「중증치매 산정특례」제도 재등록 실시에 따른 안내

「중증치매 산정특례」제도 재등록 실시에 따른 안내
1. 관련근거
가. 국민건강보험공단 산정특례운영부-783(2022.5.16.)
나. 고시 「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」 제8조(재등록)

2. 국민건강보험공단은 2017.10. 중증치매 산정특례 제도 시행 이후 '22년 10월 특례기간 5년이
도래하여 7월부터 재등록이 실시됨에 따라 재등록에 따른 사항을 알린바, 다음과 같이 안내합니다.

가. 주요 내용
1) (재등록 대상) 특례기간 종료시점에 등록된 질환의 잔존이 확인되는 경우로 해당 질환으로

                     계속 치료중인 경우
2) (재등록 기준) 붙임 참조
3) (재등록 신청기간) 특례기간 종료 3개월 전부터 적용종료일까지
- (예) '22.9.30. 종료자인 경우 재등록 신청기간 : '22.7.1.~'22.9.30.

 

붙임 :

중증치매 산정특례 제도 재등록 실시 안내 1부. 끝.

□ 관련 근거
❍ 「국민건강보험법」제44조(비용의 일부부담) 제1항
❍ 「국민건강보험법 시행령」제19조(비용의 본인부담) 제1항 및 별표 2

    본인일부부담금의 부담률 및 부담액
❍ 「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」(보건복지부 고시)

□재등록 대상
❍ 특례기간 종료시점에 등록된 질환의 잔존이 확인되는 경우로서 해당 질환으로 계속

    치료 중인 경우(보건복지부 고시 제8조)

□재등록 기준
❍ 특례기간 종료시점에 신경심리검사 결과 치매 임상소견을 보이고,
CDR 2점 이상 또는 GDS 5점 이상, MMSE 18점 이하의 검사결과를 보이는 중증치매 질환자
단, CDR 3점 이상 또는 GDS 6점 이상, MMSE 10점 이하의 경우는
신경심리검사를 미실시 하되, 신경과 및 정신의학과 전문의 확진
□재등록 신청기간
❍ 특례기간 종료 3개월 전부터 적용종료일까지
* 2022.9.30. 종료자인 경우 재등록 신청기간 … 2022.7.1.∼ 2022.9.30.

□산정특례 등록 필수 검사 항목 및 등록기준
❖ 중증치매 산정특례 필수검사 항목
➀ 영상검사(뇌 MRI 또는 뇌 CT )
➁ 혈액검사
➂ 임상진단
➃ 신경심리검사 + CDR 2점 이상 또는 GDS 5점 이상 + MMSE 18점 이하
➄ CDR 3점 이상 또는 GDS 6점 이상 + MMSE 10점 이하의 질환자의 경우, 신경심리검사*를

   실시하지 않되 신경과 및 정신 의학과 전문의가 확진
* 신경심리검사: SNSB, CERAD, LICA

❖ 등록기준(필수검사 항목 조합)
1. 신규 등록
- ➀ + ➂ + ➃ 또는 ➀ + ➂ + ➄
- ➀ + ➁ + ➂ + ➃ 또는 ➀ + ➁ + ➂ + ➄
2. 재등록
- ➂ + ➃ 또는 ➂ + ➄

□등록검사 유효기간 … 시행일 2021. 3. 22.

검사항목/유효기간
*영상검사(뇌 MRI, 뇌 CT)
중증치매 뇌병변이 확인된 경우 유효기간을 특정하지 않음
※ 단, 신청일 기준 의료법 시행규칙 제15조(진료기록부
등의보존)에서 정한 보존 기간(5년)은 초과할 수 없음
*혈액검사
인지기능 저하 이후 실시한 검사로 신청일 기준 12개월 이내
*CDR or GDS,MMSE,신경심리검사
신청일 기준 12개월 이내

 

붙임 1  질의 응답

Q1 중증치매 산정특례 검사기준 및 필수검사항목을 확인하고 싶습니다.

A1

국민건강보험공단홈페이지(https://www.nhis.or.kr)>정책센터> 보험급여>
의료비지원> 본인일부부담금 산정특례 제도
(신)요양기관정보마당(https://medicare.nhis.or.kr)>공지사항>
희귀질환 및 중증난치질환 산정특례 대상질환 등록기준 및
필수검사항목에서 확인 가능합니다.

Q2

재등록 시 최초 확진한 요양기관과 담당 의사가 동일해야 하나요?

A2

반드시 동일 요양기관, 동일 의사일 필요는 없습니다.
현재 진료 받고 있는 요양기관에서 해당 질환으로 확진 받아 재등록
할 수 있습니다.

Q3

이미 중증치매로 확진 받아 진료중입니다. 재등록 시 필수 검사는 반드시 실시해야 하나요?

A3

신규 등록과 마찬가지로 재등록하는 경우에도 등록기준에 따른 검사를
한 후 의사의 확진을 받아야 합니다.
다만, 신청일 기준 1년 이내의 검사기록으로 대체 가능합니다.

Q4

산정특례 등록 종료일 이전 예약검사를 해당 진료로 보고 산정특례 적용 가능한가요?

A4

산정특례 등록 종료일 이전 검사 예약을 하였다 하더라도 실제 검사
(치료)가 실시된 날이 산정특례 등록기간에 해당되지 아니한 날이라면
산정특례 적용하지 않습니다.

Q5

재등록 시 확진일은 최초 확진일로 등록하나요?

A5

재등록 기간(종료예정일 3개월 전부터 종료일 까지)내에 확진한 날짜로 등록
합니다.
예) 환자가 2021.10.1일 검사기록지를 지참하여 2022.7.30일 내원하여
진료 받아 확진한 경우 확진일은 2022.7.30일.
* 신청일 기준 1년 이내 검사기록 인정

Q6

재등록 기간 경과 후, 같은 상병에 대해 산정특례 등록을 신청할 경우 어떤 검사

기준으로 등록해야 하나요?

A6

산정특례 적용 종료일이 경과한 이후, 동일 상병으로 등록하는 경우
신규 등록 기준을 적용합니다.

Q7

재등록 시 상병코드가 변경되는 경우 재등록 기준은 어떤 것을 적용 하나요?

A7

재등록은 신규 등록 시의 세부상병(상병명과 상병코드)과 동일한 경우
할 수 있으며, 세부상병이 불일치하는 경우 신규 등록기준이 적용됩니다.
예) 신규등록 시 조기발병 알츠하이머병에서의 치매(G30.0†)(F00.0)로 등록한 후
① 조기발병 알츠하이머병에서의 치매(G30.0†)(F00.0) 로 확진 받아 재등록하는 경우 … 재등록 기준 적용
②알츠하이머병 2형(G30.0†)(F00.0)로 확진 받아 재등록 신청하는 경우 … 신규 등록기준 적용

Q8재등록 완료 여부는 어떻게 확인하나요?

A8

재등록이 완료되면 (신)요양기관정보마당 > 산정특례 > 건강보험 산정특례
자격확인에서 ‘재등록 완료’ 문구가 뜹니다.
다만, 기존 산정특례 적용 종료일 까지는 기존 등록번호가 조회되고, 기존
산정특례 종료일 이후에는 재등록에 따른 등록번호가 조회됩니다.

 

[붙임2]

[별지 제2호 서식]
건강보험 (희귀, 중증난치, 중증치매) 산정특례 등록 신청서
※ 뒷면의 유의사항 및 작성방법을 참고하여 작성해 주시기 바랍니다.								(앞 면)
□ 희귀질환 □ 중증난치질환 □ 중증치매 ※ 해당란에 ☑표기
산정특례번호	*공단기재사항			접수일자	*공단기재사항
수진자	① 건강보험증번호			② 가입자(세대주)
	③ 성명			④ 주민(외국인)등록번호
	⑤ 휴대전화번호			⑥ 자택전화번호
	⑦ 이메일주소			⑧ 등록결과 통보방법 □ SMS □ 이메일
	⑨ 주소
【요양기관 확인란】
① 신청구분 □ 신규등록 □ 재등록
② 진료과목			③ 진료구분 □ 입원 □ 외래				④ 진단확진일
⑤ 상병명			⑥ 상병코드				⑦ 특정기호
⑧ 최종확진방법 ※ 중복 체크 가능
□ 1. 영상검사 □ X-ray □ CT □ Sono □ MRI □ 기타 ( )
□ 2. 특수생화학/면역학, 도말/배양검사 등
□ 3. 유전학적 검사
□ 4. 조직학적 검사
□ 5. 임상적 소견
□ 6. 기타 ( 검사 )
⑨ 질병정보 – 가족력 ※ 희귀질환(극희귀·상세불명 희귀·기타염색체 이상질환 포함) 필수
□ 없음 □ 있음 ( □ 조부 □ 조모 □ 외조부 □ 외조모 □ 부 □ 모 □ 동성형제 □ 이성형제 □ 자 □ 녀 )
위의 기록한 사항이 사실임을 확인합니다. 년 월 일 요양기관명 (기호) : ( ) (직 인) 담당의사 (면허번호/전문의 자격번호) : ( / ) (서명 또는 인) 담당의사 전문과목 :
상기와 같이 건강보험 산정특례 등록을 신청합니다. 신청일 년 월 일
신청인						(서명 또는 인)
수진자와의 관계						( )
국민건강보험공단 이사장 귀하
1.「국민건강보험법」제44조(비용의 일부부담) 2.「국민건강보험법 시행령」제19조(비용의 본인부담), 제81조(민감정보 및 고유식별정보의 처리) 3.「본인일부부담금산정특례에 관한 기준」(보건복지부 고시) - 공단은 위 법령 등에서 정하는 소관 업무수행을 위하여 건강보험증번호, 세대주 성명, 수진자 성명, 주민등록번호, 외국인등록번호, 전화번호, 이메일주소, 주소, 신청인 성명, 수진자와의 관계, [요양기관 확인란]에 기록된 신청구분, 진료과목, 진료구분, 진단확진일, 상병명, 상병코드, 특정기호, 최종확진방법, 질병정보-가족력을 수집·이용할 수 있습니다. - 공단이 수집·이용하고 있는 개인정보는「개인정보보호법」에 따른 경우에만 제3자에게 제공됩니다.

유 의 사 항
1.「국민건강보험법」제57조(부당이득의 징수) - 산정특례 등록신청서에 기재된 [요양기관 확인란]이 허위로 기재된 경우 위 법령 및 의료관계법령 (의료법 제66조 등)에 의거, 제1항 및 제3항에 의해 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험급여를 받은 사람이나 보험급여 비용을 받은 요양기관에 대하여 해당 요양급여비용을 부당한 것으로 확인 ‧결정하여 보험급여 비용의 전부 또는 일부를 징수할 수 있습니다. 2.「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」(보건복지부 고시) - 고시 제7조(산정특례 등록 신청 등) 제7항 및 제8항에 의해 공단에서 산정특례 등록 자료의 확인이 필요하다고 인정되는 경우 산정특례 등록자 및 요양기관에 검사내역 등 자료를 제공하도록 요청할 수 있습니다. 3. 산정특례 등록신청서 발급에 대한 비용은 등록신청인 또는 공단에 별도로 청구할 수 없습니다. 4. 요양기관 확인란은 반드시 해당 상병으로 확진한 요양기관 및 담당의사가 작성 후 자필서명 확인하여야 합니다. 5. 산정특례는 진단확진일로부터 30일 이내 신청 시 확진일로부터 소급하여 적용하고, 30일 이후에 신청 시 신청일부터 적용됩니다. 6. 산정특례 등록신청서의 기재사항이 사실과 상이할 경우, 산정특례 등록내역이 원천 취소될 수 있습니다. 7. 등록신청은 요양기관 수진자 조회 시 [산정특례 대상자 조회]와 연관되므로 본인서명이 필수로 요구됩니다. ※ 단, 수진자가 미성년인 경우 또는 중증치매정신질환의식불명 등으로 수진자 본인의 인지능력 이 저하되거나 의사판단이 어려워 위임이 불가한 경우 대리인의 동의가 필요하므로 신분증과 공단 전산 또는 가족관계서류를 확인(징구) 후 등록함 - 미성년자 : 부모(법정대리인) - 인지능력이 저하되거나 의사판단이 어려워 위임이 불가한 경우 : 배우자 또는 성년인 직계존비속 등 8. 산정특례 등록 이후 모든 요양기관에서 수진자 자격조회를 통해 수진자의 산정특례 등록정보를 확인할 수 있습니다.
작 성 방 법
【수진자】 ①,② : 산정특례 등록 신청자의 건강보험증번호와 건강보험증 가입자(세대주)명을 각각 기재합니다. ③,④ : 산정특례 신청인의 성명을 한글로, 주민(외국인)등록번호를 아라비아숫자로 기재합니다. ⑤ : 등록결과 통보 등을 위해 수진자 또는 수진자 대리인의 연락 가능한 휴대전화번호를 기재합니다. ⑥ : 수진자 또는 수진자 대리인의 연락 가능한 자택전화번호를 기재합니다.(부재시 생략 가능) ⑦ : 등록결과 통보 등을 위해 수진자 또는 수진자 대리인의 연락 가능한 이메일주소를 기재합니다. ⑧ : 등록결과를 통보 받을 방법(SMS 또는 이메일)을 선택하여 필수적으로 "✔" 표시합니다. ⑨ : 신청 시점에서의 수진자의 주소를 기재합니다. 【요양기관 확인란】 ① : 신규등록 또는 재등록 신청 여부를 해당란에 "✔" 표시 합니다. ② : 질환의 확진을 실시한 진료과목을 기재합니다. ③ : 요양기관 확진 시 입원 또는 외래 구분을 해당란에 "✔" 표시 합니다. ④ : 최종확진방법에 의하여 의사가 해당질환으로 판정한 날을 아라비아 숫자로 기재합니다. ⑤,⑥,⑦ : 확진한 질환의 상병명, 상병코드, 특정기호를 기재합니다. ⑧ : 최종확진방법 작성 시, 해당 상병의 등록기준(검사기준 및 필수검사항목)을 확인하여 기재합니다. - (검사항목) 1~6에 해당하는 내역을 "✔" 표시 또는 텍스트 형태로 기재합니다. ⑨ : 가족력 여부를 해당란에 "✔" 표시 합니다. - 가족력이 없는 경우 ‘없음’에 표시하고, 있는 경우 ‘있음’에 표시 후 해당 사항을 체크합니다.
건강보험 희귀질환, 중증난치질환 및 중증치매 산정특례 제도 안내
1. 제도 목적 : 희귀질환, 중증난치질환 및 중증치매 치료에 소요되는 고액의 진료비 부담 완화  2. 희귀질환, 중증난치질환 및 중증치매 산정특례 등록대상 - 희귀질환 : 보건복지부 고시「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」[별표4]의 해당상병 중 산정특례 검사기준 및 필수검사항목을 충족하는 것으로 확진된 희귀질환환자 - 중증난치질환 및 중증치매 : 보건복지부 고시「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」[별표4 의2]의 해당상병 중 산정특례 검사기준 및 필수검사항목을 충족하는 것으로 확진된 중증난치 질환 및 중증치매환자 ※ 신생아의 호흡곤란(상병코드 P22.0, P22.8, P22.9) 상병은 생후 24개월 이내 신청 가능, 최초 등록 후 재등록 불가 인체면역바이러스질환(상병코드 B20~B24)는 등록하지 않고 산정특례 적용  3. 산정특례 등록 후 해당 희귀질환, 중증난치질환 및 중증치매로 진료 받는 경우 본인부담률 : 10% ※ 비급여, 100분의100본인부담항목, 선별급여 등은 산정특례 적용대상에서 제외  4. 적용기간 : 산정특례 적용시작일로부터 5년째 되는 날의 전날 (단, 중증치매 V810의 경우 연간 최대 120일)