코로나19 외래진료센터 관련 수가 및 적용기준 변경 안내

코로나19 외래진료센터 관련 수가 및 적용기준 변경 안내

1. 관련근거 : 보건복지부 보험급여과-1047 (2022.2.24.)
2. 보건복지부는 코로나19 외래진료센터에서 산정가능 한 수가를 다음과 같이 변경하여 적용함을
알려와 안내합니다

○ 주요 변경사항

구분	기존	변경
코로나19 외래진료센터 감염예방관리료(대상 자)	코로나19 확진을 받은 재택치료 대상 자(병상대기자 포함) 중 관리의료기관 이 대면진료가 필요하다고 판단하는 경우	재택치료자(병상대기자 포함) 중 외래진료가 필요한 경우
코로나19 항체치료제 관리료(수가명)	코로나19 항체치료제 관리료	코로나19 주사치료제 관리료 *「코로나바이러스감염증-19 치료 제 사용 안내서」(중앙방역대책본 부)

○ 적용기간
- '코로나19 주사치료제 관리료' 및 '코로나19 주사실 격리관리료'는 기존 렉키로나주 투여 외
  코로나19 주사치료제(베클루리주 등) 투여에 대해서는 2022.2.28.진료분부터 적용

붙임

1. 코로나19 외래진료센터 감염예방관리료 수가 및 산정방법 안내 1부
2. 코로나19 주사치료제 관리료 수가 및 산정방법 안내 1부
3. 코로나19 주사실 격리관리료 수가 및 산정방법 안내 1부
※ 붙임자료 다운로드 : 대한병원협회(www.kha.or.kr)/부서별 업무/보험급여국-공지사항. 끝.

 

코로나19 재택치료자(병상대기자 포함) 대상

외래진료센터 수가 및 적용기준 안내 (변경)

코로나19 확진자 중 재택치료 대상자(병상대기자 포함)를 외래진료센터에서 대면 진료하는 경우 산정 가능한 수가 및 청구방법 등을 다음과 같이 안내합니다.

 

다 음 -

 

1

개방형 외래진료센터

 

? 요양급여 대상

 

○ (대상환자) 재택치료자(병상대기자 포함) 중 외래진료가 필요한 경우

 

○ (대상기관) 개방형 외래진료센터를 운영하는 보건기관*

 

* 보건소, 보건의료원, 보건지소 등

 

○ (급여대상) 외래진료센터를 운영하는 보건기관에서 진료받는「국민건강보험법」에 의한 가입자와 피부양자 및「의료급여법」에 의한 수급권자

 

○ (적용기간) 코로나19 확진자 격리기간*

 

*「코로나바이러스감염증-19 재택치료 안내서」(중앙방역대책본부)에 따른 격리기간

 

? 요양급여 적용방법

 

○ 외래진료센터에 내원한 재택치료 대상자(병상대기자 포함)를 대면 진료하는 경우* 보건기관에서는 ｢건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여상대가치점수｣ 제1편 제1부 Ⅰ.일반기준에서 정하고 있는 보건기관별 산정 가능한 진료수가에 따라 산정

 

* 민간의사 또는 보건기관 소속의사가 진료하는 경우 모두 포함

 

? 환자 본인부담률 및 본인부담금 지원

 

○ (본인부담률) 법정 외래 환자 본인부담률 적용

* ｢국민건강보험법｣ 제44조 및 같은 법 시행령 제19조 제1항 별표 2, 같은 법 시행규칙 별표3 및 ｢의료급여법｣ 제10조 및 같은 법 시행령 제13조 제1항 별표1의 규정 적용

 

* 단, ｢본인일부부담금 산정특례에 관한 기준｣에 따른 본인부담금 경감대상자는 기존 경감 본인부담률을 동일하게 적용

 

○ (본인부담금 지원) 「감염병의 예방 및 관리에 관한 법률」에 따른 진료비 지원 대상이므로 별도 수납하지 아니함

* 코로나19 치료와 직접 연관이 있는 진료비는 지원 대상이며, 코로나19와 관련 없는 타 상병 진료비는 지원 제외됨

 

? 요양급여비용 청구방법

 

○ (보건기관, 약국) 개방형 외래진료센터에서 코로나19 관련 진료(조제) 내역은 명세서 특정내역 구분코드 MT043과 MX999를 다음과 같이 동시 기재

 

① MT043(국가재난 의료비 지원 대상유형): “3/02”를 기재

② MX999(기타내역): “T/외래진료센터”를 기재

* 단, 코로나19와 관련 없는 타 상병으로 진료(조제)를 받은 경우는 명세서를 구분·작성하여 분리 청구함

** ‘붙임 2. 코로나19 재택치료자 대상 외래진료센터 요양급여비용 청구방법’ 참조

 

○ (처방전) 개방형 외래진료센터에서 코로나19 관련 환자 본인부담금에 대한 진료비 지원 대상으로 원외처방전 발행 시, 처방전의 조제시 참고사항란에 “T/외래진료센터”를 기재

 

? 기타 행정사항

 

○ (적용기간) 2021.12.1. 진료분부터 개방형 외래진료센터 운영종료일까지

 

* 다만, 병상대기자를 재택 관리 조치(중수본-36025호, ’21.11.15.)한 이후, 외래진료를 실시한 기관 중 지자체에서 공문으로 확인된 경우 ’21.11.15. 진료분부터 수가 적용 가능

* 요양급여비용 청구는 ′21.12.27.부터 가능

 

2

의료기관형 외래진료센터

 

? 요양급여 대상

 

○ (대상환자) 재택치료자(병상대기자 포함) 중 외래진료가 필요한 경우

 

○ (대상기관) 의료기관형 외래진료센터를 운영하는 의료기관

 

○ (급여대상) 외래진료센터를 운영하는 의료기관에서 진료받는 「국민건강보험법」에 의한 가입자와 피부양자 및 「의료급여법」에 의한 수급권자

 

○ (적용기간) 코로나19 확진자 격리기간*

*「코로나바이러스감염증-19 재택치료 안내서」(중앙방역대책본부)에 따른 격리기간

 

? 요양급여 적용수가

 

○ “코로나19 외래진료센터 감염예방관리료” 산정

분류번호	코드	분류	점수
코로나19 관련		코로나19 외래진료센터 감염예방관리료
	AH311	(1) 상급종합병원, 종합병원, 병원, 정신병원, 요양병원·한방병원·치과병원 내 의과	406.14
	AH312	(2) 의원	360.66

 

○ 산정기준 및 방법

제목	세부내용
적용대상	‘외래진료센터’로 지정된 요양기관에서, 코로나19 확진을 받은 재택치료 대상자(병상대기자 포함)를 별도로 구분된 외래진료센터에서 진료한 경우
산정방법	환자의 외래 방문당 1회 산정 의료기관형 호흡기클리닉으로 지정된 요양기관의 경우 ‘의료기관형클리닉 감염예방관리료(AH313, AH314)’와 중복하여 산정하지 아니함 3.「코로나19 국민안심병원」으로 지정된 요양기관의 경우 ‘안심병원 감염예방관리료-외래(AH310)’와 중복하여 산정하지 아니함 4. 소아, 야간·공휴, 종별 등 별도 가산 미적용

※ 이 외 별도로 정하지 않은 사항은 「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여상대가치점수」 및 「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」등에 따라 산정함

? 환자 본인부담률 및 본인부담금 지원

 

○ (코로나19 외래진료센터 감염예방관리료) 환자 본인부담 면제(전액 보험자 또는 의료급여기금 부담)

※ 이 외 진료비에 대해서는 법정 외래 본인부담률 적용

* 「국민건강보험법 시행령」「별표2」

* 「의료급여법」제10조 및 동법 시행령 제13조 제1항 「별표1」

 

○ (본인부담금 지원) 「감염병의 예방 및 관리에 관한 법률」에 따른 진료비 지원 대상이므로 별도 수납하지 아니함

* 코로나19 치료와 직접 연관이 있는 진료비는 지원 대상이며, 코로나19와 관련 없는 타 상병 진료비는 지원 제외됨

 

? 요양급여비용 청구방법

 

○ (의료기관, 약국) 의료기관형 외래진료센터에서 코로나19 관련 진료(조제) 내역은 명세서 특정내역 구분코드 MT043과 MX999를 다음과 같이 동시 기재

① MT043(국가재난 의료비 지원 대상유형): “3/02”를 기재

② MX999(기타내역): “T/외래진료센터”를 기재

* 단, 코로나19와 관련 없는 타 상병 진료(조제)내역은 명세서를 구분·작성하여 분리 청구함

** ‘붙임 2. 코로나19 재택치료자 대상 외래진료센터 요양급여비용 청구방법’ 참조

 

○ (처방전) 의료기관형 외래진료센터에서 코로나19 관련 환자 본인부담금에 대한 진료비 지원 대상으로 원외처방전 발행 시, 처방전의 조제시 참고사항란에 “T/외래진료센터” 기재

 

 

? 기타 행정사항

 

○ (적용기간) 2021.12.1. 진료분부터 의료기관형 외래진료센터 운영종료일까지

 

* 다만, 병상대기자를 재택 관리 조치(중수본-36025호, ’21.11.15.)한 이후, 외래진료를 실시한 기관 중 지자체에서 공문으로 확인된 경우 ’21.11.15. 진료분부터 수가 적용 가능

* 요양급여비용 청구는 ′21.12.27.부터 가능

붙임1 . 코로나19 재택치료자 대상 외래진료센터 관련 질의·답변

? 공통사항

연번	질 의	답 변
1-1	재택치료 대상 외래진료센터 적용수가를 청구하는 경우, 명세서에 기재해야 하는 특정내역 구분코드는?	ㅇ 코로나19 관련 환자 본인부담금 지원 대상 명세서와 타 상병 진료비 등 본인일부부담 대상 명세서는 특정내역 구분코드를 다음과 같이 각각 달리 기재하여 청구함 - (보건기관, 의료기관, 약국) 코로나19 재택치료자 대상 외래진료센터의 급여 진료비 명세서임을 구분하기 위해 특정내역 MX999(기타내역)에 “T/외래진료센터”를 기재 ① 코로나19 관련 본인부담금 지원 명세서: 환자 본인부담금 지원 대상 명세서임을 구분하기 위해 특정내역 MT043(국가재난 의료비 지원 대상유형)에 “3/02” 기재 ② 타 상병 진료비 등 본인일부부담 명세서: 특정내역 MT043은 기재하지 않음 <특정내역 MX999(기타내역) 작성요령> * 타 MX999(기타내역)와 구분 될 수 있도록 줄을 달리하고 반드시 왼쪽 첫 번째부터 붙여서 기재함
1-2	코로나19 치료와 관련한 원외처방전 작성방법은?	ㅇ 코로나19 치료와 직접 연관이 있는 의약품은 국비지원 대상이며 원외처방전 발행 시 조제시 참고사항란에 “T/외래진료센터”를 기재 ※ 단, 필수 비급여 의약품은 ‘코로나19 입원·격리(재택)치료비 지원 업무’에 따라 ‘[서식3] 코로나19 관련 필수 부분 비급여 진료시 소명 서식’을 함께 작성하여 약국에 송부 * 코로나19 입원·격리(재택)치료비 지원업무(중앙방역대책본부) 참고
1-3	약국의 재택치료대상 외래진료센터 조제건 청구방법은?	ㅇ 처방전의 ‘조제 시 참고 사항’란에 “T/외래진료센터” 기재 여부를 확인하여, 대상 건은 명세서에 특정내역 구분코드 MT043과 MX999를 각각 기재하여 청구 ※ 연번 1-1 답변 참조
1-4	재택치료 대상자(병상대기자 포함)가 외래진료센터에서 진료 후 당일 입원하는 경우 청구방법은?	ㅇ 재택치료 대상자(병상대기자 포함) 외래명세서(외래진료센터진료비)와 입원명세서(입원진료비)를 분리하여 청구
1-5	국비지원 명세서와 국비미지원 명세서로 분리작성·청구하는 경우 내원일수, 요양급여일수 기재방법은?	ㅇ 명세서별 발생한 실일수와 요양급여일수를 각각 기재
1-6	재택치료(병상대기) 대상 외래진료센터 적용수가를 산정 가능한 기관은?	ㅇ 시·도 또는 시·군·구 지자체에서 ‘외래진료센터’로 지정받은 요양기관은 수가 산정 가능함 * 지자체에서는 건강보험심사평가원(자원관리부)으로 지정현황 통보하여야 건강보험 적용 가능

 

? 개방형 외래진료센터 수가 산정 관련

연번	질 의	답 변
2-1	개방형 외래진료센터 수가 산정 방법은?	ㅇ 재택치료 대상자(병상대기자 포함)를 대면 진료 시 「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여상대가치 첨수」 제2편 제1부 Ⅰ. 일반기준에서 정하고 있는 보건기관별 산정 가능한 진료수가에 따라 산정하며, - 요양급여비용 청구시 · MT043(국가재난 의료비 지원 대상유형: “3/02”를 기재 · MX999(기타내역) : “T/외래진료센터”를 기재 ※ 연번 1-1 답변 참조
2-2	보건기관에서 개방형 외래진료센터 수가 산정 시 의사 면허정보 기재 방법은?	ㅇ 재택치료 대상자(병상대기자 포함)를 대면진료한 의사의 면허번호를 기재 - 의료기관 소속 의사가 개방형 외래진료센터에서 진료한 경우에도 진료를 직접 시행한 의사의 면허번호를 기재하며, - 이때, 의료기관 소속 의사의 원소속 의료기관 의료인력 변경신고는 불필요

 

? 의료기관형 외래진료센터 수가 산정 관련

연번	질 의	답 변
3-1	‘코로나19 외래진료센터 감염예방관리료’를 청구할 때 명세서 진료내역의 항번호, 목번호는?	ㅇ 명세서 진료내역 “1항 3목”란에 기재
3-2	‘코로나19 외래진료센터 감염예방관리료’는 가산을 적용하는지?	ㅇ 소아, 야간·공휴, 종별 등 별도 가산을 적용하지 아니함
3-3	‘코로나19 외래진료센터 감염예방관리료’와 ‘의료기관형 클리닉 감염예방관리료’ 중복 산정 가능한지?	ㅇ 중복하여 산정하지 아니함 - 재택치료 대상자(병상대기자 포함)의 대면 진료시 ‘코로나19 외래진료센터 감염예방관리료’ 산정 - 호흡기감염 증상 환자를 진료한 경우 ‘의료기관형 클리닉 감염예방관리료’ 산정 ㅇ 또한, 국민안심병원으로 지정된 경우 ‘안심병원 감염예방관리료-외래(AH310)’와 중복 산정하지 아니함
3-4	재택치료 대상기관(지자체 주도형, 전화상담처방형, 의료상담센터형, 의료기관 주도형)이 외래진료센터와 중복 지정된 요양기관에서 동일 의사에게 재택치료와 외래진료센터 대면진료가 동일한 날 이루어지는 경우 진찰료, 의료질평가지원금 산정방법은?	ㅇ (지자체 주도형, 전화상담처방형, 의료상담센터형) 재택치료의 산정지침에 따라 진찰료, 의료질평가지원금을 산정하는 경우 외래진료센터는 별도 산정 불가함 ㅇ (의료기관 주도형) 재택치료환자관리료를 산정하는 경우 외래진료센터는 별도 산정 불가함 ㅇ 다만, 코로나19 외래진료센터 감염예방관리료는 별도 산정 가능함 ※ 이 경우, 재택치료 명세서와 외래진료센터 명세서를 분리 청구함
3-5	코로나19 관련 이외 타 질환으로 동일 의사가 동시에 진료하는 경우 진찰료 산정은?	ㅇ 진찰료 산정지침에 따라 진찰료 별도 산정 불가함
3-6	‘코로나19 외래진료센터 감염예방관리료’는 외래 방문당 1회 산정 가능한데, 동일 재택치료 대상자(병상대기자 포함)가 동일한 날에 2회 이상 내원시 산정 방법은?	ㅇ 재택치료 대상자(병상대기자 포함)가 동일한 날에 동일 상병으로 동일한 의료기관을 2번 이상 내원하더라도 ‘코로나19 외래진료센터 감염예방관리료’는 1회만 산정함
3-7	‘코로나19 외래진료센터 감염예방관리료’는 본인부담금이 없는데 별도의 명세서로 분리청구 해야하는지?	ㅇ 별도로 분리하지 않고 코로나19 재택치료 대상자의 외래진료센터 진료비와 동일한 명세서에 작성함
3-8	외래진료센터에서 재택치료 대상자(병상대기자 포함)인 65세 이상 환자를 대면 진료를 한 경우 본인일부부담액 적용 방법은?	ㅇ 「국민건강보험법 시행규칙」 [별표3] 제1호표의 ‘요양급여비용 총액에 관한 조건’은 ‘코로나19 외래진료센터 감염예방관리료’를 제외한 금액을 기준으로 함
3-9	‘코로나19 외래진료센터 감염예방관리료’ 산정을 위해서는 진료의사 자격이 호흡기내과, 감염내과 전문의 등으로 제한하여야하는지?	ㅇ 진료의사 자격에 대한 별도의 기준은 없음

 

? 의료급여 수급권자 관련

연번	질 의	답 변
4-1	의료급여 수급권자의 수가 산정 및 청구방법 등은 건강보험 대상자와 동일한지?	ㅇ 의료급여 수급권자도 건강보험 대상자와 동일하게 적용함. 다만, 연번 3-8*의 경우 의료급여 수급권자는 해당하지 아니함 * 의료급여의 경우, 연령 관계없이 법정본인부담률 적용함
4-2	명세서 청구 시 진료확인번호는반드시 기재해야 하는지?	ㅇ 의료급여 수급권자의 진료확인번호는 반드시 기재하여야 함
4-3	의료급여 수급권자가 재택치료(병상대기) 중 대면진료 시 동일의사가 코로나19 이외 타 상병 진료 시 청구방법은?	ㅇ 의료급여 수급권자도 건강보험과 동일하게 별도 외래명세서로 청구하며, 진찰료 산정지침에 따라 진찰료 별도 산정 불가함 - 이 때 진료확인번호는 새로 부여받아야 하며, 발생한 본인부담금은 지원대상이 아니므로 1종 수급권자는 건강생활유지비를 차감함
4-4	의료급여(선택의료급여기관 적용자 포함) 단계별 진료 절차는?	ㅇ 의료급여법 시행규칙 제3조(의료급여의 절차) 제1항제7호*에 의거 의료급여 단계별 진료 절차 예외 사항에 해당함 * 감염병의 확산 등 긴급한 사유가 있어 보건복지부장관이 정하여 고시하는 기준에 따라 의료급여를 받으려는 경우

 

붙임2 . 코로나19 재택치료자 대상 외래진료센터 요양급여비용 청구방법

□ 기본방안

▸대상 보험자종별: 건강보험, 의료급여 ▸대상 요양기관: 코로나19 재택치료자 대상 외래진료센터를 운영하는 기관(보건기관, 의료기관) 및 약국 ▸대상 명세서: 보건기관 명세서, 의과 외래명세서, 약국 처방조제 명세서 ▸대상 청구매체: 정보통신망(포털서비스, EDI 등) 청구, 전산매체 청구, 서면 청구

 

□ 요양급여비용 작성방법

 

○ 명세서 작성원칙

- 코로나19 재택치료자를 대상으로 외래진료센터에서 코로나19 관련 진료·조제내역(본인부담금 지원 대상)과 타 상병 진료·조제내역(본인부담금 비지원 대상)으로 명세서를 분리·작성하여 청구

 

○ 명세서 일반내역 작성요령

항목	명세서 구분
	진료비 지원 대상 (코로나19 관련 내역)	진료비 비지원 대상 (코로나19 외 타 상병 내역)
서식구분	(보건기관) 보건기관 명세서 (의료기관, 보건의료원) 의과 외래 명세서 (약국) 처방조제 명세서
본인부담금	- 법정 외래환자 본인부담률 적용
요양급여일수, 내원일수	- 코로나19 외래진료센터에서 진료(조제)받은 실 일수를 기재

 

○ 명세서 상병내역 작성요령

- (요양개시일자) 진료(조제) 받은 날짜를 기재

 

○ 명세서 진료내역 작성요령

- (항, 목) ‘코로나19 외래진료센터 감염예방관리료’는 “01항 03목”란에 기재

○ 명세서 특정내역란 작성요령

- (코로나19 관련 진료비 지원대상 명세서) 특정내역 구분코드 MT043, MX999를 다음과 같이 동시 기재

① MT043(국가재난 의료비 지원 대상유형): “3/02”를 기재

② MX999(기타내역): “T/외래진료센터”를 기재

 

- (코로나19 외 타 상병 관련 명세서) 특정내역 구분코드 MX999에 “T/외래진료센터”를 기재

 

[특정내역 구분코드(MT043, MX999)]

구분코드	특정내역	특정내역 기재형식	설 명
MT043	국가재난 의료비 지원 대상유형	9(1)/X(2)	대형사고, 자연재해, 전쟁 등으로 인한 재난발생 시 정부의 의료비지원이 있는 경우 아래의 지원 유형을 참조하여 ‘유형코드/유형상세코드’ 형태로 기재 <지원 유형> ?(예시) 코로나바이러스감염증-19 관련 의료비 지원을 받는 경우 MT043 3/02
MX999	기타내역	X(1)/X(12)	코로나19 재택치료 대상자가 외래진료센터에서 급여비용이 발생한 경우 ‘T/외래진료센터’를 기재. 이 경우, 반드시 타 MX999(기타내역)와 구분될 수 있도록 줄을 달리하여 왼쪽 첫 번째부터 붙여서 영문대문자와 한글로 기재

<지원 유형>

지원유형	유형코드	유형상세	유형상세코드
특별재난	1	-	-
전상자	2	-	-
기타	3	밀양화재	01
		코로나바이러스 감염증-19	02

?(예시) 코로나바이러스감염증-19 관련 의료비 지원을 받는 경우

MT043 3/02

 

○ 이 외의 사항은 「요양급여비용 청구방법, 심사청구서·명세서서식 및 작성요령」에 의하여 청구함

□ 요양급여비용 명세서 세부작성요령

 

▪[예시1] 의과 외래 명세서 - 코로나19 외래진료센터 의료비 지원 내역
(의료기관형 외래진료센터)

 

① 명세서 일반내역

요양급여비용총액 2	요양급여비용총액 1	본인일부부담금	청구액	건강보험 100분의 100본인부담금총액
주1) 100,000	100,000	주2) 30,000	주3) 70,000	-

주1) 요양급여비용총액 2는 요양급여비용총액 1 + 건강보험 100분의100본인부담금 총액

주2) 국민건강보험법 시행령 별표2 및 동법 시행규칙 별표 3에 따른 법정 본인부담금을 기재

100,000원(요양급여비용총액 1) X 30%(의원급 외래 본인부담률) = 30,000원(100원미만 절사)

※ 코로나19 관련 진료비 지원대상자에게 징수하지 않음

주3) 요양급여비용총액 1 - 본인일부부담금을 기재

 

② 명세서 특정내역란

발생단위구분	줄번호	특정내역구분	특정내역
주1) 1		주2) MT043	주3) 3/02
주1) 1		주4) MX999	주5) T/외래진료센터

주1) 명일련단위 특정내역 발생구분자 ‘1’ 기재

주2) 대형사고, 자연재해 등으로 인한 재난발생 시 정부의 의료비지원이 있는 경우 지원 대상 유형을 기재

주3) 3(기타)/02(코로나바이러스감염증-19) ※ 기재형식: 9(1)/X(2)

주4) 코로나19 재택치료 대상자의 외래진료센터에서 급여비용이 발생한 경우 기재

주5) 타 MX999와 줄을 달리하여 반드시 왼쪽부터 붙여서 영문대문자와 한글로 기재 ※기재형식: X(1)/X(12)

 

▪[예시2] 의과 외래명세서 - 코로나19 외래진료센터 타 상병 진료비

 

① 명세서 일반내역

요양급여비용총액 2	요양급여비용총액 1	본인일부부담금	청구액	건강보험 100분의 100본인부담금총액
주1) 30,000	30,000	주2) 9,000	주3) 21,000	-

주1) 요양급여비용총액 2는 요양급여비용총액 1 + 건강보험 100분의100본인부담금 총액

주2) 국민건강보험법 시행령 별표2 및 동법 시행규칙 별표 3에 따른 법정 본인부담금을 기재

(예: 의원급 기관에서 외래진료센터를 운영하는 경우)

30,000원(요양급여비용총액 1) X 30%(외래 본인부담률) = 9,000원(100원미만 절사)

주3) 요양급여비용총액 1 - 본인일부부담금을 기재

 

② 명세서 특정내역란

발생단위구분	줄번호	특정내역구분	특정내역
주1) 1		주2) MX999	주3) T/외래진료센터

주1) 명일련단위 특정내역 발생구분자 ‘1’ 기재

주2) 코로나19 재택치료 대상자의 외래진료센터에서 급여비용이 발생한 경우 기재

주3) 타 MX999와 줄을 달리하여 반드시 왼쪽부터 붙여서 영문대문자와 한글로 기재 ※기재형식: X(1)/X(12)

▪[예시3] 약국 처방조제명세서 – 코로나19 외래진료센터에서 발급된 국비지원 대상으로 발급된 원외처방전으로 조제한 경우

 

① 명세서 일반내역

요양급여비용총액 2	요양급여비용총액 1	본인일부부담금	청구액	건강보험 100분의 100본인부담금총액
주1) 50,000	50,000	주2) 15,000	주3) 35,000	-

주1) 요양급여비용총액 2는 요양급여비용총액 1 + 건강보험 100분의100본인부담금 총액

주2) 국민건강보험법 시행령 별표2 및 동법 시행규칙 별표 4에 따른 법정 본인부담금을 기재

50,000원(요양급여비용총액 1) X 30%(약국 본인부담률) = 15,000원(100원미만 절사)

※ 코로나19 관련 진료비 지원대상자에게 징수하지 않음

주3) 요양급여비용총액 1 - 본인일부부담금을 기재

 

② 명세서 특정내역란

발생단위구분	줄번호	특정내역구분	특정내역
주1) 1		주2) MT043	주3) 3/02
주1) 1		주4) MX999	주5) T/외래진료센터

주1) 명일련단위 특정내역 발생구분자 ‘1’ 기재

주2) 대형사고, 자연재해 등으로 인한 재난발생 시 정부의 의료비지원이 있는 경우 지원 대상 유형을 기재

주3) 3(기타)/02(코로나바이러스감염증-19) ※ 기재형식: 9(1)/X(2)

주4) 코로나19 재택치료 대상자의 외래진료센터에서 급여비용이 발생한 경우 기재

주5) 타 MX999와 줄을 달리하여 반드시 왼쪽부터 붙여서 영문대문자와 한글로 기재 ※기재형식: X(1)/X(12)

 

 

코로나19 재택치료자(병상대기자 포함) 대상 외래진료센터 주사실 격리관리료

수가 및 적용기준 안내 (변경)

재택치료 대상자(병상대기자 포함)를 외래진료센터 내 별도로 구분된 주사실에서 코로나19 주사치료제 또는 수액치료 등 일정시간이 소요되는 의료적 처치를 제공하는 경우 산정 가능한 수가 및 청구방법 등을 다음과 같이 안내합니다.

 

다 음 -

 

? 요양급여 대상

 

○ (대상환자) 코로나19 확진을 받은 재택치료 대상자(병상대기자 포함) 중 외래진료센터에 내원하여 별도로 구분된 주사실에서 코로나19 주사치료제*(렉키로나주, 베클루리주 등) 또는 수액치료 등 일정 시간이 소요되는 의료적 처치를 제공하는 경우

*「코로나바이러스감염증-19 치료제 사용 안내」(중앙방역대책본부)

 

○ (대상기관) 의료기관형 외래진료센터를 운영하는 의료기관

 

○ (급여대상)「국민건강보험법」에 의한 가입자와 피부양자 및 「의료급여법」에 의한 수급권자

 

? 요양급여 적용수가

 

○ “코로나19 주사실 격리관리료” 산정

분류번호	코드	분류	점수
코로나19 관련		코로나19 주사실 격리관리료
	AH317	(1) 상급종합병원, 종합병원, 병원, 정신병원, 요양병원·한방병원·치과병원 내 의과	501.03
	AH318	(2) 의원	387.08

○ 산정기준 및 방법

제목	세부내용
적용대상	‘외래진료센터’로 지정된 요양기관에서, 코로나19 확진을 받은 재택치료 대상자(병상대기자 포함)에게 별도로 구분된 주사실에서 코로나19 주사치료제 또는 수액치료 등 일정 시간이 소요되는 의료적 처치를 제공하는 경우
산정방법	1. 코로나19 주사치료제 또는 수액치료 등 외래진료센터 내 별도로 구분된 주사실에서 투여한 경우 방문당 1회 산정함 2.「의료기관형 호흡기클리닉」으로 지정된 요양기관의 경우 ‘의료기관형클리닉 선별진료소 내 격리관리료(AH333, AH334, AH343, AH344)’와 중복하여 산정하지 아니함 3.「코로나19 국민안심병원」으로 지정된 요양기관의 경우 ‘선별진료소 내 격리관리료(AH332, AH342)’와 중복하여 산정하지 아니함 4. 소아, 야간·공휴, 종별 등 별도 가산 미적용

※ 이 외 별도로 정하지 않은 사항은 「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여상대가치점수」 및 「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」등에 따라 산정함

 

? 환자 본인부담률 및 본인부담금 지원

 

○ 코로나19 주사실 격리관리료

- (건강보험) 요양급여비용의 10%

*「국민건강보험법 시행령」 제19조제1항 관련 「별표2」본인일부부담금의 부담률 및 부담약 제1호가목1) 및 제3호라목2) 표의 비고 제4호의 격리입원에 해당하는 본인부담률 적용

* 단, 「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」에 따른 본인부담금 경감대상자는 기존 경감 본인부담률을 동일하게 적용

 

- (의료급여) 법정 본인부담률 적용

*「의료급여법」제10조 및 동법 시행령 제13조 제1항 「별표1」수급권자에 따른 부담액 또는 부담률

 

○ (본인부담금 지원)「감염병의 예방 및 관리에 관한 법률」에 따른 진료비 지원 대상이므로 별도 수납하지 아니함

 

? 요양급여비용 청구방법

 

○ 명세서 특정내역 구분코드 MT043과 MX999를 다음과 같이 동시 기재

① MT043(국가재난 의료비 지원 대상유형): “3/02”를 기재

② MX999(기타내역): “T/외래진료센터”를 기재

* 단, 코로나19와 관련 없는 타 상병 진료내역은 명세서를 구분·작성하여 분리 청구함

 

? 기타 행정사항

 

○ (적용기간) 2021.12.1. 진료분부터 의료기관형 외래진료센터 운영종료일까지

 

* 다만, 병상대기자를 재택 관리 조치(중수본-36025호, ’21.11.15.)한 이후, 외래진료를 실시한 기관 중 지자체에서 공문으로 확인된 경우 ’21.11.15. 진료분부터 수가 적용 가능

* 요양급여비용 청구는 ′21.12.27.부터 가능

 

- 단, 기존 렉키로나주 외 코로나19 주사치료제(베클루리주 등)에 대해서는 2022.2.28. 진료분부터 적용

 

 

 

 

 

붙임. 코로나19 주사실 격리관리료 관련 질의·답변

 

? 코로나19 주사실 격리관리료 산정 관련

연번	질 의	답 변
1-1	재택치료 대상 외래진료센터에서 코로나19 주사실 격리관리료를 청구하는 경우, 명세서에 기재해야 하는 특정내역 구분코드는?	ㅇ 코로나19 외래진료센터 감염예방관리료 및 코로나19 주사치료제 관리료와 동일함 ㅇ 코로나19 관련 환자 본인부담금 지원 대상 명세서와 타 상병 진료비 등 본인일부부담 대상 명세서는 특정내역 구분코드를 다음과 같이 각각 달리 기재하여 청구함 - 코로나19 재택치료자 대상 외래진료센터의 급여 진료비 명세서임을 구분하기 위해 특정내역 MX999(기타내역)에 “T/외래진료센터”를 기재 ① 코로나19 관련 본인부담금 지원 명세서: 환자 본인부담금 지원 대상 명세서임을 구분하기 위해 특정내역 MT043(국가재난 의료비 지원 대상유형)에 “3/02” 기재 ② 타 상병 진료비 등 본인일부부담 명세서: 특정내역 MT043은 기재하지 않음 <특정내역 MX999(기타내역) 작성요령> * 타 MX999(기타내역)와 구분 될 수 있도록 줄을 달리하고 반드시 왼쪽 첫 번째부터 붙여서 기재함
1-2	국비지원 명세서와 국비미지원 명세서로 분리작성·청구하는 경우 내원일수, 요양급여일수 기재방법은?	ㅇ 명세서별 발생한 실일수와 요양급여일수를 각각 기재
1-3	‘코로나19 주사실 격리관리료’를 청구할 때 명세서 진료내역의 항번호, 목번호는?	ㅇ 명세서 진료내역 “01항 03목”란에 기재
1-4	‘코로나19 외래진료센터 감염예방관리료’와 ‘코로나19 주사치료제 관리료’, ‘코로나19 주사실 격리관리료’는 본인부담률이 다른데 분리 청구가 필요한지?	ㅇ 별도의 분리청구 없이 동일한 명세서에 청구함
1-5	재택치료자(병상대기자 포함) 대상 외래진료센터 적용수가를 산정 가능한 기관은?	ㅇ 시·도 또는 시·군·구 지자체에서 ‘외래진료센터’로 지정받은 요양기관은 수가 산정 가능함 * 지자체에서는 건강보험심사평가원(자원관리부)으로 지정현황 통보하여야 건강보험 적용 가능
1-6	‘코로나19 주사실 격리관리료’는 가산을 적용하는지?	ㅇ 소아, 야간·공휴, 종별 등 별도 가산을 적용하지 아니함
1-7	‘코로나19 주사실 격리관리료’는 언제 산정 가능한지?	ㅇ 코로나19 확진을 받은 재택치료 대상자(병상대기자 포함)가 외래진료센터 내 별도로 구분된 주사실에서 코로나19 주사치료 또는 수액치료 등 일정시간이 소요되는 의료적 처치를 제공하는 경우에 산정 가능함
1-8	‘코로나19 주사실 격리관리료’와 ‘코로나19 주사치료제 관리료’ 및 ‘코로나19 외래진료센터 감염예방관리료’는 별도 산정 가능한지?	ㅇ 외래진료센터에 내원하여 대면 진료 후 별도의 주사실에서 주사치료제를 투여한 경우 - ‘진찰료’, ‘의료질평가지원금’ 및 ‘코로나19 외래진료센터 감염예방관리료’, ‘코로나19 주사치료제 관리료’, ‘코로나19 주사실 격리관리료’ 산정 ㅇ 외래진료센터에 내원하여 대면 진료 후 별도의 주사실에서 수액을 투여한 경우 - ‘진찰료’, ‘의료질평가지원금’ 및 ‘코로나19 외래진료센터 감염예방관리료’, ‘코로나19 주사실 격리관리료’ 산정
1-9	재택치료 대상기관(지자체 주도형, 전화상담처방형, 의료상담센터형, 의료기관 주도형)이 외래진료센터와 중복 지정된 요양기관에서 재택치료와 외래진료센터 대면진료 및 코로나19 주사치료제투여 또는 수액 치료가 동일한 날 이루어지는 경우 진찰료, 의료질평가지원금 산정방법은?	ㅇ 진찰료 산정지침에 따라 지자체주도형, 전화상담처방형, 의료상담센터형, 의료기관주도형 모두 진찰료, 의료질평가지원금은 별도 산정 불가함 ㅇ 다만, ‘코로나19 외래진료센터 감염예방관리료’, ‘코로나19 주사치료제 관리료’, ‘코로나19 주사실 격리관리료’는 별도 산정 가능함 ※ 이 경우, 재택치료 명세서와 외래진료센터 명세서를 분리 청구함
1-10	‘코로나19 주사실 격리관리료’와 ‘의료기관형 클리닉 선별진료소 내 격리관리료(AH333, AH334, AH343, AH344)’ 및 ‘선별진료소 내 격리관리료(AH332, AH342)’ 중복 산정 가능한지?	ㅇ 중복하여 산정하지 아니함 ㅇ 의료기관형 호흡기전담클리닉으로 지정된 경우 ‘의료기관형 클리닉 선별진료소 내 격리관리료(AH333, AH334, AH343, AH344)’와 중복 산정하지 아니함 ㅇ 국민안심병원으로 지정된 경우 ‘선별진료소 내 격리관리료(AH332, AH342)’와 중복 산정하지 아니함

 

? 의료급여 수급권자 관련

연번	질 의	답 변
2-1	의료급여 수급권자의 수가 산정 및 청구방법 등은 건강보험과 동일한지?	ㅇ 의료급여 수급권자도 건강보험과 동일하게 적용함.
2-2	명세서 청구 시 진료확인번호는반드시 기재해야 하는지?	ㅇ 의료급여 수급권자의 진료확인번호는 반드시 기재하여야 함
2-3	의료급여(선택의료급여기관 적용자 포함) 단계별 진료 절차는?	ㅇ 의료급여법 시행규칙 제3조(의료급여의 절차) 제1항제7호*에 의거 의료급여 단계별 진료 절차 예외 사항에 해당함 * 감염병의 확산 등 긴급한 사유가 있어 보건복지부장관이 정하여 고시하는 기준에 따라 의료급여를 받으려는 경우

코로나19 재택치료자(병상대기자 포함) 대상 외래진료센터 코로나19 주사치료제 관리료

수가 및 적용기준 안내 (변경)

재택치료 대상자(병상대기자 포함)를 외래진료센터의 별도로 구분된 주사실에서 코로나19 주사치료제를 투여하는 경우 산정 가능한 수가 및 청구방법 등을 다음과 같이 안내합니다.

 

다 음 -

 

? 요양급여 대상

 

○ (대상환자) 코로나19 확진을 받은 재택치료 대상자(병상대기자 포함) 중 외래진료센터에 내원하여 별도로 구분된 주사실에서 코로나19 주사치료제*(렉키로나주, 베클루리주 등) 를 투여하는 경우

 

*「코로나바이러스감염증-19 치료제 사용 안내」(중앙방역대책본부)

 

○ (대상기관) 의료기관형 외래진료센터를 운영하는 의료기관

 

○ (급여대상)「국민건강보험법」에 의한 가입자와 피부양자 및 「의료급여법」에 의한 수급권자

 

? 요양급여 적용수가

 

○ “코로나19 주사치료제 관리료” 산정

분류번호	코드	분류	점수
코로나19 관련		코로나19 주사치료제 관리료
	AH315	(1) 상급종합병원, 종합병원, 병원, 정신병원, 요양병원·한방병원·치과병원 내 의과	391.71
	AH316	(2) 의원	345.66

 

○ 산정기준 및 방법

제목	세부내용
적용대상	‘외래진료센터’로 지정된 요양기관에서, 코로나19 확진을 받은 재택치료 대상자(병상대기자 포함)에게 별도로 구분된 주사실에서 코로나19 주사치료제를 투여하는 경우
산정방법	외래진료센터 내 별도로 구분된 주사실에서 코로나19 주사치료제를 투여한 경우 방문당 1회 산정함 2.「의료기관형 호흡기클리닉」으로 지정된 요양기관의 경우 ‘의료기관형클리닉 선별진료소 내 격리관리료(AH333, AH334, AH343, AH344)’와 중복하여 산정하지 아니함 3.「코로나19 국민안심병원」으로 지정된 요양기관의 경우 ‘선별진료소 내 격리관리료(AH332, AH342)’와 중복하여 산정하지 아니함 4. 소아, 야간·공휴, 종별 등 별도 가산 미적용

※ 이 외 별도로 정하지 않은 사항은 「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여상대가치점수」 및 「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」등에 따라 산정함

 

? 환자 본인부담률 및 본인부담금 지원

 

○ (코로나19 주사치료제 관리료) 법정 외래 환자 본인부담률 적용

*「국민건강보험법 시행령」 제19조제1항 관련 「별표2」 및 「의료급여법」제10조 및 동법 시행령 제13조 제1항 「별표1」

* 단, 「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」에 따른 본인부담금 경감대상자는 기존 경감 본인부담률을 동일하게 적용

 

○ (본인부담금 지원)「감염병의 예방 및 관리에 관한 법률」에 따른 진료비 지원 대상이므로 별도 수납하지 아니함

 

? 요양급여비용 청구방법

 

○ 명세서 특정내역 구분코드 MT043과 MX999를 다음과 같이 동시 기재

① MT043(국가재난 의료비 지원 대상유형): “3/02”를 기재

② MX999(기타내역): “T/외래진료센터”를 기재

* 단, 코로나19와 관련 없는 타 상병 진료내역은 명세서를 구분·작성하여 분리 청구함

 

? 기타 행정사항

 

○ (적용기간) 2021.12.1. 진료분부터 의료기관형 외래진료센터 운영종료일까지

 

* 다만, 병상대기자를 재택 관리 조치(중수본-36025호, ’21.11.15.)한 이후, 외래진료를 실시한 기관 중 지자체에서 공문으로 확인된 경우 ’21.11.15. 진료분부터 수가 적용 가능

* 요양급여비용 청구는 ′21.12.27.부터 가능

 

- 단, 기존 렉키로나주 외 코로나19 주사치료제(베클루리주 등)에 대해서는 2022.2.28. 진료분부터 적용

붙임. 코로나19 주사치료제 관리료 관련 질의·답변

 

? 코로나19 주사치료제 관리료 산정 관련

연번	질 의	답 변
1-1	재택치료 대상 외래진료센터에서 코로나19 주사치료제 관리료를 청구하는 경우, 명세서에 기재해야 하는 특정내역 구분코드는?	ㅇ 코로나19 외래진료센터 감염예방관리료와 동일함 ㅇ 코로나19 관련 환자 본인부담금 지원 대상 명세서와 타 상병 진료비 등 본인일부부담 대상 명세서는 특정내역 구분코드를 다음과 같이 각각 달리 기재하여 청구함 - 코로나19 재택치료자 대상 외래진료센터의 급여 진료비 명세서임을 구분하기 위해 특정내역 MX999(기타내역)에 “T/외래진료센터”를 기재 ① 코로나19 관련 본인부담금 지원 명세서: 환자 본인부담금 지원 대상 명세서임을 구분하기 위해 특정내역 MT043(국가재난 의료비 지원 대상유형)에 “3/02” 기재 ② 타 상병 진료비 등 본인일부부담 명세서: 특정내역 MT043은 기재하지 않음 <특정내역 MX999(기타내역) 작성요령> * 타 MX999(기타내역)와 구분 될 수 있도록 줄을 달리하고 반드시 왼쪽 첫 번째부터 붙여서 기재함
1-2	국비지원 명세서와 국비미지원 명세서로 분리작성·청구하는 경우 내원일수, 요양급여일수 기재방법은?	ㅇ 명세서별 발생한 실일수와 요양급여일수를 각각 기재
1-3	‘코로나19 주사치료제 관리료’를 청구할 때 명세서 진료내역의 항번호, 목번호는?	ㅇ 명세서 진료내역 “01항 03목”란에 기재
1-4	‘코로나19 외래진료센터 감염예방관리료’와 ‘코로나19 주사치료제 관리료’는 본인부담률이 다른데 분리 청구가 필요한지?	ㅇ 별도의 분리청구 없이 동일한 명세서에 청구함
1-5	재택치료자(병상대기자 포함) 대상 외래진료센터 적용수가를 산정 가능한 기관은?	ㅇ 시·도 또는 시·군·구 지자체에서 ‘외래진료센터’로 지정받은 요양기관은 수가 산정 가능함 * 지자체에서는 건강보험심사평가원(자원관리부)으로 지정현황 통보하여야 건강보험 적용 가능
1-6	‘코로나19 주사치료제 관리료’는 가산을 적용하는지?	ㅇ 소아, 야간·공휴, 종별 등 별도 가산을 적용하지 아니함
1-7	‘코로나19 주사치료제 관리료’는 언제 산정 가능한지?	ㅇ 코로나19 확진을 받은 재택치료 대상자(병상대기자 포함)가 외래진료센터의 별도로 구분된 주사실에서 주사치료제를 투여하는 경우에 산정 가능함
1-8	재택치료 대상기관(지자체 주도형, 전화상담처방형, 의료상담센터형, 의료기관 주도형)이 외래진료센터와 중복 지정된 요양기관에서 동일 의사에게 재택치료와 외래진료센터 대면진료 및 코로나19 주사치료제투여가 동일한 날 이루어지는 경우 진찰료, 의료질평가지원금 산정방법은?	ㅇ (지자체 주도형, 전화상담처방형, 의료상담센터형) 재택치료의 산정지침에 따라 진찰료, 의료질평가지원금을 산정하는 경우 외래진료센터는 별도 산정 불가함 ㅇ (의료기관 주도형) 재택치료환자관리료를 산정하는 경우 외래진료센터는 별도 산정 불가함 ㅇ 다만, ‘코로나19 외래진료센터 감염예방관리료’, ‘코로나19 주사치료제 관리료’는 별도 산정 가능함 ※ 이 경우, 재택치료 명세서와 외래진료센터 명세서를 분리 청구함
1-9	‘코로나19 주사치료제 관리료’와 ‘의료기관형 클리닉 선별진료소 내 격리관리료(AH333, AH334, AH343, AH344)’ 및 ‘선별진료소 내 격리관리료(AH332, AH342)’ 중복 산정 가능한지?	ㅇ 중복하여 산정하지 아니함 ㅇ 의료기관형 호흡기전담클리닉으로 지정된 경우 ‘의료기관형 클리닉 선별진료소 내 격리관리료(AH333, AH334, AH343, AH344)’와 중복 산정하지 아니함 ㅇ 국민안심병원으로 지정된 경우 ‘선별진료소 내 격리관리료(AH332, AH342)’와 중복 산정하지 아니함

 

 

? 의료급여 수급권자 관련

연번	질 의	답 변
2-1	의료급여 수급권자의 수가 산정 및 청구방법 등은 건강보험과 동일한지?	ㅇ 의료급여 수급권자도 건강보험과 동일하게 적용함.
2-2	명세서 청구 시 진료확인번호는반드시 기재해야 하는지?	ㅇ 의료급여 수급권자의 진료확인번호는 반드시 기재하여야 함
2-3	의료급여(선택의료급여기관 적용자 포함) 단계별 진료 절차는?	ㅇ 의료급여법 시행규칙 제3조(의료급여의 절차) 제1항제7호*에 의거 의료급여 단계별 진료 절차 예외 사항에 해당함 * 감염병의 확산 등 긴급한 사유가 있어 보건복지부장관이 정하여 고시하는 기준에 따라 의료급여를 받으려는 경우