보장기관 담당자용 긴급의료지원비 비급여 진료비 확인 서비스 신청 매뉴

보장기관 담당자용 긴급의료지원비 비급여 진료비 확인 서비스 신청 매뉴/

고객홍보실/ 진료비확인부/2021-11-25

보장기관 긴급의료지원 담당자의 원활한 비급여 진료비 확인 신청 업무를 돕기 위하여

행복e음을 이용한 긴급의료지원비 비급여 진료비 확인 신청 업무 매뉴얼을 아래와 같이

배포하오니, 관련 업무에 활용하여 주시기 바랍니다.
                                             - 아 래 -

가. 책자명: 긴급의료지원비 비급여 진료비 확인 서비스 안내

나. 수록내용: 긴급의료지원비 비급여 진료비 확인 업무 설명, 신청방법(행복e음), 제출 서류 등

지원금액 및 지원범위

▣300만원의 범위 내에서 의료기관 등이 긴급지원대상자에게 제공한 의료서비스 비용 중
약제비, 본인부담금 및 비급여 항목2)에 대하여 지원
※ 주의: 제도 변경으로 본인부담상한제 미적용(지침 변경된 ‘21.1.1. 신청분부터)
- 수술 또는 입원이 필요한 질병·부상에 따른 수술, 입원진료 및 당일 외래수술 지원(수술에
준하는 시술 포함, 당일 외래진료는 입원 및 수술진료와 연계되는 경우에 한하여 인정)
▣제외: 간병비, 의료기구 구입비, 제증명료, 보호자 식대, 비급여입원료, 비급여식대
▣지원이 결정된 질병에 대한 입원에서 퇴원까지 검사, 치료에 소요된 비용을 지원하되

퇴원전에 긴급 의료지원을 요청해야 지원 가능
- 지원범위에 해당하는 의료비를 이미 납부(중간정산)한 경우에는 긴급지원대상자에게 직접
지급할 수 있음
- 지원대상자가 본래 진료과에서 긴급한 치료가 종료되어 진료과를 옮긴 경우에는 지원이
종료됨(예: 중한 부상으로 정형외과로 입원한 자가 치료가 종료되어 재활과로 옮긴 경우 등)
- 지원요청 후 입원한 의료기관을 변경한 경우 치료의 목적상(의사, 수술장비가 없는 경우 등)
불가피하게 옮긴 경우, 전 의료기관에서 관련 증빙을 징구하여 지원 가능
▣의료지원은 요양급여 본인부담금을 우선 지원
- 의료비용 중 급여 본인부담금 우선지원(일부본인부담금 → 전액본인부담금 → 비급여)
▣지원 요청자 중 사보험 가입자의 경우 시·군·구청장은 해당 보험사로부터 수령 또는 수령할
보험금액을 차감하여 의료기관 등에 지급
- 보험금이 지급될 것이 예상됨에도 실제 지급될 보험금액을 알 수 없어 보험금액을 차감한

의료비를 지급하기 곤란한 경우에는 예외적으로 의료지원대상자가 의료기관에 의료비를
우선 납부하게 하고, 보험금 수령 이후 그 차액을 대상자에게 직접 의료지원 가능
- 다만 대상자가 의료기관에 의료비를 우선 지불할 능력이 없는 경우에는 의료기관에
의료비를 지원하되, 추후 의료지원대상자가 보험금을 수령 받은 이후, 이미 지원한 의료비
중 보험금에 해당하는 금액을 시·군·구에 반납 조치
- 의료지원 요청자가 신청 후 사망하여 법정상속인이 사망보험금 수령이 예상되는 경우
수령 또는 수령할 사망보험금액에서 의료지원 금액을 차감하여 의료기관 등에 지급
▣지원금액이 10만원 미만의 소액인 경우 지원하지 않음
 지원기간(횟수)
원칙: 1회 지원
추가지원
- 1회 지원 후에도 위기상황이 계속되는 경우에는 긴급지원심의위원회의 심의를 거쳐 1회
추가 지원 가능
※ 다만, 긴급지원심의회 심의를 통한 추가 지원에도 불구하고 보건복지부장관이 정하여 고시하는 금액
(300만원 이내)을 초과하여 의료기관 등에 일괄 지급할 수 없음에 유의
- 퇴원 전에 연장 여부를 결정하여야 하나 부득이한 사정으로 퇴원이 임박하여 연장요청을
하는 경우 퇴원 후 심의 가능

 

긴급의료지원비 비급여 진료비 확인 안내

1 긴급의료지원비 비급여 진료비 확인 서비스
시 군 구청장이 긴급복지지원법 제 조제 · · 「 」 9 1항제1호나목에 따라 생계곤란 등의 위기상황에
처하여 도움이 필요한 사람에게 지원한 긴급의료지원비 중 ‘급여부분의 전액본인부담금과
비급여 진료비’가 법령에서 정한 기준에 맞게 부담되었는지를 확인하여, 더 많이 낸 비용이
확인되면 시·군·구청 및 환자가 이를 되돌려 받을 수 있도록 도와주는 서비스.
※ 긴급복지지원법 제9조 제1항 제1호 나목: 의료지원을 받은 건강보험 가입자(또는 피부양자) 및
의료급여 수급권자는 국민건강보험법 제48조에 따라 본인일부부담금 외 요양기관에 지불한 비용
(비급여 또는 전액본인부담진료비)이 요양(의료)급여의 대상에 해당하는지의 여부를 급여비용
심사기관(건강보험심사평가원)에 확인 요청 가능
2 확인 신청 대상
신청대상: 긴급의료지원비 중 비급여 진료비 지원금액이 150만원 이상인 의료지원 대상자
금액 기준
[300만원 지원 순서]
① 선별급여 전액 우선 지원
② 지원 상한액을 적용한 요양급여 본인부담금 지원
③ 전액본인부담금 및 비급여 금액 지원

[비급여 지원금액 150만원 이상 건 선정 기준]
○ 의료비지원총액－선별급여 전액－요양급여 본인부담금＝비급여 지원 금액
→ 실제 비급여 지원 금액이 150만원 이상일 경우 비급여 진료비 확인 신청 대상

3 비급여 진료비 확인 업무의 대상
비급여 진료비 확인 신청 범위
비급여 진료비 확인은 - 진료비계산서·영수증 상의 진료비 중 전액본인부담금과 비급여
진료비(선택진료료, 선택진료료 이외) 항목의 비용을 확인
4 비급여 진료비 확인 신청자의 범위
보장기관
- 긴급의료지원대상자가 치료받은 의료기관 등에 긴급의료지원비를 지급한 시·군·구청장
※ 의료기관 등: 상급종합병원, 종합병원, 병원, 의원, 약국, 보건소, 보건지소 등
국민(긴급의료지원대상자 등)
- 긴급의료지원대상자(환자) 본인
- 긴급의료지원대상자(환자)의 가족3)
- 긴급의료지원대상자(환자)로부터 위임받은 제3자
※ 비급여진료비 심사를 시·군·구청에 위임하지 않고 긴급의료지원대상자가 직접 신청하고자 할 경우,
구비서류 안내 등 이후의 행정사항은 심사평가원으로 연계

5 비급여 진료비 확인 신청방법
◈행복e음(권장)
- 긴급복지 → 지원대상자지원관리 → 비급여진료비 심사대상 관리
◈인터넷(권장)
- 건강보험심사평가원(www.hira.or.kr) → 진료비 → 비급여 긴급의료지원진료비 확인신청
→ 신청서 작성
◈서면자료 발송(우편, FAX, 전자문서)
- 필요서류를 우편, FAX, 전자문서를 통하여 건강보험심사평가원으로 발송
◈방문 접수
- 필요서류를 가까운 심사평가원 본·지원으로 제출

 

관련법령
1 관련법령
[국민건강보험법 제48조(요양급여 대상 여부의 확인 등)]
① 가입자나 피부양자는 본인일부부담금 외에 자신이 부담한 비용이 제41조제3항에
따라 요양급여 대상에서 제외되는 비용인지 여부에 대하여 심사평가원에 확인을 요청할
수 있다.
② 제1항에 따른 확인 요청을 받은 심사평가원은 그 결과를 요청한 사람에게 알려야 한다.
이 경우 확인을 요청한 비용이 요양급여 대상에 해당되는 비용으로 확인되면 그 내용을
공단 및 관련 요양기관에 알려야 한다.
③ 제2항 후단에 따라 통보받은 요양기관은 받아야 할 금액보다 더 많이 징수한 금액(이하
“과다본인부담금”이라 한다)을 지체 없이 확인을 요청한 사람에게 지급하여야 한다. 다만,
공단은 해당 요양기관이 과다본인부담금을 지급하지 아니하면 해당 요양기관에 지급할
요양급여비용에서 과다본인부담금을 공제하여 확인을 요청한 사람에게 지급할 수 있다.
[의료급여법 제11조의3(급여 대상 여부의 확인 등)]
① 수급권자는 본인부담금외에 부담한 비용이 제7조제3항에 따라 의료급여의 대상에서
제외되는 사항에 해당되는 비용(이하 “비급여비용”이라 한다)인지에 대하여 급여비용심사
기관에 확인을 요청할 수 있다.
② 제1항에 따라 확인을 요청 받은 급여비용심사기관은 그 확인결과를 확인을 요청한
수급권자에게 알려야 하며, 확인을 요청한 비용이 급여비용에 해당하는 것으로 확인되었을
때에는 급여비용지급기관 및 관련 의료급여기관에도 각각 알려야 한다.
③ 제2항에 따라 통보 받은 의료급여기관은 과다 징수한 금액을 지체 없이 수급권자에게

반환하여야 한다.
④ 급여비용지급기관은 제3항에도 불구하고 의료급여기관이 과다 징수한 금액을 반환하지
아니하면 그 의료급여기관에 지급할 급여비용에서 과다징수한 금액을 공제하여 그 공제한
금액을 수급권자에게 지급할 수 있다.

 

[국민건강보험법 제87조(이의신청)]
제87조(이의신청) ① 가입자 및 피부양자의 자격, 보험료등, 보험급여, 보험급여 비용에
관한 공단의 처분에 이의가 있는 자는 공단에 이의신청을 할 수 있다.
② 요양급여비용 및 요양급여의 적정성 평가 등에 관한 심사평가원의 처분에 이의가 있는
공단, 요양기관 또는 그 밖의 자는 심사평가원에 이의신청을 할 수 있다.
③ 제1항 및 제2항에 따른 이의신청(이하 “이의신청”이라 한다)은 처분이 있음을 안 날부터
90일 이내에 문서(전자문서를 포함한다)로 하여야 하며 처분이 있은 날부터 180일을 지나면
제기하지 못한다. 다만, 정당한 사유로 그 기간에 이의신청을 할 수 없었음을 소명한 경우에는
그러하지 아니하다.
④ 제3항 본문에도 불구하고 요양기관이 제48조에 따른 심사평가원의 확인에 대하여
이의신청을 하려면 같은 조 제2항에 따라 통보받은 날부터 30일 이내에 하여야 한다.
⑤ 제1항부터 제4항까지에서 규정한 사항 외에 이의신청의 방법·결정 및 그 결정의 통지
등에 필요한 사항은 대통령령으로 정한다.
[의료급여법 제30조(이의신청 등)]
제30조(이의신청 등) ① 수급권자의 자격, 의료급여 및 급여비용에 대한 시장·군수·
구청장의 처분에 이의가 있는 자는 시장·군수·구청장에게 이의신청을 할 수 있다.
② 급여비용의 심사·조정에 관한 급여비용심사기관의 처분에 이의가 있는 의료급여
기관은 급여비용심사기관에 이의신청을 할 수 있다.
③ 제1항 및 제2항에 따른 이의신청은 처분이 있음을 안 날부터 90일 이내에 문서(전자
문서를 포함한다)로 하여야 하며, 처분이 있은 날부터 180일이 지나면 제기하지 못한다

다만, 정당한 사유에 따라 그 기간에 이의신청을 할 수 없었음을 소명한 경우에는 그러하지
아니하다.
④ 제3항 본문에도 불구하고 의료급여기관이 제11조의3에 따른 급여비용심사기관의
확인에 대하여 이의신청을 하려면 같은 조 제2항에 따라 통보받은 날부터 30일 이내에
하여야 한다.
⑤ 제1항부터 제4항까지에서 규정한 사항 외에 이의신청의 방법, 이의신청에 대한 결정
및 결정의 통지 등에 필요한 사항은 대통령령으로 정한다.

[국민건강보험법 제88조(심판청구)]
제88조(심판청구) ① 이의신청에 대한 결정에 불복하는 자는 제89조에 따른 건강보험분쟁
조정위원회에 심판청구를 할 수 있다. 이 경우 심판청구의 제기기간 및 제기방법에 관하여는
제87조제3항을 준용한다.
② 제1항에 따라 심판청구를 하려는 자는 대통령령으로 정하는 심판청구서를 제87조제1항
또는 제2항에 따른 처분을 한 공단 또는 심사평가원에 제출하거나 제89조에 따른 건강보험
분쟁조정위원회에 제출하여야 한다.
③ 제1항 및 제2항에서 규정한 사항 외에 심판청구의 절차·방법·결정 및 그 결정의 통지
등에 필요한 사항은 대통령령으로 정한다.
[의료급여법 제30조의2(심판청구)]

제30조의2(심판청구) ① 제30조제2항에 따른 급여비용심사기관의 이의신청에 대한
결정에 불복이 있는 자는 「국민건강보험법」 제89조에 따른 건강보험분쟁조정위원회에
심판청구를 할 수 있다. 이 경우 심판청구의 제기기간 및 제기방법에 관하여는 제30조
제3항을 준용한다.
② 제1항에 따라 심판청구를 하려는 자는 대통령령으로 정하는 심판청구서를 제30조
제2항에 따른 처분을 행한 급여비용심사기관에 제출하거나 제1항에 따른 건강보험분쟁
조정위원회에 제출하여야 한다.

③ 제1항 및 제2항에서 규정한 사항 외에 심판청구의 절차·방법·결정 및 그 결정의 통지
등에 필요한 사항은 대통령령으로 정한다.

 

[행정심판법 제23조(심판청구서의 제출)]
제23조(심판청구서의 제출) ① 행정심판을 청구하려는 자는 제28조에 따라 심판청구서를
작성하여 피청구인이나 위원회에 제출하여야 한다. 이 경우 피청구인의 수만큼 심판청구서
부본을 함께 제출하여야 한다.
② 행정청이 제58조에 따른 고지를 하지 아니하거나 잘못 고지하여 청구인이 심판청구서를
다른 행정기관에 제출한 경우에는 그 행정기관은 그 심판청구서를 지체 없이 정당한 권한이
있는 피청구인에게 보내야 한다.
③ 제2항에 따라 심판청구서를 보낸 행정기관은 지체 없이 그 사실을 청구인에게 알려야
한다.
④ 제27조에 따른 심판청구 기간을 계산할 때에는 제1항에 따른 피청구인이나 위원회 또는
제2항에 따른 행정기관에 심판청구서가 제출되었을 때에 행정심판이 청구된 것으로 본다.

 

 

Q&A

Q1▸긴급의료지원비 비급여 진료비 확인 신청 대상이 어떻게 되나요?
전체 긴급의료비지원금 중 비급여 지원금이 150만원 이상인 건에 대하여 비급여 진료비
확인 신청 해주시면 됩니다.
Q2▸비급여 진료비 확인 신청 방법이 어떻게 되나요?
행복e음: 행복e음/긴급복지/지원대상자지원관리/비급여진료비 심사 대상 관리
인터넷 : 심사평가원홈페이지(www.hira.or.kr)에서 진료비/비급여 긴급의료지원 진료비
확인신청/신청서 작성
※ 진료비계산서·영수증 등 필요서류는 파일로 첨부하거나 Fax나 서면으로 심사평가원에
제출
Q3▸비급여 진료비 확인 신청 서류 발송 시 이메일 발송이 가능한가요?
심사평가원 접수 담당자 변경으로 인하여 전임 담당자의 이메일로 보냈을 경우 서류 누락
등이 발생하므로 우편 및 FAX 발송을 권장 드립니다.
Q4▸비급여 진료비 확인 신청 시 긴급통보받을 자의 계좌번호가 반드시 필요한가요?
비급여 진료비 확인 신청 결과 반드시 환불 통보가 이루어지는 것이 아니기 때문에 신청서에
계좌번호 입력은 필수가 아닙니다.
단, 추후 환불 통보를 받아보실 경우 긴급통보받을 자의 계좌번호를 반드시 확인하여
주시기 바랍니다.

Q5▸긴급지원대상자가 사망하였을 경우 환불금 지급은 어떻게 되나요?
긴급지원대상자가 사망하였을 1. 경우 환자의 가족의 계좌번호를 확인하여 관련 서류를
제출하여 주시기 바랍니다.
○ 관련서류: 가족관계증명서 1부, 환불금 지급 신규·변경 신청서 1부
2. 1인 가구 및 무연고자인 긴급지원대상자가 사망하였을 경우 환불금 지급이 불가합니다.
해당 내용에 대하여 심사평가원으로 문서를 발송하여 주시기 바랍니다.
Q6▸[환불금 지급(신규·변경) 요청서]는 어떤 경우일 때 작성하나요?
1. 환불금 지급(신규·변경) 요청서 작성 시 신청자는 비급여 진료비 확인신청자 및 환자
본인이 작성 해주시면 됩니다.
○ 비급여 진료비 확인신청자 및 환자 본인 이외의 자가 작성할 경우 가족관계증명서
등 환자와의 관계서류를 필수로 첨부하여 주시기 바랍니다.
Q7▸[환불금 지급(신규·변경) 요청서] 작성 시 신청자의 주체는 누구입니까?
1. 환불금 지급(신규·변경) 요청서 작성 시 신청자는 비급여 진료비 확인신청자 및 환자
본인이 작성 해주시면 됩니다.
○ 비급여 진료비 확인신청자 및 환자 본인 이외의 자가 작성할 경우 가족관계증명서
등 환자와의 관계서류를 필수로 첨부하여 주시기 바랍니다.
Q8▸환불금 지급은 어떻게 하나요?
1) 환불금은 의료기관 등에서 홈페이지를 통해 지급방법(자체환불, 공제처리)을 선택하면
선택된 지급방법을 시·군·구청 및 긴급지원대상자에게 안내해 드립니다.
2) 환불금 지급방법
○ 자체환불: 의료기관 등에서 시·군·구청 및 긴급지원대상자의 은행계좌로 직접 입금
○ 공제처리: 건강보험심사평가원에서 국민건강보험공단으로 환불금 공제의뢰 후
국민건강보험공단에서 시·군·구청 및 긴급지원대상자의 은행계좌로 입금

3) 만약 해당 의료기관 등의 이의신청으로 인하여 환불이 늦어질 수 있으며 재결정 결과에
따라 환불금액도 변경될 수 있습니다.
Q9▸이의신청을 제기할 수 있는 기간은?
결정통보를 받은 날로부터 민원인은 90일, 의료기관 등은 30일 이내에 신청하실 수
있습니다.
Q10▸심판청구를 제기할 수 있는 기간은?
이의신청에 대한 결정에 불복이 있는 경우 이의신청에 대한 결정통지를 받은 날로부터
90일 이내에 신청하여야 합니다.

긴급의료지원비확인 안내책자202109.pdf

8.16MB