2021-122호 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항21.4.30-코로나19검사본인부담 20%& 검사만 시행가능

□ 보건복지부 고시 제2021-122호

보험급여과-2188호(’21.4.23.) “코로나바이러스감염증-19 검사의 급여기준 개정 알림 및 청구방법 등 안내”

☞ 세부내용은 첨부파일 참조

1. 보건복지부 고시 제2021-122호(2021.4.23.) 관련입니다. 2. (주요내용) - 입원 전 선별목적으로 환자(무증상자)에게 실시하는 코로나19 검사(취합검사 포함)의 본인부담률을    한시적으로 입원환자에 준해 20%로 적용 (기존 선별급여 50%) - 코로나19 관련 증상이 있는 자(유증상자)가 권유에 따라 병원급 의료기관 선별진료소*에서 별도    진찰없이 코로나19 진단검사 시행만을 원하는 경우, 해당 검사료만 산정토록 개정   * 종합병원, 병원 선별진료소 (단, 상급종합병원은 제외)   3. 적용시점 : 2021.4.30. (금)부터   4. 세부내용 (첨부파일 참조)

※ 관련사항 문의처

- 급여기준: 급여등재실 의료기술평가부 (033-739-1742, 1753, 1755, 1737)

               * 보건복지부 보험급여과 (044-202-2741, 2737)

- 청구방법: 심사운영실 청구관리부(033-739-5718~5719)

- 7개질병군 : 포괄수가실 포괄수가기준부 (033-739-1287(청구방법), 033-739-1296(수가산정))

- 신포괄 : 포괄수가실 포괄수가개발부 (033-739-1223)

- 요양병원 : 의료수가실 완화요양수가부 (033-739-1638, 1641~1642)

- 호스피스 : 의료수가실 완화요양수가부 (033-739-1646, 1647, 1650)

- 의료급여 : 의료급여실 의료급여운영부 (033-739-3615, 3611, 3618)

 

고시2021-122호 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」21.4.30

담당자 : 조영대( ☎ 044-202-2741 )/ 보험급여과/개정 구분 : 일부개정
분류 : 고시/개정일 : 2021-04-23/ 발령번호 : 2021-122호

○ 주요내용

- 입원 전 선별목적으로 실시하는 코로나19 검사(취합검사 포함)의 본인부담률을 한시적으로 20%로 적용

- 코로나19 관련 증상이 있는 자가 종합병원과 병원의 선별진료소에서 별도 진찰없이 검사시행만을 원하는
  경우 해당 검사료만 산정토록 개정

○ 시행일 : 2021.4.30.부터

○ 문의 : 보험급여과 044-202-2741, 건강보험심사평가원 의료기술평가부 033-739-1742

 

보건복지부 고시 제2021 - 122호

「국민건강보험법」제41조제3항 및 제4항, 「국민건강보험법 시행령」제19조제1항 관련 별표2 및 「국민

건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」제5조제2항에 의한 「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한

세부사항(보건복지부 고시 제2021-104호, 2021.3.30.)」을 다음과 같이 개정ㆍ발령합니다.

                                                                                          2021년 4월 23일

                                                                                           보건복지부 장관

                          「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」일부개정

 

요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항 일부를 다음과 같이 개정한다.

 

Ⅰ. 행위 제2장 검사료 중 누658 핵산증폭 중 SARS-CoV-2[실시간역전사중합효소연쇄반응법] 검사의

급여기준란을 다음과 같이 한다.

항목: 누658 핵산증폭

제 목:SARS-CoV-2 [실시간역전사중합효소연쇄반응법] 검사의 급여기준

세부인정사항:

1. 누658라. 핵산증폭-정성그룹4-SARS-CoV-2[실시간역전사중합효소연쇄반응법]검사는 다음과 같은

경우에 요양급여함

                                              - 다 음 -

가. 급여대상

1) 질병관리청 「코로나바이러스감염증-19 대응 지침」*에 따른 확진환자, 의사환자, 조사대상 유증상자

   등의 진단 및 추적관찰을 위해 실시하는 경우

   * 진단검사 시행 당일 유효한 질병관리청「코로나바이러스감염증-19 대응 지침(지자체용)」의 사례

     정의를 기준으로 하며,「감염병의 예방 및 관리에 관한 법률」제11조에 따라 관할 보건소를 거쳐

     질병관리청에 신고되어야 함

 

2) 코로나19 관련 임상증상이 없이 선별목적으로 실시하는 경우 1회 인정

(1) 응급실* 내원환자로서, 중증응급환자** 또는 6시간 이상 지연할 수 없는 응급수술(시술 포함)이

    필요한 중증응급의심환자** 에게 선별목적으로 실시

     *「응급의료에 관한 법률」에 따라 지정된 응급의료기관의 응급실

     **「응급의료에 관한 법률 시행규칙」 제18조의3(응급환자의 중증도 분류)에 따른 「한국 응급

      환자 중증도 분류기준」고시 참고

(2) 상급종합병원, 종합병원, 병원, 요양병원, 정신의료기관(상급종합병원, 종합병원은 제외), 재활의료

    기관으로 입원하는 환자

(3) 사회복지시설 중「노인복지법」제31조제2호에 따른 노인의료복지시설 및 「장애인복지법」제58조

    제1항제1호에 따른 장애인 거주시설에 입소하는 입소자

나. 검사방법

단독검사와 취합검사로 구분하며 아래의 급여대상별 적용가능검사에 따라 선택하여 실시함

                                                     - 아 래 -

급여대상	검사방법
1) 확진환자, 의사환자, 조사대상유증상자	단독검사
2)-(1) 코로나19 관련 임상증상이 없는 중증응급환자 또는 응급수술          (시술 포함)이 필요한 중증응급의심환자	단독검사
2)-(2) 코로나19 관련 임상증상이 없는 상급종합병원, 종합병원, 병원       입원환자    * 단, 허가병상이 150병상 미만인 병원은 취합검사가 어려운 경우     단독검사 가능	취합검사
2)-(2) 코로나19 관련 임상증상이 없는 요양병원, 정신의료기관 (상급         종합병원, 종합병원은 제외), 재활의료기관으로 입원하는 환자 2)-(3) 코로나19 관련 임상증상이 없는「노인복지법」제31조제2호에        따른 노인의료복지시설 또는「장애인복지법」제58조제1항제1호        에 따른 장애인 거주시설 입소자	단독검사 취합검사

다. 수가산정방법

검사방법 및 급여대상에 따라 아래와 같이 수가를 적용하며, 상기 가. 급여대상 2)의 경우 상기도검체로

실시한 경우에 한하여 인정함. 급여대상 가. 2)의 (2), (3)에 해당되는 취합검사와 단독검사의 청구코드는

아래와 같이 구분하여 신종 감염병 관리의 목적으로 한시적으로 기재토록 함.

                                                   - 아 래 -

검사방법	유형	산정기준	적용수가	청구코드
단독 검사	-	1인 검사시	누-658 라. 핵산증폭-정성그룹 4-SARS-CoV-2[실시간역전사 중합효소연쇄반응법] (727.94점)	D6584 세부코드 (04)
				D6584 세부코드 (97)주)
취합 검사	1단계 (그룹 검사)	2~5인 취합 검사시	누-658 라. 핵산증폭-정성그룹 4-SARS-CoV-2[실시간역전사 중합효소연쇄반응법] 소정점수 의 25% (181.99점)	D6588 세부코드 (00) ,(97)주)
	2단계 (개별 검사)	1단계 검사결과 양성 그룹에 대한 개별검사 실시	누-658 라. 핵산증폭-정성그룹 4-SARS-CoV-2[실시간역전사 중합효소연쇄반응법] 소정점수 의 75% (545.96점)	D6589 세부코드 (00) ,(97)주)

주. 해당 검사비용의 20%를 본인부담하는 경우의 청구코드로 급여대상 가. 2) 의 (2), (3) 에

해당하는 경우에 한하여 기재

 

라. 본인부담률

상기 가. 급여대상 2)의 (2), (3)은 입원 환자(입소자) 및 입원(소) 예정자로 입원진료에 준하여

「국민건강보험법」 제44조 및 동법 시행령 [별표2] 제1호 가목에 따라 해당 검사비용의 본인

부담률은 20%로 적용하며, 해당 수가의 세부코드를 ‘97’로 기재하여 청구함

 

마. 기타

1) 코로나바이러스감염증-19 응급용 선별검사와의 동시 실시는 불인정함

2) 허가병상이 150병상 미만인 병원은 취합검사가 어려운 경우 단독검사를 1회 인정하며,

    본인부담률은 해당 검사비용의 20%로 함

 

2. 동 검사를 요양급여로 실시할 수 있는 기관은「감염병의 예방 및 관리에 관한 법률」제16조의

   2제2항에 따라 실험실 검사능력 평가를 완료한 요양기관으로 하며, 식품의약품안전처장이

   긴급사용을 승인한 검사시약을 사용할 수 있는 기간은 식품의약품안전처장이 별도로 정한

   기간까지로 함

 

3. 상기 가. 급여대상 1)에 해당하는 환자가 코로나19 검사가 필요하다는 타 요양기관의 소견에

   따라 종합병원, 병원 내 선별진료소를 내원하여 별도 진찰 등 없이 코로나19 검사 시행만을

   원하는 경우 해당 검사비용만 산정함

 

4. 상기 1.의 급여대상 이외에 환자가 원하여 시행하는 경우 등은 요양급여비용 전액을 본인이

부담토록 함

 

                                               부 칙

제1조(시행일) 이 고시는 2021년 4월 30일부터 시행한다.

제2조(유효기간) SARS-CoV-2 [실시간역전사중합효소연쇄반응법] 검사의 급여기준 중 “라. 본인

부담률”은 감염병의 대유행 상황 종료에 따라 별도 안내시까지 한시적으로 적용한다.