「정맥내 일시주사」 관련 자율점검 운영 안내22.8.19

「정맥내 일시주사」 관련 자율점검 운영 안내

1. 관련근거
가. 건강보험심사평가원 자율점검부-149(2022.8.18.)
나. 대한병원협회 보험 제2022-657(2021.10.29.)

2. 건강보험심사평가원은 "정맥내 일시주사" 항목에 대하여 부당청구 사전예방적 기능을 강화한 자율점검

    을 실시한 바 있으며, 이와 관련 자율점검을 실시함을 알린 바, 다음과 같이 안내합니다.

가. 대상기관 : 청구금액 상위 6개월 진료분(기관별 상이) 우선 점검 후 착오 청구 확인 시 36개월

                        진료분 (2019.1.~2021.12.)까지 확대하여 실시
나. 자율점검 통보일자 : 2022.8.19.(금)
다. 주요 내용
- 정맥내 일시주사 산정기준에 맞게 청구하였는지 점검 등
- 요양(의료)급여비용 청구내역과 실제로 실시한 행위의 동일 여부

붙임 : 정맥내 일시주사 자율점검 안내 및 협조요청 1부. 끝.

❒ 자율점검제 개요

❍ (개념) 요양기관에서 이미 지급받은 요양(의료)급여비용 중 착오 청구 등 개연성이 있는 내역을 해당 요양기관에 안내하여 스스로 점검하고 확인된 사실을 성실히 신고하는 제도

❍ (관련근거)

- 국민건강보험법 시행령 제70조 제1항 [별표5] 제4호

- 요양·의료 급여비용 자율점검제 운영 기준 (고시 제2021-352,2021.12.30.시행) - 요양기관 행정처분 감면기준 및 거짓 청구 유형 (고시 제 2019-300, 2019.12.26.시행) 등

❏ 항목 선정 배경

❍ 현지조사에서 수액제 주입로를 통한 주사 등을 실시하고 정맥내 일시 주사로 착오 청구하는 등 정맥내 일시 주사료 산정기준 위반 청구가 多기관에서 발생되어, 청구행태 개선 유도형 자율점검 시범사업을 실시(’21.10.28~)

  [ 관련 근거]

○ 국민건강보험법 제47조(요양급여비용의 청구와 지급 등) 「의료법」 제22조 (진료기록부 등) 제1항 등에

의거 요양급여비용의 청구는 요양기관에 내원한 수진자에 대하여 실제 진료한 내역을 기록한 진료기록부

등에 의하여 정확히 청구하여야 함

○ 건강보험 요양급여비용

(의원 기준, 단위: 원)
분류 번호	코드	분류		‘19.1.~		‘20.1.~		‘21.1.~		‘22.1.~
				점수	단가	점수	단가	점수	단가	점수	단가
마-2	KK020	정맥내 일시 주사 [1일당] Intravenous Injection		22.18	1,850	22.32	1,920	22.32	1,960	22.32	2,010
마-5-1	KK054	수액제 주입로를 통한 주사 IV Side Injection		14.88	1,240	15.18	1,300	15.18	1,330	15.18	1,370
		주:	외래는 1일 1회, 입원은 1일 2회 이내만 산정한다.

❏ 자율점검 운영 방법 및 절차

❍ (점검대상) 정맥내 일시주사에 관한 사항

❍ (대상기간) 6개월 우선 점검 후 부당내역 확인 시 36개월 범위 내에서 요양기관이 자율적으로 대상기간 확대

❍ (제출기한) 자율점검대상통보서를 받은 날로부터 30일 이내 제출, 필요 시 30일 연장 가능

❍ (점검사항) 「정맥내 일시주사」 수가를 산정기준 및 급여기준 등에 따라 적법하게 실시 후 요양(의료)급여비용을 청구하였는지 여부

- 요양(의료)급여비용 청구내역과 실제로 실시한 행위가 동일한지 등 점검

❍ (방법 및 절차) 심사평가원이 통보한 내역을 바탕으로 요양기관 스스로 진료내역을 점검하고 실제 진료행위 등에 대하여 [별첨 2] 자율점검 결과서와 입증자료를 함께 제출

- 자율점검 결과에 따라 부당이득은 반납하되 행정처분은 면제함

- 단, 자율점검결과서 미제출 또는 위·변조 자료 등 허위사실 제출 시 현지조사 의뢰대상이 될 수 있음

❏ 관련단체 협조 요청사항

❍ 자율점검제 운영 목적, 신고 방법·절차, 성실 신고의 필요성 등 요양기관에 적극 홍보 [별첨 1]

- 통보받지 않은 요양기관에도 자발적으로 참여(자진신고)할 수 있도록 방법·절차 안내

- 자진신고시 [별첨 3] 자진신고서를 작성하고 점검결과에 대하여 소명하는 객관적인 자료를 첨부하여 건강보험심사평가원 조사운영실 자율점검부로 제출

 

[별첨1] 자율점검제 안내문

(앞면)

요양(의료)급여비용 자율점검제 통보 안내 - 정맥내 일시주사 자율점검 관련 - 자율점검제란 현지조사 실시 이전에 이미 지급받은 요양(의료)급여비용 중 부당의 개연성이 있는 내역을 해당 요양기관에 통보하여 스스로 점검하고 확인된 사실을 성실히 신고하는 제도입니다. 「국민건강보험법 시행령(공포 2018.9.28., 시행 2018.11.1.)」 및 「요양· 의료 급여비용 자율점검제 운영 기준(보건복지부 고시 제 2021-352호, 시행 2021.12.30.)」에 따라, 성실히 자율점검 결과를 신고한 요양기관의 경우 현지조사 면제 및 행정처분(업무정지 또는 과징금) 감면 적용을 받게 됩니다. 금번「정맥내 일시주사」에 관한 자율점검은 ① 정맥내 일시주사의 산정기준 에 맞게 청구하였는지, ② 요양(의료)급여비용 청구내역과 실제로 실시한 행위가 동일한지 등을 점검하여 사실 관계에 근거하여 확인 결과를 자율적으로 신고하는 것입니다. 이와 관련, 귀 원의 요양(의료)급여비용 청구내역을 바탕으로 ( )년 ( )월부터 ( )년 ( )월 진료분에 대하여 상기 내역을 면밀히 검토 후, 자율점검결과서와 사실관계를 확인할 수 있는 자료를 자율점검대상 통보서 받은 날로부터 30일 이내에 제출하여 주시기 바랍니다. 아울러, 궁금하신 자세한 사항은 건강보험심사평가원 자율점검부로 문의하여 주시기 바랍니다. ※ 자진신고 관련 안내 자율점검 대상 항목의 대상기간(36개월)이외 기간이나, 대상 항목이외 항목에 대하여 자진신고가 가능하며, 자진신고 내용 및 신고 기간에 한하여 부당금액은 환수하고 현지조사 및 행정처분(업무정지 또는 과장금)면제됩니다. 다만, 거짓청구 유형 및 외부요인(언론보도, 수사, 다른 기관 부당청구 사실 인지 등)에 의해 자진신고한 경우 등은 면제대상에서 제외됩니다.

1) 자율점검 방법

[자율점검사항] ① 정맥내 일시주사 산정기준에 맞게 청구하였는지 점검 ② 요양(의료)급여비용 청구내역과 실제로 실시한 행위가 동일한지 점검 [점검대상기간] ① 6개월: 기관별 반기별 상위기간에 해당하는 진료분 ② 36개월: 착오청구 확인 시 2019.1.~2021.12.(36개월) 진료분 범위 내 추가 점검 [제출기한] 자율점검 통보서 받은 날로부터 30일 이내 제출 [제출서류] ① 착오청구 여부 점검 결과 및 소명에 관한 서류 · 자율점검결과서 · 자료요청 명단의 수진자별 진료기록부, 진료비 계산서·영수증, 처치기록지 등 ② 착오청구 환수 동의 관련 서류 제출 또는 자율점검결과서에 해당 내용 기재하여 제출 ③ 그 밖에 주장하는 사실을 확인할 수 있는 서류 [제출방법] 등기우편 또는 직접 방문 접수 * 팩스나 전자우편을 통한 접수 불가 ** (주소) 강원도 원주시 입춘로 130 건강보험심사평가원 2동 조사운영실 자율점검부 [문의처] 건강보험심사평가원 조사운영실 자율점검부 김수진 팀장 (☎ 033-739-5902), 황남경 과장 (☎ 033-739-5934) 윤소은 과장 (☎ 033-739-5936), 최현진 대리 (☎ 033-739-5937) 한세진 대리 (☎ 033-739-5942), 송도원 대리 (☎ 033-739-5924)

2) 자율점검 운영 절차

[별첨2]

자 율 점 검 결 과 서
① ○ 요양(의료급여)기관 명칭(기호): ② ○ 소재지: (TEL : ) ③ ○ 대표자 성명: ○ 면허번호:
○ 점검 결과
상기 본인은 자율점검 항목에 관한 요양급여비용 청구 상세내역을 바탕으로 ( ④ )에 대하여 자체점검을 실시한 결과 아래와 같은 사실이 있음을 확인하고 이에 대해 제출합니다. ⑥ 년 월 일 ⑦ 제출인 (인) 건강보험심사평가원장 귀하
⑧ 제출 서류		1. 부당청구 여부 및 소명에 관한 서류 2. 부당청구한 요양급여비용의 환수에 동의한다는 서류

작성방법
①	자율점검자(대표자)가 속한 요양(의료급여)기관의 명칭 및 기호를 적습니다.
②	자율점검자(대표자)가 속한 요양(의료급여)기관의 주소와 전화번호를 적습니다.
③	자율점검자(대표자)의 이름과 면허번호를 적습니다.
④	자율점검 대상항목을 자세히 적습니다.(예, 정맥내 일시주사)
⑤	※ 점검내용은 실제 진료한 내역을 면밀히 검토한 후 사실에 근거하여 정확하게 작성하되 아래와 같은 내용을 반드시 포함하여 상세히 적습니다. - 아 래 - 1. 대상기간: 2019 년 1 월 ~ 2021 년 12 월 ( 36 개월) 2. 점검결과 및 사유 1) 점검결과: □ 정당  착오청구 2) 사유: 3.착오청구 유형(예시)[표] 4. 위 사실을 바탕으로 착오청구 된 요양급여비용의 환수에 [ 동의 ] 합니다. ※ 해당 중복청구 사유와 유형, 환수에 동의 한다는 의견을 작성 해 주시기 바랍니다.
⑥	자율점검결과를 작성한 일자를 적습니다.
⑦	제출인은 해당요양기관의 대표자이며 대표자의 성명 기재 및 직인 날인 합니다.
⑧	1. 주장하는 사실을 입증하는 서류를 제출합니다. 2. 자율점검 세부내역 체크 및 작성 후 관련서류와 함께 제출합니다.

유형	사유
중복청구	수액제 주입을 위해 정맥로 확보 후 정맥내 일시주사료 청구
	수액제 주입로를 통해 주사 후 정맥내 일시주사료 청구
	소아환자 heparin lock으로 주사 후 정맥내 일시주사료 청구
	혈액투석환자 주사제(조혈제 등) 동정맥루 주입 후 정맥내 일시주사료 청구
미실시	주사약제 없이 정맥내 일시주사료만 청구
	주사제 처방 시 정맥내 일시주사료 그룹처방
	피내 혹은 피하로 국소마취제(리도카인 등) 주사 후 정맥내 일시주사료 청구
기타	기타(사유: )

[별첨3] 자진신고서 서식

 

자진신고서
접수번호:			접수일자:
※ 접수번호와 접수일자는 신고인이 적지 않습니다.
신고인	요양기관기호(명칭)
	요양기관 소재지
	대표자 성명				전화번호
	E-MAIL
	휴대폰 번호				정보알림 받기에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음
아래 부당청구 자진신고 사유를 확인하고 해당되는 경우 √ 표를 합니다.
□ 동 신고내용은 국민건강보험공단, 건강보험심사평가원 등 외부기관에서 부당청구 사실 확인 전 신고한 내용임 □ 민원제보, 언론보도, 검찰 또는 경찰의 수사 등 외부 요인에 의한 신고 내용이 아님
신고대상 요양급여비용 항목(해당되는 곳에 √ 표를 합니다.)
기본진료료		검사료	영상진단 및 방사선치료료	투약 및 조제료		주사료	마취료	이학요법료
정신요법료		처치 및 수술료 등	약제비	입원환자 식대		보철료	응급의료 수가	기타
「국민건강보험법 시행령」 제70조제1항 〔별표5〕 업무정지 처분 및 과징금 부과의 기준 ‘4. 감면처분’에 따라 위의 요양급여비용 항목에 대한 부당청구한 사실을 아래와 같이 제출합니다. ○ 부당청구 내용: ○ 신고 대상기간:   붙임: 자진신고 세부내역 1부. 끝. 년 월 일 신고인 (인) 건강보험심사평가원장 귀하
<작성방법> ※ 신고인은 신고일 현재의 상황을 기준으로 작성합니다.

자진신고 세부내역서

연번

①접수년도

②접수번호

③청구서 일련번호

④명세서 일련번호

⑤보험자 구분

⑥수진자명

⑦생년월일

⑧요양개시일자

⑨기존청구

⑩자진신고

⑪첨부자료

비고

코드

청구량

코드

청구량

작 성 방 법

※ 자율점검과 관련하여 기재가 필요한 항목은 추가 작성 등 항목 변경이 가능합니다. ※ 기재내용 ① 접수년도: 진료비청구포털 등을 통하여 요양급여비용심사청구서를 접수한 년도 ② 접수번호: 진료비청구포털 등을 통하여 요양급여비용심사청구서 접수 시 부여된 번호 ③ 청구서일련번호: 전산부 인계일자에 따라 생성되는 요양급여비용심사청구서의 번호 ④ 명세서일련번호: 수진자별 작성되는 요양급여비용명세서의 번호(입원의 경우 입원기간 통합, 외래의 경우 방문일자별) ⑤ 보험자구분: 건강보험, 의료급여, 보훈 ⑥ 수진자명: 수진자 성명 ⑦ 생년월일: 수진자 생년월일 ⑧ 요양개시일자: 진료를 위해 최초 내원한 일자 ⑨ 기존청구: 요양급여비용명세서의 청구 내역 ⑩ 자진신고: 요양급여비용 산정 및 급여기준에 따른 진료 내역 예) A코드를 10회 청구하였으나 실제 B코드를 8회 실시하였을 경우, B코드 8회 기재 ⑪ 첨부자료: 요양기관 시설·인력·장비 현황, 진료기록부, 검사결과지, 약제구입증빙자료 등