰊴 요양급여비용 청구방법

○ (공통) “01항”(진찰료) “03목”(응급 및 회송료 등) 기재

 

○ (특정내역기재란)

- 호흡기환자진료센터 중 원스톱 진료기관에서 인플루엔자·코로나19

동시 RAT 검사를 비급여로 실시하는 경우, “원스톱 진료기관 통합

진료료”의 줄번호단위 특정내역 구분코드 JX999(기타내역)란에

“비급여동시신속항원검사”를 기재

 

󰊵 기타 행정사항

○ (적용기간) 2022.7.27. 진료분부터 2023.2.28. 진료분*까지 한시적으로 적용

* ‘코로나19 관련 건강보험 수가 연장 안내(2월) (보험급여과-480호, 2023.1.30.)

※ 단, 인플루엔자·코로나19 동시 RAT 검사를 시행한 경우 2023.2.1. 진료분부터 적용하며, 요양급여비용 청구는 2023.2.13.부터 가능

붙임. 원스톱 진료기관 통합진료료 관련 질의·답변

[1] 수가 산정 관련

 

연번	질 의	답 변
1	‘원스톱 진료기관 통합진료료’ 산정 가능 기관은?	ㅇ 지자체에서 ‘호흡기환자진료센터 중 원스톱 진료기관’ 으로 지정받은 의료기관은 동 수가 산정 가능함 - 동 수가 산정기관은 일괄진료(one stop)시행 前에 보건의료자원통합신고포털>원스톱진료기관으로 신청하여, 지자체에서 지정받은 후 수가 산정 가능 【신청방법】 보건의료자원통합신고포털(www.hurb.or.kr) > 현황·신고 변경 > 특수운영현황 > 특수운영현황 신고 > 호흡기환자 진료센터 신고
2	‘원스톱 진료기관 통합진료료’는 언제부터 산정 가능한지?	ㅇ 지자체에서 ‘호흡기환자진료센터 중 원스톱 진료기관’ 으로 지정받은 이후부터 수가 산정 가능함 - 다만, ’22.7.31.까지 원스톱 진료기관으로 ‘신청’한 의료기관에 한하여 ’22.7.27.부터 수가 산정 가능 - ’22.8.1.부터 원스톱 진료기관으로 신청하는 의료기관 은 ‘적용시작일자’를 기준으로 수가 산정 가능 (신청일 아님) 【확인방법】 보건의료자원통합신고포털 > 현황신고변경 > 특수운영현황 > 특수운영 지정현황 조회 > 호흡기환자진료센터 정보조회 > 원스톱 진료 기관 여부 ’Y’ > 적용시작일자 확인
3	신속항원검사(전문 가용) 시행 당일, 코로나19 확진환자 의 대면진료만 시행 한 경우, ‘원스톱 진료기관 통합진료 료’ 산정 가능한지?	ㅇ ‘원스톱 진료기관 통합진료료’는 신속항원검사(전문가용) 시행 당일, 코로나19 진단과 약제, 처치, 검사 등 치료까지 일괄진료(one stop)시 산정이 원칙임 - 다만, 코로나19 진단 후 치료없이 대면진료만 시행한 경우에도 산정가능
4	‘원스톱 진료기관 통합진료료’ 산정 당일, 동일 의료 기관에서 재택치료 전화상담·처방형 (의료상담센터형 포함) 적용 수가 를 산정 가능한지?	ㅇ ‘원스톱 진료기관 통합진료료’ 산정 당일, 동일 의료기관에서 재택치료 시 재택치료 전화상담·처방형(의료상담센터형 포함) 적용 수가는 산정할 수 없고, 원외처방전 발행은 가능함
5	인플루엔자·코로 나19 동시 RAT 검사를 비급여로 시행한 경우에도, ‘원스톱 진료 기관 통합진료료’ 산정 가능한지?	ㅇ 호흡기환자진료센터 중 원스톱진료기관 에서 인플루엔자·코로나19 동시 RAT 검사 를 비급여로 시행하고 코로나19 항원검사 결과 양성으로 확인되어, 코로나19 확진환자 로 신고한 경우에 산정 가능함 - 단, 특정내역 구분코드 JX999(기타내역) 란에 “비급여동시신속항원검사” 기재

[2] 청구방법 관련

연번	질 의	답 변
1	코로나19 확진환자를 외래에서 일괄진료 시 진료비 청구방법은?	ㅇ ‘원스톱 진료기관 통합진료료’와 당일 외래 진료비는 명세서를 분리 하지 않고 통합 작성하여 청구함
2	코로나19 확진환자를 외래에서 일괄진료 후 당일 입원하는 경우 진료비 청구방법은?	ㅇ 입원환자 법정 본인부담률을 적용하여, 입원명세서로 작성하여 청구하되, - 이 경우, 격리입원 치료비 등 국고지원 명세서(특정내역 MT043 기재) 와 미지원 명세서(특정내역 MT043 미기재)로 분리·작성하여 청구함 * (예시) 외래에서 신속항원검사(전문가용) 결과 양성 진단 및 치료 후 당일에 입원한 경우(외래진료비 미지원 시) [표]
3	코로나19 치료와 관련한 원외처방전 작성방법은?	ㅇ 약국에서 코로나19 확진환자임을 알 수 있도록 처방전의 ‘조제 시 참고사항’ 란에 관련 내용을 반드시 기재하여 발행함 (“코로나19”, “코로나19확진” 등 기재) - 임신부인 경우, 해당 내용을 기재하여 발행함 (“코로나19 임신부” 기재)
4	의원급 요양기관에서 65세 이상 코로나19 확진 환자의 일괄진료 한 경우 본인일부부담금 적용 방법은?	ㅇ 「국민건강보험법 시행규칙」 [별표3] 제1호표의 ‘요양급여비용 총액에 관한 조건’은 ‘원스톱 진료 기관 통합진료료’를 제외한 금액을 기준으로 함

구분	특정내역 (MT043)	본인 부담률	진료내역
입원 명세서1	“3/02” 기재	입원환자 본인부담률	코로나19 관련 격리입원 치료비
입원 명세서2	-		외래 진료비(진찰료, 신속항원검사, 원외처방 등), ‘원스톱 진료기관 통합진료료’, 타 상병 진료비 등

 

 

[3]의료급여 수급권자 관련

 

연번	질 의	답 변
1	의료급여 수급권자의 수가 산정 및 청구방법 등은 건강보험 대상자와 동일한지?	ㅇ 의료급여 수급권자도 건강보험 대상자와 동일하게 적용함
2	명세서 청구 시 진료 확인번호는 반드시 기재해야 하는지?	ㅇ 의료급여 수급권자의 진료확인번호는 반드시 기재하여야 함
3	의료급여(선택의료 급여기관 적용자 포함) 단계별 진료 절차는?	ㅇ 의료급여법 시행규칙 제3조(의료급여의 절차) 제1항제7호*에 의거 의료급여 단계별 진료 절차 예외 사항에 해당함 - 「코로나바이러스감염증-19 대응지침」에 따른 코로나19 확진환자 격리기간만 적용 * 감염병의 확산 등 긴급한 사유가 있어 보건복지부장관이 정하여 고시하는 기준에 따라 의료급여를 받으려는 경우