골다공증 치료의 몇가지 Q&A

[골밀도검사 급여기준 ]  2019-28호 2019.3.1 시행 

골밀도검사의 급여기준
다334 골밀도검사의 급여기준은 다음과 같이 함.
- 다 음 -
1. 만18세 이상인 경우
가. 급여대상
1) 65세 이상의 여성과 70세 이상의 남성
2) 고위험 요소가 1개 이상 있는 65세 미만의 폐경 후 여성
3) 비정상적으로 1년 이상 무월경을 보이는 폐경 전 여성
4) 비외상성(fragility) 골절
5) 골다공증을 유발할 수 있는 질환이 있는 경우
6) 골다공증을 유발할 수 있는 약물을 복용중이거나 장기간(3개월 이상) 투여 계획이 있는 경우
7) 기타 골다공증 검사가 반드시 필요한 경우
※ 상기 가. 2)의 고위험요소는 아래와 같음
1. 저체중(BMI < 18.5)
2. 비외상성 골절의 과거력이 있거나 가족력이 있는 경우
3. 외과적인 수술로 인한 폐경 또는 40세 이전의 자연 폐경
나. 급여횟수
1) 진단 시1회 인정하되, 말단골(peripheral bone) 골밀도검사 결과 추가검사의 필요성이 있는 경우 1회

   에 한하여 중심골(central bone; spine, hip)에서 추가검사 인정함.
2) 추적검사
가) 추적검사의 실시간격은 1년 이상으로 하되, 검사 결과 정상골밀도로 확인된 경우는 2년으로 함.
나)치료효과 판정을 위한 추적검사는 중심골(central bone; spine, hip)에서 실시한 경우에 한하여 인정함.
다) 위 가), 나)의 규정에도 불구하고 스테로이드를 3개월 이상 복용하거나 부갑상선기능항진증으로

      약물치료를 받는 경우는 종전 골밀도검사 결과에 따라 아래와 같이 할 수 있으며, 이 경우 중심골

     (central bone; spine, hip)에서 시행함.
- 아 래 -
(1) 정상골밀도(T-score ≥ -1)인 경우
: 첫 1년에 1회 측정, 그 이후부터는 2년에 1회
(2) T-score ≤ -3 인 경우
: 첫 1년은 6개월에 1회씩, 그 이후부터는 1년에 1회
라) 임신과 연관된 골다공증성(Pregnancy & lactation Associated Osteoporosis) 골절이 의심되는 경우

6개월 간격으로 2회
마) 환자의 장기부재, 진료일정 등 불가피한 사유로 추적검사 실시간격을 충족하지 못하는 경우 4주 범위

내에서 인정

2. 만10세 이상 ~ 만18세 미만인 경우
골밀도검사의 국내 소아청소년 참고치가 있는 다334가 양방사선(광자) 골밀도검사(DXA)를 이용하여

아래와 같이 실시한 경우 선별급여하며, 본인부담률은 「선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준」에

따라 80%로 적용함
                                          - 아 래 -
가. 급여대상
1) 골다공증을 유발할 수 있는 질환이 있는 경우
2) 골다공증을 유발할 수 있는 약물을 복용중이거나 장기간(3개월 이상) 투여 계획이 있는 경우
3) 기타 골다공증 검사가 반드시 필요한 경우
나. 급여횟수
1) 진단 시 1회 인정
2) 추적검사
가) Z-score 〉 -1.0 인 경우: 2년에 1회
나) -2.0 ≤ Z-score ≤ -1.0 인 경우: 1년에 1회
다) Z-score 〈 -2.0 인 경우: 첫 1년은 6개월에 1회, 그 이후부터는 1년에 1회
라) 환자의 장기부재, 진료일정 등 불가피한 사유로 추적검사 실시간격을 충족하지 못하는 경우 4주

범위 내에서 인정
다. 검사결과 제출
「요양급여비용 청구방법, 심사청구서·명세서서식 및 작성요령」에 따라 명세서‘특정내역(JT024)'란에

검사 결과를 작성·청구함.
(시행일자: 2019. 3. 1. 시행)

■ 고시 개정 사유
: 1. '골다공증을 유발할 수 있는 약물을 장기간(3개월 이상) 투여 계획이 있는 경우' 추가
2. '임신과 연관된 골다공증성(Pregnancy & lactation associated osteoporosis)골절이 의심되는 경우' 추가
3. 추적검사 실시간격을 충족하지 못하는 경우 4주 범위 먼저 시행하더라도 급여 인정토록 개정
4. 만10세 이상 ~ 만18세 미만의 경우, 본인부담율 80%로 신설

========================

[일반원칙] 골다공증치료제 2018-253호 2018.12.1
■ 고시 개정 전체내용
1. 허가사항 범위 내에서 아래와 같은 기준으로 투여 시 요양급여를 인정하며, 동 인정기준 이외에는

약값 전액을 환자가 부담토록 함.
                                       - 아 래 -
가. 칼슘 및 Estrogen제제 등의 약제 골밀도검사에서 T-score가 -1 이하인 경우(T-score ≤ -1.0)
나. Elcatonin제제, Raloxifene제제, Bazedoxifene제제, 활성형 Vit D3제제 및 Bisphosphonate제제

등의 약제(검사지 등 첨부)
1) 투여대상
가) 중심골[Central bone; 요추, 대퇴(Ward's triangle 제외)〕: 이중 에너지 방사선 흡수계측(Dual-Energy X-ray Absorptiometry: DEXA)을 이용하여 골밀도 측정시 T-score가 -2.5 이하인 경우(T-score ≤ -2.5)
나) 정량적 전산화 단층 골밀도 검사(QCT) : 80㎎/㎤ 이하인 경우
다) 상기 가), 나)항 이외: 골밀도 측정시 T-score가 -3.0 이하인 경우(T-score ≤ -3.0)
라) 방사선 촬영 등에서 골다공증성 골절이 확인된 경우
2) 투여기간
가) 투여대상 다)에 해당하는 경우에는 6개월 이내
나) 투여대상 가), 나)에 해당하는 경우에는 1년 이내, 라)에 해당하는 경우에는 3년 이내로 하며, 추적검사

      에서 T-score가 -2.5 이하(QCT 80㎎/㎤ 이하)로 약제투여가 계속 필요한 경우는 급여토록 함.
다. 단순 X-ray는 골다공증성 골절 확인 진단법으로만 사용할 수 있음

 

2. 글루코코르티코이드(Glucocorticoid) 투여 환자의 경우 아래와 같은 기준으로 요양 급여를 인정함.
                                        - 아 래 -
가. 대상 약제
alendronate, risedronate 단일 제제 및 해당 성분과 cholecalciferol 복합제

나. 투여대상
6개월 이내에 최소 90일을 초과하여 prednisolone을 총 450mg 이상(또는 그에 상응하는 글루코코르티

 코이드 약제 용량)을 투여받은 환자로서

1) 폐경 후 여성 및 만 50세 이상 남성 : T-score※ < -1.5

2) 폐경 전 여성 및 만 50세 미만 남성 : Z-score※ < -3.0

※ 중심골[Central bone; 요추, 대퇴(Ward's triangle 제외)]을 이중 에너지 방사선 흡수계측(Dual-Energy X-ray Absorptiometry: DEXA)을 이용하여 측정해야 한다.

다. 투여기간
1년 이내로 하며, 추적검사에서 나. 의 기준이 유지되고 약제투여가 계속 필요한 경우는 급여토록 함.

 

3. 골다공증 치료제에는 호르몬요법(Estrogen, Estrogenderivatives 등)과 비호르몬요법(Bisphosphonate,

Elcatonin, 활성형 Vit.D3, Raloxifene 및 Bazedoxifene제제 등)이 있으며, 호르몬요법과 비호르몬요법을

병용투여하거나 비호르몬요법 간 병용투여는 인정하지 아니함. 다만 아래의 경우는 인정 가능함.
                         - 아 래 -
가. 칼슘제제와 호르몬대체요법의 병용
나. 칼슘제제와 그 외 비호르몬요법의 병용
다. Bisphosphonate와 Vit.D 복합경구제(성분: Alendronate + Cholecalciferol 등)를 투여한 경우
라. Bisphosphonate 단일제와 활성형 Vit. D3 단일제 병용
마. SERM과 Vit.D 복합경구제(성분: Bazedoxifene + Cholecalciferol, Raloxifene + Cholecalciferiol)를

투여한 경우
※ SERM : Seletive Estrogen Receptor Modulator(선택적 에스트로겐 수용체 조절제)

4. 특정소견 없이 단순히 골다공증 예방목적으로 투여하는 경우에는 비급여 함.

 

■ 고시 개정 고시번호(시행일자)
고시 제2018-253호(2018.12.1.)

■ 고시 개정 사유
SERM제제인 bazedoxifene과 Vit.D제제인 cholecalciferol의 복합경구제인 ‘비반트플러스디정 등 12품목’이

등재 예정임에 따라, 관련 약제 계열에 성분명을 추가함.

골다공증 치료제 투여대상 Elcatonin제제, Raloxifene제제, Bazedoxifene제제, 활성형 Vit D3제제 및 Bisphosphonate제제 등의 약제 ​ 가) 중심골[Central bone; 요추, 대퇴(Ward's triangle 제외)〕: 이중 에너지 방사선 흡수계측 (Dual-Energy X-ray Absorptiometry: DEXA)을 이용하여 골밀도 측정시 T-score가 -2.5 이하인 경우(T-score ≤ -2.5) 나) 정량적 전산화 단층 골밀도 검사(QCT) : 80㎎/㎤ 이하인 경우 다) 상기 가), 나)항 이외: 골밀도 측정시 T-score가 -3.0 이하인 경우(T-score ≤ -3.0) 라) 방사선 촬영 등에서 골다공증성 골절이 확인된 경우

Q1 : 골밀도검사 측정결과의 해석방법

A1 : ○ 요추 L1~L4 중 2부위 이상의 평균 골밀도 또는 ward's triangle 부위를 제외한  대퇴부 측정값 중 낮은 부위

  를 기준으로 적용함.

※ L1~L4 중 가장 낮은 값의 적용은 인정하지 아니함.

​

Q1-1 : QCT로 측정시 적용 가능한 단위

A1-1 : ○ 단위는mg/㎤, mg/cc, mg/ml모두 사용 가능함.

○ QCT기기 상에 나오는 T-score, Z-score는 mg/㎤ 단위와 통계적인 유의성이 없으므로

T-score, Z-score를 적용한 결과는 인정하지 아니함.

​​​

Q2 : 칼슘 및 estrogen 제제의 검사결과지 첨부여부

A2 : ○ 기존대로 검사결과지를 첨부하지 아니함.

(​칼슘 및 Estrogen제제 - 골밀도검사에서 T-score가 -1 이하인 경우(T-score ≤ -1.0) 처방)

​

Q3 : 칼시토닌, raloxifene제제, 활성형 Vit D3제제 및 bisphosphonate 제제 등의

약제 원외처방 및 원내조제시 명세서 작성 방법

A3 : ○ 줄번호 단위 특정내역

JX999(기타내역)란에 ‘검사일시/ 검사결과/ 장비명 -주1/ 검사기관 -주2로 기재

​

주1) DXA, QCT로 central bone의 골밀도를 측정하여 DXA는 T-score≤-2.5,

QCT는 80mg/㎤ 이하인 경우 기재함.

주2) 타 요양기관에서 검사한 경우 해당 요양기관을 기재함.

​

Q4 : 골다공증치료제 복용 중 T-score>-2.5로 상승한 경우 급여 인정여부

A4 : ○ 골다공증치료제 급여기준에 해당되지 아니하므로 급여 인정하지 아니함.

예시) 2011.5월 DXA 또는 QCT로 골밀도 검사 후 골다공증 약제 복용하던 중 2012.5월 골밀도

검사 결과 T-score가 -2.0이 나왔다면 검사 이후의 약제 처방은 보험적용 대상이 아님.

​

Q5 : 골밀도 검사의 급여대상 나이에 해당되지 않는 환자가 비급여로 검사한 골밀도 결과가

치료대상으로 나온 경우 치료약 처방의 급여 여부

A5 : 건강검진 등으로 비급여로 골밀도 검사를 했더라도 비정상으로 결과가 확인되면 약처방은 급여로 처방함