「관절천자-치료목적」항목 관련 부당청구 예방형 자율점검 제2차 시범사업 운영안내 22.8.10

「관절천자-치료목적」항목 관련 부당청구 예방형 자율점검 제2차 시범사업 운영안내 자율점검부/2022-08-10

1. 관련근거

가. 보건복지부 고시 제 2021-352(2021.12.30.)호 “요양·의료 급여비용 자율점검제 운영 기준”

나. 보건복지부 보험평가과-4007(2022.08.09.)호 “부당청구 예방형 자율점검제 2차 시범사업 추진 요청”

2. "관절천자-치료목적" 항목에 대하여 「부당청구 예방형 자율점검제」 제2차 시범사업을 운영하오니,

해당항목과 관련된 요양기관에서는 별첨의 안내문 등을 참고하시어 자체 점검 후 착오 청구된 부분에

대하여 자진 신고하여 주시기 바랍니다.

3. 아울러, 일정기간 청구행태 모니터링 실시 후 미개선 기관에 대하여는 자율점검 대상기관으로 통보

할 예정이오니 적극 협조하여 주시기 바랍니다.

※관련문의 :

조사운영실 자율점검부 (☎ 033-739-5906, 5912~5914, 5925, 5946)

보건복지부 보험평가과 (☎ 044-202-2771)
[별첨]

1. 부당청구 예방형 자율점검제 안내문

[요양급여기준 안내문]
관절천자-치료목적 자율점검
착오청구유형
• 관절천자-치료목적 산정기준 위반 청구 등
착오청구사례
① 실제 시행한 행위와 다른 행위로 요양(의료)급여비용 청구
- 천자(흡인 등)없이 관절강내 주사(KK090) 실시 후 관절천자-치료목적(C8020010)으로 청구
- 약물주입 또는 지속적인 배액이 없는 관절천자(C8020) 실시 후 관절천자-치료목적(C8020010)으로 청구
② 실제 시행하지 않은 요양(의료)급여비용 청구
- 실제로 시행하지 않은 일자에도 시행한 것으로 청구
건강보험요양급여비용
분류번호/코드 /분류                                                                            /2021년 단가(원) //병원/ 의원
제1편 행위 급여․비급여 목록 및 급여 상대가치점수 제2부 제2장 검사료 제4절 내시경, 천자 및 생검료
[천 자]
주:1. 천자를 치료목적(약물주입 또는 지속적인 배액)으로 실시한 경우에는 본 분류항목 소정
점수의 30%를 가산한다.(산정코드 두 번째 자리에 1로 기재) 다만, 「나-811 양수천자」에 대하
여는 그러하지 아니한다.
나-802   C8020 관절천자 [편측] [간단한 검사 또는 관절액이동술 포함] Arthrocentesis 13,030 14,770
              C8020010 관절천자 [편측] - 치료목적                                                              16,940 19,200
제1편 행위 급여․비급여 목록 및 급여 상대가치점수 제2부 제5장 주사료 제1절 주사료
마-9       KK090 관절강내 주사 Intraarticular Injection                                                    12,900 14,610
요양급여 기준 등
구분 // 내용
고시제2020-19호,(2020.2.1. 시행)
치료목적의 나802 관절천자와 마9 관절강내 주사 동시 실시 시 급여기준
  관절천자를 치료목적(약물주입)으로 시행하는 경우에는 「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및

  급여 상대가치점수」제1편 제2부 제2장 제4절 천자 주1.에 의거 나802 관절천자 항목 소정점수

  의 30%를 가산하여 인정하되, 동일부위에 동시 실시한 마9 관절강내주사는 요양급여를 인정

  하지 아니함.
전산심사사례,(2016.11.24.외부공개)
치료목적이 아닌 ‘관절천자 가산‘ 불인정
□ 청구사례 (56세/여)
  - 입(내)원일 : 외래 1일
  - 상병명 : 양쪽 원발성 무릎관절증
□ 진료내역
  [기본진료료] 가1나 재진진찰료 1*1*1
  [검사료] 나802 관절천자-치료목적 1*1*1 ▶ 관절천자 가산금액 조정
□ 심사결과
  - 관절천자-치료목적은 약물주입 또는 지속적인 배액이 있는 경우 산정하나
    동 건은 진료내역상 약물주입이나 지속적인 배액이 없는 경우로 치료목적은
    인정하지 아니함.

"부 당 청 구 예 방 형 자 율 점 검 " 시 범 사 업 안 내 - 「관절천자-치료목적」자율점검 관련 - “부당청구 예방형 자율점검”은 다(多)기관에서 다(多)발생하는 산정기준 위반 항목을 선정하여 개선이 필요하다고 판단되는 요양기관에 1차 개선요청 후 청구 현황 모니터링을 실시하여 진료행태 개선이 미진한 기관을 대상으로 기존과 동일 한 방식으로 자율점검을 실시하는 제도입니다. 금번「관절천자-치료목적」에 관한 시범사업은 1차 개선 요청을 받은 요양기관이 ① 요양급여 산정기준에 맞게 청구하였는지, ② 요양(의료)급여비용 청구내역과 실제로 실시한 행위가 동일한지 등을 스스로 점검하여 착오청구가 확인 된 경우, 이후 요양급여비용 청구시 올바르게 청구하시면 됩니다. 요양기관 통보 이후 우리원에서는 일정 기간 청구현황을 모니터링하고 그 결과에 따라 자율점검 대상기관으로 선정하여 2차 통보할 예정임을 알려 드립니다. 한편, 과거 착오 청구한 사례를 자진신고 하시면 해당 기간에 대하여 현지조사 및 행정처분을 면제할 예정이오니 적극적으로 신고하여 주시기 바랍니다. 아울러, 궁금하신 자세한 사항은 건강보험심사평가원 자율점검부로 문의하여 주시기 바랍니다.   "자율점검제란" 건강보험심사평가원이 이미 지급받은 요양(의료)급여비용 중 착오 청구의 개연성이 있는 내역을 통보하여 요양기관 스스로 점검하고 확인된 사실을 성실히 신고하는 제도입니다.   「국민건강보험법 시행령(공포 2022.3.8.　시행 2022.3.8.)」 및 「요양·의료 급여비용 자율점검제 운영 기준(보건복지부 고시 제 2021-352호, 시행 2021.12.30.)」에 따라, 성실히 자율점검 결과를 신고한 요양기관의 경우 현지조사 면제 및 행정처분 (업무정지 또는 과징금) 감면 적용을 받게 됩니다.

1) 운영 방법  [점검사항]    ① 요양(의료)급여비용 청구내역과 실제로 실시한 행위 동일 여부 점검    ② 관절천자-치료목적 수가 산정기준에 맞게 청구 하였는지 점검    ③ 점검 내용을 토대로 관절천자-치료목적 착오 청구 개선      ※ 별도 서류제출 불필요  [점검대상기간]    • 요양기관에서 자율적으로 점검      ※ 자율점검 대상기관 선정 시 점검 대상기간        추후 청구 현황 모니터링 결과 자율점검 대상기관으로 선정된 기관의 경우에는 청구금액        상위기간 6개월 우선 점검하고, 부당이 확인된 경우 36개월 진료분 범위 내에서 점검 [자진신고 관련]    • 자율점검 시범사업 기간 동안 대상 항목에 대하여 자진신고가 가능하며,      자진신고 내용 및 신고 기간에 한하여 부당금액은 환수하고 현지조사 및      행정처분(업무정지 또는 과징금) 면제됩니다. 다만, 거짓청구 유형 및 외부요인      (언론보도, 수사, 다른 기관 부당청구 사실 인지 등)에 의해 자진신고한 경우     등은 면제대상에서 제외됩니다. [문의처] 건강보험심사평가원 조사운영실 자율점검부               이은진 팀장 (☎ 033-739-5906), 유미선 대리 (☎ 033-739-5925)               정혜진 대리 (☎ 033-739-5913), 황수연 대리 (☎ 033-739-5914)               권풀잎 대리 (☎ 033-739-5912), 최선영 대리 (☎ 033-739-5946) 2) 운영 절차 자율점검항목공개-> 점검기관 선정 및 안내(1차 개선요청)->청구모니터링-> 자율점검 대상기관 선정 및 안내 -> 자율점검/결과제출 -> 접수처리 ->정산(환수 예정통보) -> 공단환수 * 자율점검시 착오청구 등이 있음에도 불구하고 사실을 제출하지 않을경우 등 필요한 경우 조사연계

2. 자진신고서

자진신고서
접수번호:			접수일자:
※ 접수번호와 접수일자는 신고인이 적지 않습니다.
신고인	요양기관기호(명칭)
	요양기관 소재지
	대표자 성명				전화번호
	E-MAIL
	휴대폰 번호				정보알림 받기에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음
아래 부당청구 자진신고 사유를 확인하고 해당되는 경우 √ 표를 합니다.
□ 동 신고내용은 국민건강보험공단, 건강보험심사평가원 등 외부기관에서 부당청구 사실 확인 전 신고한 내용임 □ 민원제보, 언론보도, 검찰 또는 경찰의 수사 등 외부 요인에 의한 신고 내용이 아님
신고대상 요양급여비용 항목(해당되는 곳에 √ 표를 합니다.)
기본진료료		검사료	영상진단 및 방사선치료료	투약 및 조제료		주사료	마취료	이학요법료
정신요법료		처치 및 수술료 등	약제비	입원환자 식대		보철료	응급의료 수가	기타
「국민건강보험법 시행령」 제70조제1항 〔별표5〕 업무정지 처분 및 과징금 부과의 기준 ‘4. 감면처분’에 따라 위의 요양급여비용 항목에 대한 부당청구한 사실을 아래와 같이 제출합니다. 붙임: 자진신고 세부내역 1부. 끝. 년 월 일 신고인 (인) 건강보험심사평가원장 귀하
<작성방법> ※ 신고인은 신고일 현재의 상황을 기준으로 작성합니다.

 

3. 자진신고 세부내역

자진신고 세부내역

▶ 아래와 같이 작성해 주시기 바랍니다.

순번

①접수 년도

②접수 번호

③청구서 일련번호

④명세서 일련번호

⑤보험자 구분

⑥입원 외래 구분

⑦수진자 명

⑧생년 월일

⑨요양 개시일자

⑩요양 종료일자

⑪기존청구

⑫자진신고

⑬착오 유형

⑭비고

⑮첨부 자료

청구 코드

청구 횟수

점검 결과

실제 시행 코드

실제 시행 횟수

1

2

3

4

5

작성방법

※ 자율점검과 관련하여 기재가 필요한 항목은 추가 작성 등 항목 변경이 가능합니다. ※ 기재내용 ① 접수년도: 진료비청구포털 등을 통하여 요양급여비용심사청구서를 접수한 년도 ② 접수번호: 진료비청구포털 등을 통하여 요양급여비용심사청구서 접수 시 부여된 번호 ③ 청구서일련번호: 전산부 인계일자에 따라 생성되는 요양급여비용심사청구서의 번호 ④ 명세서일련번호: 수진자별 작성되는 요양급여비용명세서의 번호(입원의 경우 입원기간 통합, 외래의 경우 방문일자별) ⑤ 보험자구분: 건강보험, 의료급여 ⑥ 입원외래구분: 입원, 외래 ⑦ 수진자명: 수진자 성명 ⑧ 생년월일: 수진자 생년월일 ⑨ 요양개시일자: 진료를 위해 최초 내원한 일자 ⑩ 요양종료일자: 진료가 종료된 일자 ⑪ 기존청구: 요양급여비용명세서 상 기존의 청구 내역(청구코드 및 청구횟수) ⑫ 자진신고: 자진신고 점검결과, 실제 시행한 코드 및 횟수 기재 ⑬ 착오유형: 착오청구 시 착오유형 기재 ⑭ 비고: 비고사항 기재 ⑮ 첨부자료: 요양기관 시설·인력·장비 현황, 진료기록부, 검사결과지 그 외 증빙자료 등