2022-175호 건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」 일부개정/22.8.1

2022-175호 건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」 일부개정/22.8.1
담당자 : 송서현( ☎ 044-202-2737 )/ 보험급여과/ 일부개정
분류 : 고시/개정일 : 2022-07-13/ 발령번호 : 2022-175호

◇ 주요내용

신의료기술·혁신의료기술 등 요양급여 결정(타액선 도관 세정술 포함 7항목)

◇ 시행일 : 2022. 8. 1.

◇ 문의 : 보험급여과 044-202-2737/2741

 

보건복지부 고시 제2022 - 175호

「국민건강보험법 시행령」 제21조제2항·3항 및 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 제8조

제2항부터 제5항까지, 제9조제1항, 제11조제1항, 제12조제2항 및 제13조 제1항·제3항에 의한 「건강

보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」(보건복지부 고시 제2022-161호, 2022.6.29.)를

다음과 같이 개정ㆍ발령합니다.

                                                                                                     2022년 7월 13일

                                                                                                     보건복지부장관

「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」 일부개정

 

건강보험 행위 급여․비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 일부를 다음과 같이 개정한다.

 

제1편 제2부 제2장 제1절 검체 검사료 [감염검사] <일반미생물> 누581 일반배양 라. 약제감수성

및 마. 배양, 동정 및 약제감수성란을 다음과 같이 한다.

분류번호	코드	분 류	점 수
		제1절 검체 검사료
		[감염검사]
누-581		일반배양
		라. 약제감수성
		주 : 검사결과를 첨부하여야 한다.
		(1) 디스크확산법 Disk Diffusion	107.44
		주 : Modified Hodge Test를 실시한 경우에는 112.94점을 산정한다.
		(2) 항균제 최소 억제농도 Antibiotics Minimal Inhibitory Concentration	205.72
		(3) 비색법 Colorimetry	122.45
		(4) 현미경 관찰을 이용한 자동화된 항균제 감수성 검사 Microscopic Imaging Based Automated Antimicrobial Susceptibility Test	1,535.52
		주 : 「선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준」별표2에 따른 요양급여 적용
	D5846	(5) 형광법 †	122.45
		주 : 「선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준」별표2에 따른 요양급여 적용
		마. 배양, 동정 및 약제감수성 Culture, Identification and Antibiotics Sensitivity Test
		주 : 1. 간이배양검사, 배양 및 동정검사, 약제 감수성 검사는 별도 산정하지 아니한다. 다만, 카바페넴 분해효소 검출을 위해 Modified Hodge Test를 실시한 경우에는 「라(1)주」, 비색법을 실시한 경우에는 「라(3)」, 형광법을 실시한 경우에는 「라(5)」의 소정점수를 별도 산정한다.
		2. 미생물이 배양되지 아니하여 동정 및 약제 감수성 검사를 실시하지 못한 경우에도 소정점수를 산정한다.
		3. 혈액배양 양성검체 및 소변검체에 대하여 직접 전처리 과정을 거쳐 동정한 경우에는 「나(주)5」의 소정점수를 별도 산정한다.
		(1) 배양, 동정 및 디스크확산법	195.54
		주 : 1. 정량배양을 실시한 경우에는 312.48점을 산정한다. 2. 혐기성 배양을 동시에 실시한 경우에는 216.58점을 산정한다.
		(2) 배양, 동정 및 항균제 최소 억제농도	206.57
		주 : 1. 정량배양을 실시한 경우에는 403.32점을 산정한다.
		2. 혐기성 배양을 동시에 실시한 경우에는 247.32점을 산정한다

제1편 제2부 제2장 제3절 기능 검사료 [내분비 기능 검사] 의 ‘주1’항을 다음과 같이 변경하며, 나-695

부신피질 및 수질 기능 검사란 다음에 나-696 연속혈당측정검사란을 다음과 같이 신설한다.

분류번호	코 드	분 류	점 수
		제3절 기능 검사료
		[내분비 기능 검사]
		주：1. 소정 분류항목의 “주”에 명시한 검사를 정해진 횟수만큼 검사를 실시하고, 검사 과정을 모니터하고 내분비학을 전공한 내과 또는 소아청소년과 전문의가 판독하고 판독소견서를 작성한 경우에 산정한다.(기초대사측정, 연속혈당측정검사 제외)
		2. 각 기능검사의 “주”에 명시된 각각의 검사료는 해당 검체 검사료의 소정점수에 의하여 별도 산정한다.
나-696		연속혈당측정검사 Continuous Glucose Monitoring
	F6961	가. 전문가용 연속혈당측정검사 Professional CGM	406.89
		나. 개인용 연속혈당측정검사 Personal CGM
	F6962	(1) 정밀	303.24
	F6963	(2) 일반	175.12

제1편 제2부 제9장 제1절 처치 및 수술료 [입, 이하선] 자-224 타석절개술란 다음에 자-850 타액선

도관 세정술 [도관 당]란을 다음과 같이 신설한다.

분류번호	코드	분 류	점 수
		제1절 처치 및 수술료
		[입, 이하선]
자-850	Q8500	타액선 도관 세정술 [도관 당] Intraductal Irrigation of Salivary Gland	431.34
		주:「다-209 타액선조영」과 동시에 실시한 경우에는 주된 항목의 소정점수만 산정한다.

제1편 제2부 제10장 제3절 구강악안면 수술 차-99-1 골격성 고정원 제거 [양측]란 다음에 차-100 타액선

도관 세정술 [도관 당]란을 다음과 같이 신설한다.

분류번호	코드	분 류	점 수
		제3절 구강악안면 수술
차-100	U4995	타액선 도관 세정술 [도관 당] Intraductal Irrigation of Salivary Gland	431.34
		주:「다-209 타액선조영」과 동시에 실시한 경우에는 주된 항목의 소정점수만 산정한다.

제1편 제3부 제2장 제3절 기능 검사료 [호흡기능검사] 노-672 호기 산화질소 측정란 다음에 노-673

전기 임피던스 단층영상술란을 다음과 같이 신설한다.

분류번호	코드	분 류
		제3절 기능검사료
		[호흡기능검사]
노-673	FZ673	전기 임피던스 단층영상술 Electrical Impedance Tomography

제1편 제3부 제2장 제3절 기능 검사료 [내분비기능검사] 노-811 연속혈당측정검사란을 삭제한다.

제1편 제3부 제5장 주사료 다음에 제6장 제1절 마취료 보-1 전신마취 중 ANI 감시란을 다음과 같이 신설한다.

분류번호	코드	분 류
		제6장 마취료
		제1절 마취료
보-1	LZ001	전신마취 중 ANI 감시 Monitoring of Analgesia Nociception Index during General Anesthesia

제4편 호스피스, 연명의료중단등결정 급여·비급여 목록 및 급여 상대가치점수 다음에 [별지]와 같이 신설한다.

                                                          부 칙

 이 고시는 2022년 8월 1일부터 시행한다.

 

[별지]

제5편 혁신의료기술 급여‧비급여 목록 및 급여 상대가치점수
제1부 혁신의료기술 급여목록 및 급여 상대가치점수
[일반원칙]
1.「신의료기술평가에 관한 규칙 및「혁신의료기술의 평가와 실시 등에 관한 규정」에 따른 혁신의료기술로

   사용목적, 사용대상, 사용방법, 사용기간, 실시기관 등의 요건을 모두 충족하는 경우에 한해 산정한다.
2. 요양급여비용 산정, 각종 가감률 금액 산출방법 및 요양기관 종별가산율은 제1편 제1부 I. 일반기준

    1호 및 2호, II. 요양기관 종별가산율에 의한다.
3.「선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준」에 따라 본인부담률 90%로 적용한다.
4. 분류된 항목에 사용된 약제 및 치료재료대는 소정점수에 포함되므로 별도 산정하지 아니한다. 다만,

    다음의 경우에는 「약제 및 치료재료의 비용에 대한 결정기준」에 의하여 별도 산정한다.
    (가) 분류항목에 별도로 규정한 약제 및 치료재료
5. 위 ‘4’의 규정에 따라 별도 산정하는 치료재료는 「선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준」에 따라 본인

  부담률 90%로 적용하며, 이 경우 「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항 Ⅲ. 치료재료」를 적용

  하지 아니한다. 다만, 별도 산정하는 치료재료가 「치료재료 급여·비급여 목록 및 급여상한금액표」의

  비급여 품목인 경우, 비급여로 적용한다.

분류번호	코드	분 류	점 수
		제9장 처치 및 수술료
		[산정지침] (1) 18시~09시, 공휴일에 응급진료가 불가피하여 처치 및 수술을 행한 경우에는 소정점수의 50%를 가산한다.(산정코드 두 번째 자리에 18시~09시는 1, 공휴일 은 5로 기재) 이 경우 해당 처치 및 수술을 시작한 시각을 기준하여 산정한다.
혁신-1		급성 심근경색증 환자에서 심근재생을 위한 자가 말초혈액 줄기세포 치료술 Autologous Peripheral Blood Stem Cell Treatment for Myocardial Regeneration in Acute Myocardial Infarction
		주 : 1. 천자침, Introducer(Sheath), Dilator, Catheter류, Y-Connector, G-wire, 1회용 시술팩, 지혈 재료, 필름 드레싱 재료대는 별도 산정한다.
		2. 인체주입용약제, 조영제는 별도 산정한다. 다만, 별도 산정 약제를 허가(신고) 초과로 사용하는 경우에는 「허가 또는 신고 범위 초과 약제 비급여 사용 승인에 관한 기준 및 절차」에 따른 사용 승인을 받은 경우에 한한다.
		가. 줄기세포 채취
		주 : 줄기세포 유도를 위한 Erythropoietin, G-CSF제제 투여 및 채취 시 주사료는 소정점수에 포함되므로 별도 산정하지 아니한다.
	TA001	(1) 말초혈관을 이용한 경우	1,746.60
		(2) 중심정맥관을 이용한 경우
	TA002	㈎ 비 터널식 카테터 삽입-방사선투시하	3,963.97
	TA003	㈏ 비 터널식 카테터 삽입-혈관조영술하	4,718.15
	TA004	㈐ 비 터널식 카테터 삽입-기타[방사선하에서 실시하지 않은 경우]	2,591.08
		나. 줄기세포 주입
		주 : 1. 관상동맥조영 및 줄기세포 주입 시 주사료는 해당 소정점수에 포함되므로 별도 산정하지 아니한다. 2. 줄기세포 주입을 실패한 경우 사용된 재료대만 산정한다.
	TA005	(1) 단일혈관	12,078.60
	TA006	(2) 추가혈관	3,496.35
		주 : 다른 관상동맥에서 시행한 경우에만 산정한다.

제2부 혁신의료기술 비급여 목록

[일반원칙]

1.「신의료기술평가에 관한 규칙」및「혁신의료기술의 평가와 실시 등에 관한 규정」에 따른 혁신의료기술로

사용목적, 사용대상, 사용방법, 사용기간, 실시기관 등의 요건을 모두 충족하는 경우에 한해 산정한다.

분류번호	코드	분 류
		제2장 검사료
혁신-2	TZ001	위암 예후예측 유전자 진단검사[실시간 역전사 중합효소연쇄반응] Gastric Cancer Prognostic Molecular Test[Real-time RT PCR]

[제5편 혁신의료기술 수가 관련 질의응답]

연번	질의	답변
1	혁신의료기술이란?	○ 한국보건의료연구원(NECA)의 신의료기술평가에서 혁신의료기술로 인정받아 보건복지부「신의료기술 안전성·유효성 평가결과 고시」[별표3] 혁신의료기술로 고시된 기술임
2	혁신의료기술은 모든 요양기관에서 실시 가능한가요?	○ 아니오.「혁신의료기술 평가와 실시 등에 관한 규정」에 따라 한국보건의료연구원(NECA)의 신의료기술평가위원회로부터 해당 혁신의료기술의 실시기관으로 승인받은 기관에 한해 실시 가능함
3	혁신의료기술의 적응증 및 실시방법은?	○ 보건복지부「신의료기술 안전성·유효성 평가결과 고시」[별표3] 혁신의료기술(사용목적, 사용대상, 사용방법 등)에 의함
4	혁신의료기술 사용 기간은?	○ 보건복지부「신의료기술 안전성·유효성 평가결과 고시」[별표3] 혁신의료기술에 명시되어 있는 사용기간 종료일까지 실시 가능함 ○ 단,「혁신의료기술 평가와 실시 등에 관한 규정」에 의거, 신청인이 혁신의료기술 사용기간 종료 30일 전까지 신의료기술평가를 신청한 경우에는, 신의료기술 평가결과 통보일까지 사용기간이 연장됨에 따라, 평가결과 통보일까지 실시 가능함
5	혁신의료기술 실시를 위해 입원하는 경우 입원료 산정방법은?	○「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」제5편에 분류된 행위 이외, 환자의 질병이나 부상 등을 위한 진료 및 치료 등의 통상적 요양급여는 제1편에 따라 산정하며, 법정 환자본인부담률을 적용함
6	혁신의료기술 행위 산정방법은?	○「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」제5편제1부 혁신의료기술 급여목록 및 급여 상대가치점수에 분류된 행위는 선별급여 90%를 적용하며, 명세서 진료내역 E항(100분의 90 본인부담)으로 청구함
7	혁신의료기술에 사용된 치료재료 산정방법은?	○「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」 제5편제1부 분류항목에 별도 산정토록 명시된 치료재료는「치료재료 급여·비급여 목록 및 급여상한금액표」에 의해 산정하되 선별급여 90%를 적용하며, 명세서 진료내역 E항(100분의 90 본인부담)으로 청구함 ○ 단, 별도 산정토록 명시된 치료재료가「치료재료 급여·비급여 목록 및 급여상한금액표」의 비급여 품목인 경우에는 비급여함
8	혁신의료기술에 사용된 약제 산정방법은?	○「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」제5편제1부 분류항목에 별도 산정토록 명시된 약제는 약제 요양급여 기준(본인부담률 등)에 따라 산정함 ○ 또한, 급여로 등재된 약제를 허가(신고) 초과로 사용하는 경우에는「허가 또는 신고 범위 초과 약제 비급여 사용 승인에 관한 기준 및 절차」에 따라 사용승인을 받아야 함
9	혁신의료기술 진료비용 청구 시 특정내역 기재방법은?	○「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」제5편제1부 혁신의료기술 행위 및 분류된 항목에 별도 산정토록 규정한 치료재료와 약제는 줄번호 단위 특정내역 ‘JT037’(혁신의료기술 시행일자)을 기재하여 청구함 ○ 특정내역 구분코드 기재방법에 관한 사항은「요양급여비용 청구방법, 심사청구서·명세서서식 및 작성요령」에 따름
10	제5편제1부제9장 처치 및 수술료에 분류된 혁신의료기술을 야간에 실시하는 경우 특정내역 기재방법은?	○ 줄번호 단위 특정내역 JT037(혁신의료기술 시행일자) 및 JS010(야간가산, 응급의료수가)을 추가로 기재하여 청구함 ○ 특정내역 구분코드 기재방법에 관한 사항은「요양급여비용 청구방법, 심사청구서·명세서서식 및 작성요령」에 따름