Ⅵ. 요양급여(의료급여)비용 청구방법
제1절 청구 기본 원칙
제2절 행위별수가 청구방법
1. 명세서의 구분 및 작성방법
2. 명세서 세부 작성요령
제3절 질병군 포괄수가 청구방법
1. 명세서의 구분 및 작성방법
2. 명세서 세부 작성요령
제4절 신포괄수가 청구방법
1. 명세서의 구분 및 작성방법
2. 명세서 세부 작성요령
Ⅵ요양급여(의료급여)비용 청구방법
제1절 청구 기본 원칙
1. 제공기관이 간호·간병통합서비스 병동 입원 환자에 대한 요양급여(의료급여)비용을 청구하고자 하는
때에는 ‘요양급여(의료급여)비용심사청구서’(이하 ‘심사청구서’라 한다), ‘요양급여비용명세서’(이하
‘명세서’라 한다)와 기타 필요한 자료를 첨부하여 심사평가원의 관할 본‧지원으로 제출한다.
2. 간호·간병통합서비스 병동과 일반병동의 심사청구서는 구분 없이 하나의 청구서로 작성한다.
3. 간호·간병통합서비스 병동 입원 환자에 대한 요양급여(의료급여)비용을 청구함에 있어 이 지침에서
정하지 않은 사항은 「요양급여비용 청구방법, 심사청구서·명세서 서식 및 작성요령」에 따른다.
제2절 행위별수가 청구방법
1. 명세서의 구분 및 작성방법
가. 간호·간병통합서비스 병동과 일반병동의 요양급여비용 명세서는 동일한 명세서에 통합하여 작성한다.
1) 동일 수진자의 간호·간병통합서비스 병동과 일반병동 명세서는 하나의 명세서에 통합하여 작성하되,
간호‧간병통합서비스 병동 입원료(간호·간병료, 입원관리료) 줄번호 단위 특정내역 항목 JT003에 해당
입원기간(From/To)을 기재한다.
2) 간호·간병통합서비스 병동 적용일 이전부터 계속 해당 병동에 입원한 환자의 병동 적용일 전·후 명세서는
하나의 명세서에 통합하여 작성한다.
나. 간호·간병통합서비스 병동과 일반병동에 연이어 입원한 경우, 요양개시일은 최초에 입원한 날로 기재
하고, 입원일수 및 요양급여 일수는 간호·간병통합서비스 병동과 일반병동에서 요양급여를 받은
실 일수를 합하여 기재하되, 입원일수에 원내투약일수를 산입하여 기재한다. 이때 입원일수와 투약
일수가 중복될 때에는 1일로 계산한다.
다. 0~6시 사이에 입원하거나 18~24시 사이에 퇴원한 경우 간호·간병통합서비스 병동 입원료 줄번호
단위 특정내역 항목 JS003, JS004에 해당 입·퇴원 시간을 기재한다.
라. 제공기관에서 요양급여(의료급여)비용을 청구하였으나, 심사평가원에서 심사 불능 처리된 건에 대하여는
해당 사유를 보완하여 명세서를 재작성하고, 심사청구서 및 명세서를 다시 제출한다. 이때 반드시 원청구
분 등과 구분‧작성하여 청구하여야 하며, 분리청구, 추가청구 건이 심사 불능 된 경우에는 각각 분리청구,
추가 청구 건으로 청구하여야한다.
마. 보완청구 및 추가청구 시 기재하는 구분코드 및 청구방법은 「요양급여비용 청구방법 심사청구서·명세서
서식 및 작성요령」에 따른다.
2. 명세서 세부 작성요령
가. 특정내역
| 구분 코드 |
특정내역 | 작성요령 및 기재형식 |
| JT003 | 중환자실, 완화의료임종실, 간호‧간병통합 서비스 |
- 간호·간병통합서비스 병동에 입원한 경우 입원기간(From/To)을 기재 - 기재형식: ccyymmdd/ccyymmdd - (예시) 2018년 4월 1일부터 4월 10일까지 간호‧간병통합서비스 병동에 입원한 경우 JT003 20180401/20180410 |
| JS003 | 입원시각 | - 0-6시 사이에 입원한 경우 입원 시간을 기재 - 기재형식: ccyymmddhhmm - (예시) 2018년 1월 18일 05시 20분에 입원한 경우 JS003 201801180520 |
| JS004 | 퇴원시각 | - 18-24시 사이에 퇴원한 경우 퇴원 시간을 기재 - 기재형식: ccyymmddhhmm - (예시) 2018년 1월 18일 19시 30분에 입원한 경우 JS004 201801181930 |
제3절 질병군 포괄수가 청구방법
1. 명세서의 구분 및 작성방법
가. 간호·간병통합서비스 병동과 일반병동 요양급여비용 명세서는 동일한 명세서에 통합하여 작성한다.
1) 간호·간병통합서비스 병동 입원료 중 간호·간병료(해당 수가의 100%)를 질병군 명세서 진료내역 02항
01목에 산정하고 변경일 항목에 입원일자를 기재한다.
2) 동일 수진자의 간호·간병통합서비스 병동과 일반병동 명세서는 하나의 명세서에 통합하여 작성하되,
간호·간병료 줄번호 단위 특정내역 항목 JT003에 해당 입원기간(From/To)을 기재한다.
3) 간호·간병통합서비스 병동 적용일 이전부터 계속 해당 병동에 입원한 환자의 병동 적용일 전·후 명세서는
하나의 명세서에 통합하여 작성한다.
나. 간호·간병통합서비스 병동과 일반병동에 연이어 입원한 경우, 요양개시일은 최초에 입원한 날로 기재
하고, 요양급여일수 및 입원일수는 간호·간병통합서비스 병동과 일반병동에서 요양급여를 받은 실 일수를
합하여 기재하되, 입원일수에 원내투약일수를 산입하여 기재한다. 이때 입원일수와 투약일수가 중복될 때
에는 1일로 계산한다.
다. 0~6시 사이에 입원하거나 18~24시 사이에 퇴원한 경우 간호·간병료 줄번호 단위 특정내역 항목 JS003,
JS004에 해당 입·퇴원 시간을 기재한다.
라. 2인실~5인실 입원에 따른 입원료 차액은 「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」
제2편제1부 질병군 급여 일반원칙 제8호에 따른 입원료를 질병군 명세서 진료내역 02항 01목에 산정하고
변경일 항목에 입원일자를 기재한다.
마. 간호·간병통합서비스 병동 입원관리료 코드는 질병군 명세서 진료내역 L항 82목(포괄내역 입원료)에 기재
하며 요양급여비용에는 산입하지 아니한다.
바. 제공기관에서 요양급여(의료급여)비용을 청구하였으나, 심사평가원에서 심사 불능 처리된 건에 대하여는
해당 사유를 보완하여 명세서를 재작성하고, 심사청구서 및 명세서를 다시 제출한다. 이때 반드시 원청구 분
등과 구분‧작성하여 청구하여야 하며, 분리청구, 추가청구 건이 심사 불능 된 경우에는 각각 분리청구, 추가
청구 건으로 청구하여야한다.
사. 보완청구 및 추가청구 시 기재하는 구분코드 및 청구방법은 「요양급여비용 청구방법 심사청구서·명세서
서식 및 작성요령」에 따른다.
2. 명세서 세부 작성요령
가. 특정내역
| 구분 코드 |
특정 내역 |
작성요령 및 기재형식 |
| JT003 | 중환자실, 완화 의료임종실, 간호‧간병통합 서비스 |
- 간호·간병통합서비스 병동에 입원한 경우 입원기간 (From/To)을 기재 - 기재형식: ccyymmdd/ccyymmdd - (예시) 2021년 4월 1일부터 4월 10일까지 간호‧간병통합서비스 병동에 입원한 경우 JT003 20210401/20210410 |
| JS003 | 입원시각 | - 0-6시 사이에 입원한 경우 입원 시간을 기재 - 기재형식: ccyymmddhhmm - (예시) 2021년 1월 18일 05시 20분에 입원한 경우 JS003 202101180520 |
| JS004 | 퇴원시각 | - 18-24시 사이에 퇴원한 경우 퇴원 시간을 기재 - 기재형식: ccyymmddhhmm - (예시) 2021년 1월 18일 19시 30분에 퇴원한 경우 JS004 202101181930 |
나. 명세서 작성 예시
2018년 8월 1일 제공기관인 종합병원(1:10, 1:30)에 급성충수염으로 입원하여 충수 절제술을 시행하고
8월 3일 퇴원한 경우
• 2018. 8. 1. ~ 2018. 8. 3. 간호‧간병통합서비스 병동 2인실에 입원
| 항 | 목 | 코드 구분 |
코드 | 단가 | 1회 투여량 |
일투 | 총투 | 보상률 | 금액 | 변경일 |
| 02 | 01 | 1 | AV821 | 61,230 | 1 | 1 | 2 | 1 | 122,460 | 20210801 |
| 02 | 01 | 1 | AB270 | 53,620 | 1 | 1 | 3 | 1 | 160,860 | 20210801 |
| L | 82 | 1 | AO280 | 123,570 | 1 | 1 | 2 | 1 | 247,140 | 20210801 |
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