2016-117호 산정특례:뇌혈관질환 관련 2016.7.1

○ 주요 개정 내용

- 본인부담 제외 대상 결핵질환자 산정특례 신설

- 중증 뇌경색증 환자의 산정특례 적용 범위 확대

- 시신경 척수염 등 희귀질환 5종 특례대상 추가

 

○ 시행일 : 2016년 7월 1일부터

 

※ 개정 된 고시 내용과 관련하여 적용 방법 등은 개정 관련 질의응답을 참조하여 주시기 바랍니다.

※ 담당자 연락처

- 중증뇌경색, 희귀질환(5종) 관련 : 보험급여과(044-202-2746)

- 결핵 세부 적용 방법 관련 : 국민건강보험공단 급여제도부 (033-736-3120, 3122)

- 결핵 지원 사업, 입원명령 등 관련 : 질병관리본부 에이즈·결핵관리과(043-719-7315, 7329)

- 의료급여 관련 : 기초의료보장과(044-202-3089)

 

보건복지부 고시 제2016 - 117호

「국민건강보험법 시행령」 제19조제1항 및 별표 2에 의한 「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」

(보건복지부 고시 제2015-226호, 2015.12.22.)을 다음과 같이 개정․발령합니다.

2016년 6월 30일

보건복지부장관

「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」 일부개정

본인일부부담금 산정특례에 관한 기준 일부를 다음과 같이 개정한다.

 

제2조를 다음과 같이 한다.

제2조(가정간호 산정특례 대상) 의료법 제33조 및 같은 법 시행규칙 제24조에 의한 가정간호에

대한 요양급여시에도 영 제19조 제1항 [별표2] 제1호 가목 및 제3호에 의하여 요양급여비용

총액의 100분의 20에 해당하는 금액을 부담하는 대상은 별표2와 같다. 다만, 제4조, 제5조,

제5조의2에 따라 등록한 환자는 각 조에서 정한 금액을 부담한다.

 

제3조 중 “제4조 및 제5조”를 “제4조, 제5조 및 제5조의2”로 한다.

 

제5조의2를 다음과 같이 신설한다.

제5조의2(결핵질환자 산정특례 대상) 국민건강보험법시행령 제19조제1항 별표2 제3호 가목3)에

의한 요양급여(당일 발행한 처방전으로 약국 또는 한국희귀의약품센터인 요양기관에서 의약품

을 조제받는 경우도 포함)로 외래 또는 입원진료(질병군 입원진료 포함)시 본인부담의 제외

대상은 별표5와 같다.

 

제7조제1항 중 “제4조, 제5조”를 “제4조, 제5조 및 제5조의2”로 하고, 같은 조에 제5항을

다음과 같이 신설한다.

⑤ 공단 이사장은 산정특례 등록 신청을 위해 필요한 질환별 특례 충족기준을 등록 하려는

자 및 요양기관에 제공하고, 등록 하려는 자 및 요양기관은 충족 여부를 확인한 후 신청하여야

한다.

 

제10조 중 “제248호)”를 “제334호)”로, “2015년 12월 31일까지로”를 “2018년 12월 31일까지로”

로 각각 한다.

 

별표 2, 별표 3 및 별표 4를 별지 1과 같이 한다.

 

별표 5를 별표 6으로 하고, 별표 5를 별지 2와 같이 신설 한다.

 

별첨1 본인부담금산정특례 뇌혈관질환의 상병명, 수술명 및 약제성분명을 별지3과 같이 한다.

 

별지를 별지4와 같이 한다.

 

부 칙

 

이 고시는 2016년 7월 1일부터 시행한다.

[별표1 ]

개 정

[별표2] 가정간호 산정특례 대상

- 요양급여비용총액의 100분의 20을 본인일부부담. 단, 제4조, 제5조, 제5조의2에 따라 등록한

환자는 각 조에서 정한 금액을 부담한다.

구분	대 상	특정기호
1	등록 암환자․희귀난치성질환자․중증화상환자·결핵환자를 제외한 환자가 가정간호를 받은 경우(등록 암환자․희귀난치성질환자․중증화상환자· 결핵환자가 타 상병만으로 가정간호를 받은 경우 포함)	V008
2	등록 암환자가 등록일로부터 5년간 해당 상병(C00～C97, D00～D09, D32～D33, D37～D48)으로 가정간호를 받은 경우	V194
3	등록 희귀난치성질환자가 등록일로부터 5년간 고시에서 정한 해당 상병 으로 가정간호를 받은 경우, 단 상세불명 희귀질환은 등록일로부터 1년	V231
4	등록 중증화상환자가 등록일로부터 1년간 고시에서 정한 해당 상병으로 가정간호를 받는 경우	V251
5	별표5에 의거 등록한 결핵환자가 특례기간 동안 결핵질환으로 가정간호 를 받는 경우	V274

[별표3] 중증질환자 산정특례 대상

- 외래 또는 입원진료(질병군 입원진료 및 고가의료장비사용 포함)시 요양급여비용 총액의

100분의 5 본인일부부담

구분	대 상		특정기호
1	[별지] 서식에 따라 등록한 암환자가 등록일로부터 5년간 해당 상병 (C00~C97, D00~D09, D32~D33, D37~D48)으로 진료를 받은 경우		V193
2	[별첨 1〕에 해당하는 상병의 뇌혈관질환자가 해당 상병의 치료를 위하여 [별첨 1]에 해당하는 수술을 받은 경우 최대 30일		V191
	[별첨 1〕에서 I60∼I62에 해당하는 상병의 중증 뇌출혈환자가 급성기에 입원하여 진료를 받은 경우 최대 30일 * [별첨1]에 해당하는 수술을 받지 않은 경우		V268
	[별첨 1〕에서 I63에 해당하는 상병의 뇌경색증 환자가 증상 발생 24시간 이내에 병원에 도착하여 입원 진료 중 NIHSS가 5점 이상인 경우 최대 30일 * [별첨1]에 해당하는 수술을 받지 않은 경우		V275
3	[별첨 2〕에 해당하는 상병의 심장질환자가 해당 상병의 치료를 위하여 [별첨 2]에 해당하는 수술 또는 약제투여를 받은 경우 최대 30일 * 단, [별첨 2〕에 해당하는 상병 중 복잡 선천성 심기형질환자 또는 [별첨 2〕에 해당하는 수술 중 심장이식술을 받은 경우 최대 60일		V192
4	[별지] 서식에 따라 등록한중증화상환자 가등록일로부터1년간 [별첨3]에 해당하는 상병의 진료를 받는 경우 *단, 등록기간 종료 후 진료담당의사의 의학적 판단하에 등록기간을 6개월 연장할 수 있음	2도(T20.2, T21.2, T22.2, T23.2, T24.2, T25.2, T30.2)이면서 체표면적 20%이상 (T31.2〜T31.9)인 경우	V247
		3도(T20.3, T21.3, T22.3, T23.3, T24.3, T25.3, T30.3)이면서 체표면적 10%이상 인 경우 (T31.11,T31.21~T31.22,T31.31~T31.33 ,T31.41~T31.44,T31.51~T31.55, T31.61~T31.66,T31.71~T31.77, T31.81~T31.88,T31.91~T31.99)	V248
		기능 및 일상생활에 중요한 영향을 주는 안면부, 수부, 족부, 성기 및 회음부화상 은 2도이상, 눈 및 각막 등 안구화상 (T20.2~T20.3, T21.2~T21.3, T23.2~T23.3, T25.2〜T25.3, T26.0〜T26.4)인 경우	V249
		흡입, 내부장기 화상(T27.0〜T27.3, T28.0〜T28.3)인 경우	V250
5	손상중증도점수(ISS) 15점 이상에 해당하는 중증외상환자가「응급의료에 관한 법률」제30조의2에 따른 권역외상센터에 입원하여 진료를 받은 경우 최대 30일		V273

중략.........................

[별지2]

신설

[별표5] 시행령 별표2 제3호가목 3)에 따른 결핵 질환의 적용 범위

- 시행령 별표2 제3호 가목 3)에 따라 본인부담의 제외 대상이 되는 결핵 환자는 별표4 구분

5의 가에 해당되는 상병 중에 적용 대상 및 등록 기간은 아래와 같으며, 해당 환자가 결핵

치료를 진료 받은 당일 외래진료 또는 입원진료에 대해 적용

대상 및 적용기간	특정기호
가. 대상 : 결핵예방법 시행규칙 제3조에 따라 신고한 결핵환자 중 결핵치료가 진행 중인 자 나. 적용기간 : 산정특례 적용시작일부터 결핵예방법 시행규칙 제3조 및 별지서식의 치료 결과보고에 따른 산정특례 종료일까지  - 산정특례 종료일은 결핵예방법 시행규칙 제3조 및 별지서식의 치료결과보고에서 치료 결과구분항목이 “완치” 또는 “완료”일 경우는 치료종료일을, “사망”은 사망일을, “진단변경”은 “진단변경일”로 한다.	V000

 

[별지3]

개정

[별첨 1] 본인부담금산정특례 뇌혈관질환의 상병명 및 수술명

상병명(상병코드)

가. 뇌혈관 질환(I60～I67) 나. 경동맥의 동맥류 및 박리(I72.0) 다. 후천성 동정맥루(I77.0) 라. 순환계통의 기타 선천기형(Q28.0~Q28.3) 마. 두개내손상(S06)

수술명(수술코드)

가. 혈종제거를 위한 개두술(S4621, S4622) 나. 뇌동맥류수술(S4641, S4642) 다. 뇌동정맥기형적출술(S4653~S4658) 라. 두개강내 혈관문합술(S4661, S4662) 마. 단락술 또는 측로조성술 (S4711~S4713) 바. 뇌엽절제술(S4780) 사. 뇌 기저부 수술(S4801~S4803) 아. 중추신경계정위수술-혈종제거(S4756) 자. 경피적풍선혈관성형술(M6593, M6594, M6597) 차. 경피적뇌혈관약물성형술(M6599) 카. 경피적혈관내 금속스텐트삽입술(M6601, M6602, M6605) 타. 경피적 혈전제거술(M6631~M6633) 파. 혈관색전술(M1661～M1667, M6644) 하. 천두술(N0322~N0324) 거. 개두술 또는 두개절제술(N0333) 너. 혈관내 죽종제거술(O0226, O0227, O2066) 더. 경동맥결찰술(S4670) 러. 뇌내시경수술(S4744) 머. 뇌 정위적 방사선수술(HD113~HD115)