2021-56호 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」 일부개정

2021-56호 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」 일부개정
담당자 : 길성원( ☎ 044-202-2740 )/ 보험급여과/ 일부개정
분류 : 고시/ 제·개정일 : 2021-02-25/ 발령번호 : 2021-056

○ 주요내용

   치료재료 마취료 중 근이완 감시용 SENSOR의 급여기준 신설 등

○ 시행일 : 2021.3.1

○ 문의 : 보험급여과 044-202-2740

○ 주요내용 및 연락처

고시	담당부서	연락처
근이완 감시용 SENSOR	치료재료 등재부	033-739-1889
희소·필수 치료재료(AVALON ELITE BI-CAVAL DUAL LUMEN CATHETER)
희소·필수 치료재료(FROZEN ELEPHANT TRUNK용 GRAFT)
희소·필수 치료재료(COVERED MOUNTED CP STENT, BIB CATHETER)
희소·필수 치료재료(ANDRASTENT)
희소·필수 치료재료 (PERFORMER INTRODUCER AND SET 및 FLEXOR INTRODUCER)
영구기관공용HME 및 피부판(Adhesive)	치료재료 등재부	033-739-1888
외래 진료 시 주기적으로 의사의 처방에 따라 구입(사용)해야 하는 치료재료의 본인부담액 경감 적용 기준	심사기준2부	033-739-4760
Flow-disruptor를 이용한 뇌동맥류 색전술용 색전기구(Embolization Device)	치료재료 등재부	033-739-1886

 

 

보건복지부 고시 제2021 - 056호

 

「국민건강보험법」제41조제3항 및 제4항, 「국민건강보험법 시행령」제19조제1항 관련 별표2 및

「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」제5조제2항에 의한 「요양급여의 적용기준 및 방법

에 관한 세부사항(보건복지부 고시 제2021-52호, 2021.2.16.)」을 다음과 같이 개정ㆍ발령합니다.

                                                                                     2021년 2월 25일

                                                                                      보건복지부 장관

                   「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」일부개정(안)

 

요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항 일부를 다음과 같이 개정한다.

Ⅲ. 치료재료 제3장 마취료 중 근이완 감시용 SENSOR의 급여기준(치료재료)을 다음과 같이 신설한다.

제 목	세부인정사항
근이완 감시용 SENSOR의 급여기준 (치료재료)	전신마취 시 근이완 감시를 위해 사용하는 치료재료는 아래와 같은 기준으로 요양급여를 인정하며, 「선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준」에 따라 본인부담률을 80%로 적용함. -아 래 - 가. 급여대상: ASA-PS 3 이상 환자에서 근이완제를 사용하여 전신마취를 시행한 경우   나. 급여개수: 수술 당 1개   ※ 미국 마취과학회 신체상태 분류(ASA-PS)

Ⅲ. 치료재료 제4장 처치 및 수술료 등 중 외래 진료 시 주기적으로 의사의 처방에 따라 구입(사용)

해야 하는 치료재료의 본인부담액 경감 적용 기준을 다음과 같이 개정한다.

제 목

세부 인정사항(개정)

외래 진료 시 주기적으로 의사의 처방에 따라 구입(사용) 해야 하는 치료재료의 본인부담액 경감 적용 기준

국민건강보험법시행령[별표2] 제1호나목 비고4.의 규정에 의하여 외래 진료 시 주기적으로 의사의 처방에 따라 구입(사용)해야 하는 치료재료는 해당 치료재료 총액의 100분의 20에 해당하는 금액을 본인이 부담하도록 되어 있으며, 해당 치료재료의 대상 및 적용범위는 다음과 같이 함.                                 - 다 음 - 가. 대상 1) 장애인복지법시행령[별표1] 제14호에 따른 장루·요루장애인 -「치료재료 급여·비급여 목록 및 급여 상한금액표」에서 L3(OSTOMY류)로 분류된 장루·요루용 주머니(Bag), 피부 보호부착판(Flange) 및 Ostomy용 액세서리 2) 후두전적출술을 시행한 환자 -「치료재료 급여·비급여 목록 및 급여 상한금액표」의 인공성대삽입술용 치료재료, 영구기관공용 HME 및 피부판(Adhesive)   나. 적용범위 각 대상별 세부 급여기준에 따름

 

Ⅲ. 치료재료 제4장 처치 및 수술료 등 중 영구기관공용 HME 및 피부판(Adhesive)의 급여기준

(치료재료)을 다음과 같이 신설한다.

제 목	세부 인정사항(신설)
영구기관공용 HME 및 피부판(Adhesive)의 급여기준(치료재료)	후두전적출술 시행 후 영구기관공으로 호흡하는 환자에게 사용하는 HME, 피부판(Adhesive)은 다음과 같은 경우에 요양급여를 인정함. - 다 음-   가. 급여대상 후두전적출술 후 영구기관공의 가온, 가습이 필요한 경우   나. 급여개수 ‑ 영구기관공용 HME: 1일 1개 ‑ 영구기관공용 피부판(Adhesive): 1주일에 4개 이내 ※ HME(Heated Moisture Exchange)

 

Ⅲ. 치료재료 제4장 처치 및 수술료 등 중 희소·필수 치료재료(AVALON ELITE BI-CAVAL DUAL

LUMEN CATHETER)의 급여기준을 다음과 같이 신설한다.

제 목	세부 인정사항(신설)
희소·필수 치료재료 (AVALON ELITE BI-CAVAL DUAL LUMEN CATHETER) 의 급여기준	폐 기능 보조를 위한 체외순환막형 산화요법(Veno-Venous ExtraCorporeal Membrane Oxygenation, VV ECMO) 시 사용되는 이중내강 케뉼라인 AVALON ELITE BI-CAVAL DUAL LUMEN CATHETER는 희소·필수 치료재료 로, 식품의약품안전처장이 인정한 범위 내에서 아래의 경우에 요양급여를 인정함. - 아 래 - 가. 해당코드 - G3053010 나. 사용목적 - 급성호흡부전 환자에서 폐의 기능을 보조하기 위해 사용되는 체외막 산화기에 연결하기 위한 혈관도관으로 사용

 

Ⅲ. 치료재료 제4장 처치 및 수술료 등 중 희소·필수 치료재료(FROZEN ELEPHANT TRUNK용 GRAFT)의

급여기준을 다음과 같이 신설한다.

제 목

세부 인정사항(신설)

희소·필수 치료재료 (FROZEN ELEPHANT TRUNK용 GRAFT)의 급여기준

1. 대동맥류 및 대동맥 박리증 치료를 위한 Frozen Elephant Trunk 술식에서 하이브리드 스텐트 이식을 위해 사용되는 FROZEN ELEPHANT TRUNK용 GRAFT는 희소·필수 치료재료로, 식품의약품안전처장이 인정한 범위 내에서 다음의 경우에 요양급여를 인정함.  - 다 음 - 가. 해당코드: G0450010, G0450110   나. 기존 시술이나 의료기기를 사용하여 2차 수술을 받기 어려운 환자, 혈역학적 불안정성이 있는 환자, 복합 기저질환자, 고연령 환자, 장골동맥 또는 복부대동맥이 좁아져 기존의 스텐트-이식설치술을 할 수 없는 환자 의 치료를 위한 Frozen Elephant Trunk procedure에서 하이브리드 스텐트 이식 시 아래와 같은 경우에 한하여 요양급여를 인정함.    - 아 래 - 1) 하행대동맥을 침윤하는 급성 Stanford A형 대동맥 박리증 2) Marfan 증후군을 동반한 급성 Stanford A형 대동맥 박리증 3) 하행대동맥을 침윤하는 광범위한 부위의 상행 또는 궁부 대동맥류 및   진균성 동맥류 4) 복합적인 Stanford B형 대동맥 박리증 5) 광범위한 부위의 만성 대동맥 박리증

 

Ⅲ. 치료재료 제5장 중재적 시술료 중 FLOW-DISRUPTOR를 이용한 뇌동맥류 색전술용 색전기구

(Embolization Device)의 급여기준(치료재료)을 다음과 같이 신설한다.

제 목

세부 인정사항(신설)

Flow-disruptor 를 이용한 뇌동맥류 색전술용 색전기구(Embolization Device)의 급여 기준 (치료재료)

Flow-disruptor를 이용한 뇌동맥류 색전술시 사용하는 색전 기구(Embolization Device)로 다음과 같은 경우에 요양급여를 인정하며, 「선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준」에 따라 본인부담률을 50%로 적용함. - 다 음 - 가. 급여대상: 아래의 조건을 모두 충족한 뇌동맥류 1) 뇌동맥류 위치 가) 중대뇌동맥 분지(MCA bifurcation) 나) 내경동맥 말단(ICA terminus) 다) 전교통동맥 복합체(AComm complex) 또는 뇌저동맥(Basilar Aertery)     첨부(Apex) 2) 뇌동맥류 모양 : 낭상동맥류(Saccular aneurysm) 3) 뇌동맥류 크기 : 직경 3~10mm이고, 경부 4mm 또는 Dome-to-neck    ratio 1~2인 경우   나. 급여개수: 1개   다. 뇌동맥류 색전술용 Micro Coil 및 STENT의 병용사용이 불가피하게 필요한 경우, 의사소견서 및 진료기록부 등 관련 자료를 첨부하여야 하며 제출된 관련 자료를 참조하여 사례별로 인정함.

 

Ⅲ. 치료재료 제5장 중재적 시술료 중 희소·필수 치료재료(COVERED MOUNTED CP STENT,

BIB CATHETER)의 급여기준을 다음과 같이 신설한다.

제 목

세부 인정사항(신설)

희소·필수 치료재료 (COVERED MOUNTED CP STENT, BIB CATHETER) 의 급여기준

선천성 심장병 환자에게 사용하는 COVERED MOUNTED CP STENT와 전용 확장 시스템인 BIB CATHETER는 희소·필수 치료재료로, 식품의약품안전처장 이 인정한 범위 내에서 아래의 경우에 요양급여를 인정함.                    - 아 래 - 가. COVERED MOUNTED CP STENT 1) 해당 코드 - J8510010,J8510110 2) 사용목적 - 선천성심질환 환자 중 심한 대동맥 축착, 대동맥 단절, 석회화된 대동맥, 심한 우심실유출로(RVOT) 협착, 혈관이 약해져 있거나 혈관류(aneurysm) 가 동반되어 있는 환자, 기존 혈관 박리가 있거나 위험성이 있는 환자, 석회화 되어있는 우심실유출로(RVOT), 도관, 판막 등에 중재술을 시행하는 경우 혈관 파열에 따른 단시간 대량 출혈의 위험을 감소하기 위해 사용 되는 스텐트   나. BIB CATHETER 1) 해당 코드 - J8510210 2) 사용목적 - 선천성심질환 환자 중 직경이 큰 혈관에 사용되는 스텐트삽입술이 필요한 환자에 스텐트를 정확히 위치화 함으로써 이탈, 색전을 방지하기 위해 사용 되는 풍선도자 ※RVOT(right ventricular outflow tract)

 

Ⅲ. 치료재료 제5장 중재적 시술료 중 희소·필수 치료재료(ANDRASTENT)의 급여기준을 다음과

같이 신설한다.

제 목	세부 인정사항(신설)
희소·필수 치료재료 (ANDRASTENT) 의 급여기준	선천성 심장병 환자에게 사용하는 ANDRASTENT는 희소·필수 치료 재료로, 식품의약품안전처장이 인정한 범위 내에서 아래의 경우에 요양급여를 인정함.      - 아 래 - 가. 해당코드 - J8511010,J8511110,J8511210   나. 사용목적 - 선천성 심장병 환자 중 폐동맥, 대동맥, 정맥계통의 혈관에 협착이   있는 환자 중 중간 크기 이상의 혈관에 스텐트 치료가 필수인 환자 에게 사용

 

Ⅲ. 치료재료 제5장 중재적 시술료 중 희소·필수 치료재료(PERFORMER INTRODUCER AND

SET 및 FLEXOR INTRODUCER)의 급여기준을 다음과 같이 신설한다.

제 목

세부 인정사항(신설)

희소·필수  치료재료 (PERFORMER INTRODUCER AND SET 및 FLEXOR INTRODUCER )의 급여기준

1. 45cm 이상 길이의 Sheath인 PERFORMER INTRODUCER AND SET 및 FLEXOR INTRODUCER는 희소·필수 치료재료로, 식품의약품안전처장이 인정한 범위 내에서 다음의 경우에 한하여 요양급여를 인정함.              - 다 음 - 가. 해당코드 1) J5001010 2) J5001110   나. 급여대상 1) 선천성 심장 및 혈관 질환의 치료를 위해 경피적 풍선혈관성형술, 경피적    혈관내 금속스텐트 삽입술을 시행하는 경우 2) 대동맥이 휘어지거나 꺾인 경우 3) 대동맥의 석회화가 심한 경우 4) 동맥 천자 부위에서 병변 위치까지 길이가 45cm 이상으로, 일반적인     sheath로는 안전하게 병변 부위에 시술이 어려운 경우 5) 경피적 하대정맥여과기 설치술 중 기울어짐(Tilting)으로 인한 교정이     필요한 경우   2. 상기 1.에도 불구하고 FLEXOR INTRODUCER는 관상동맥 및 신경계를 제외한다.

                                                                       부 칙

 

이 고시는 2021년 3월 1일부터 시행한다. 다만, Ⅲ. 치료재료 제5장 중재적 시술료 중 FLOW-DIS

RUPTOR를 이용한 뇌동맥류 색전술용 색전기구(Embolization Device)의 급여기준(치료재료)은

2021년 4월 1일부터 시행한다.