처방의 기본원칙

처방의 기본원칙

​

환자 진료 후 진단에 맞는 처방은 질병 치료의 중요한 부분입니다. 주치의의 판단에 따라 최선의

약제를 선정하여 치료하게 됩니다. 그러나 건강보험제도 하에서는 약제 처방에 따른 규정과

제약이 있습니다. 오늘은 약제 처방의 일반원칙에 대해서 알아보겠습니다. 아래의 내용들이

선생님께서 진료보시기에 도움이 되었으면 합니다.

​

1. 약제 처방 일반원칙 ( 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 [별표 1] )

(1) 영양공급·안정·운동 그 밖에 요양상 주의를 함으로써 치료효과를 얻을 수 있다고 인정되는 경우

에는 의약품을 처방·투여하여서는 아니되며, 이에 관하여 적절하게 설명하고 지도하여야 한다.

​

(2) 의약품은 약사법령에 의하여 허가 또는 신고된 사항(효능·효과 및 용법·용량 등)의 범위 안에서

환자의 증상 등에 따라 필요·적절하게 처방·투여하여야 한다. 다만, 안전성·유효성 등에 관한 사항이

정하여져 있는 의약품 중 진료상 반드시 필요하다고 보건복지부장관이 정하여 고시하는 의약품의

경우에는 허가 또는 신고된 사항의 범위를 초과하여 처방·투여할 수 있으며,

​

(5) 항생제·스테로이드제제 등 오남용의 폐해가 우려되는 의약품은 환자의 병력·투약력 등을 고려

하여 신중하게 처방·투여하여야 한다.

​

(6) 진료상 2품목 이상의 의약품을 병용하여 처방·투여하는 경우에는 1품목의 처방·투여로는 치료

효과를 기대하기 어렵다고 의학적으로 인정되는 경우에 한한다.

​

2. 동일효능 약품군 분류의 기준

동일 치료목적에 동일 치료군(Same therapeutic class) 즉, 동일한 효능을 가진 약물을 두 가지

이상 병용 처방․투여 시 약물 상호작용에 따른 부작용이 상승될 수 있고, 치료적 이득 없이 추가

적인 비용만 초래할 수 있으므로, 동일 효능의 약제 1가지로는 치료효과를 기대하기 어려운

경우에 인정하고 있음.

각 약제의 보건복지부 의약품 분류번호(예 : 114 해열진통소염제, 232 소화성궤양용제 등),

WHO의 ATC코드분류, AHFS Pharmacological-Therapeutic 분류, 제 외국 의약품집,

식약청 허가사항 등을 참고하여 분류함

​

3. 약품이 비급여로 처방될 수 있는 경우 3가지

1) 급여목록에서 제외되어 원래 비급여인 약제 - 비아그라, 제니칼, 노레보, 소화제 등

2) 급여목록에는 있지만 비급여 진료후의 약품 처방 - 포경수술 후, 여드름치료 후 등

3) 급여목록에는 있지만 상태에 따라 비급여로 고시된 약

- 골다공예방, 금연보조, 단순모유억제, 말라리아예방, 피임목적, 광견병예방 등의 경우

​

4. 투여기간 주의 의약품 (2019-11-12)

2019년 말 현재 45종의 투여기간 주의 의약품이 고시되어 있어서, 지정된 투여기간을 초과

하여 처방하는 경우 삭감되고 있음.

예) Triazolam 21일, Zolpidem 28일, Metoclopramide 5일

Diclofenac 14일, Ketorolac 7일, Nimesulide 15일

Pseudoephedrine / Cetirizine 21일, Pseudoephedrine / Levocetirizine 21일

​

5. 타 병원 약제의 처방

1) 타 병원 처방약제는 별다른 급여기준이 없다면 그대로 처방하여도 무관함.

   또한, 처방의 기한도 별도의 급여기준에 따른 제한이 없다면 계속 처방가능 함

2) 단, 약제처방에 별도의 급여기준이 있는 약은, 그 급여기준에 맞는 지를 확인하고 처방하여야 함.

  예) 별도의 급여기준이 있어서 특정내역에 검사 결과의 기재를 요구하는 약은

      전 병원에서 구체적인 데이터를 받아와야만 처방이 가능함

      --> B형간염 항바이러스제제, 간기능 개선제, 골다공증 치료제, 치매 치료제, COPD 약제 등

  예) 특정내역에 구체적인 데이터를 요구하지 않는 처방약들은 그대로 처방가능 함

      --> 고지질혈증, 천식, 고혈압 약 등

  예) 처방에 단계가 필요한 약들은 명세서메모에 타 병원 처방약임을 기록하고 처방함

      --> 당뇨병의 2제, 3제 병합요법 처방

​

6. 의약품 장기처방 가능 여부

현재 장기처방 일수를 제한하는 기준은 없음. 다만, 투약기간은 환자의 전반적인 상태 및

투여약제 특성 등을 고려하여 진료담당의사가 의학적으로 판단하여 처방하고 있음.

* 장기처방 제한해지 (급여65720-980호,2001.06.28)

​

7. 팩단위 호르몬제의 처방

팩단위로 약가가 정해져 있는 약을 처방하는 경우

- 호르몬제인 크리멘28정의 약가는 1정당 가격이 아닌 1팩 28정에 8,626원으로 정해짐

- 이 경우 1회 1정씩 28일 을 처방한다고 1 × 1× 28 로 처방하면 총 약가는

1팩을 28일 처방한 것으로 계산되는 모순이 있음

- 이 경우 처방을 하려면 0.0357 × 1× 28 로 하여야만 총 투여약가가 맞게됨

- 그러나 실제 처방을 0.0357 × 1× 28로 하는 것은 아님

​

<처방 예 : 크리멘 1회 1정, 1일 1회, 28일분으로 기재된 경우>

ㅇ 처방내역 작성방법

1회투약량, 1일투여횟수 및 총투약일수 란은 1,1,28로 기재하여야 함.

-> 1 x 1 x 28

ㅇ 조제료 및 의약품관리료는 실제 투약일을 기준으로 28일분에 해당하는 금액을 산정함

​

8. 비급여 약제의 허가사항 초과 사용가능 여부

심평원은 ‘비급여대상’ 및 ‘비급여약제’에 있어서 허가초과 비급여 사용승인을 받지 않고

세부인정기준고시에서 허가사항을 초과한 사용에 대해 명시되지 않는 약제를 허가사항

을 초과하여 사용한 경우 적정여부에 대해 판단할 근거가 없음.

-> 비급여 진료에서, 비급여를 위한 처방은 설사 그 약의 허가사항을 초과하여 처방하더라도

    심평원에서는 간섭을 하지 않는다.

( 예, 비만환자에서 항우울제를 처방하는 경우,

항우울제의 허가사항에 비만이 없어서 급여환자에서라면 문제가 있겠지만,

비급여로 내원한 환자에게 허가사항 이외로 처방하는 것에 대해서는

심평원이 간섭할 수가 없다는 이야기 입니다.)

​

9. 대체조제시 처방의 변경은

1) 약사가 대체조제가 가능한 의약품으로 대체조제시 약사는 그 처방전을 발행한 의사에게 추후에

   통보 하여야 하는데 당일 통보를 원칙으로 하며 늦어도 3일 내에 전화. FAX. 컴퓨터통신 등을

   통해 통보해야 함.

2) 대체조제를 통보 받더라도 의원에서는 처방을 변경할 필요는 없음.

​

10. 약제 분실후 처리방법

1) 처방전에 의하여 수령한 약제를 일부 복용 후 분실이나 소실된 경우에는 환자에게 귀책사유가

   있으므로 요양기관에서의 진찰료 및 약국에서의 약제료(약값), 조제료등에 대하여는

   보험급여를 할 수 없으며 환자가 전액본인부담하여야 함.

2) 당일 또는 그 익일 일지라도 진찰행위 없이 조제, 투약만 하였다면 진찰료는 산정할 수 없음.

3) 환자가 약을 복용 중 분실하여 다시 처방전 발행기관을 내원한 경우, 환자를 다시 진찰하고

   증상에 따라 다시 처방을 하여야 하는 경우에는 진찰료를 산정(진찰료 환자전액부담).

4) 이 경우 처방전양식 중 “기타”란에 “전액 본인부담”으로, “조제시 참고사항”란에 재처방 사유

   (예시 : 처방약 분실에 따른 재처방)를 표시하여야 함.

​

11. 약조제후 부작용등으로 약값을 환불 요구하는 경우

1) 의약품은 그 특성상 보관 및 관리가 엄격하여야 하며, 여타의 오염에 의하여 심각한 부작용을

   야기할 수 있으므로 일단 조제. 투약된 의약품을 반납 받아 다른 환자에게 재사용하는 것은

   사실상 불가능 함.

2) 의약품의 경우 정상적인 처방 및 조제. 투약이라 하더라도 필연적으로 부작용이 발현될 수

   있으므로 부작용이 발현되었다 하여 잔여의약품을 반납 처리하는 것은 정상적인 진료 및

   투약 등을 저해하게 됨.

3) 요양기관에서는 여타의 이유로 환자가 복용중인 의약품을 반납 받아 다른 환자에게 재사용

   하거나, 이를 보험으로 정산처리해서는 안될 것임.

(보건복지부 급여65720-634, 2000.10.4)

​

12. 동일성분 의약품이란

“동일성분 의약품”이라 함은 ‘약제급여목록 및 급여 상한금액표’상의 주성분코드를 기준으로,

1~4째 자리(주성분 일련번호)와 7째자리(투여경로) 가 동일한 의약품을 말함.

(예) 123101ATB, 123102ATB, 123102ATR, 123104ATR은 모두 동일 성분 의약품에 해당됨.

​

13. 동일성분 의약품 중복처방 관리에 관한 기준 (고시 제2010-10호, 2010.5.1.)

동일 요양기관에서 같은 환자에게 6개월 동안 동일성분 의약품의 투약일수가 214일을 초과하여

처방하는 경우 요양급여를 인정하지 아니하나, 아래에 해당하는 경우에는 예외로 인정함.

가. 환자가 장기출장이나 여행으로 인하여 의약품이 소진되기 전 처방을 받아야 하는 경우

나. 의약품 부작용, 용량 조절 등으로 약제 변경이 불가피하거나, 파우더 형태의 조제 등으로 인하여

    기존 처방의약품 중 특정 성분만을 구분하여 별도 처방할 수 없는 경우

다. 항암제 투여 중인 환자이거나, 소아환자로서 구토로 인해 약 복용 중 약제가 소실된 경우 등

    환자의 귀책사유 없이 약제가 소실ㆍ변질된 경우

​

14. 내용액제(시럽 및 현탁액 등)의 처방 (고시 제2017-215호, 2017.12.1.)

1) 동일성분의 정제 또는 캡슐제가 있는 시럽 및 현탁액 등은 아래의 기준으로 투여 시 급여를

   인정하며, 이외에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함.

가. 만 12세 미만 소아에게 투여한 경우

나. 고령, 치매 및 연하곤란 등으로 정제 또는 캡슐제를 삼킬 수 없는 경우

2) 제산제, Sucralfate 제제 및 Sodium alginate 제제는 위의 기준에 해당되지 않아도 처방이 가능함.

-> 2)번 규정떄문에 정제가 있는 알마겔 현탁제 와 라미나지 등의 약품을 12세 이상에서도

    처방할 수 있는 것임

 

15. 비용효과적인 함량의약품 사용 (고시 제2017-109호, 2017.7.1.)

1) 동일한 제조업자가 제조한 동일성분·동일제형이지만 함량이 다른 의약품이 여러 가지 있는 경우,

1회 투약량에 대하여 가장 비용효과적인(저렴한) 함량의 약제를 사용하여 처방·조제하여야 한다.

(예) 25mg, 50mg 함량의 약제가 각각 등재된 경우

    - 1회 투약량이 50mg인 경우 → 50mg 1정 처방

    - 1회 투약량이 75mg 필요한 경우 → 50mg 1정과 25mg 1정 처방 (25mg 3정은 삭감)

(예) metformin 500mg - 200원, metformin 1000mg - 300원 인경우

      metformin 500mg 2t # 1po 는 삭감 (metformin 1000mg 1t # 1po 로 처방하여야 함)

      metformin 500mg 2t # 2po 는 인정

2) 과거 저함량 배수처방 조제의약품이라 불리던 것의 명칭을 달리한 것임.

​고함량 가격이 저함량 가격의 2배보다 적은 경우, 1회 투여 용량을 고함량으로 하는 것

-> 1회 복용량이 같다면 적은 함량 약 여러알 대신 고함량 1알을 처방하도록 의무화하는 제도

​

16. 경구용 서방형제제 (정제, 캡슐제, 과립제) 분할 처방 (고시 제2020-69호, 2020.4.1.)

1) 모든 경구용 서방형 제제는 원칙적으로 분쇄(crush) 해서는 아니됨.

2) 경구용 서방형 제제 중 정제 및 캡슐제의 분할(split) 투여는

    허가사항에 분할투여가 명시되어 있는 경우에만 인정함.

3) 현재 허가사항에 분할투여가 명시되어서 분할처방이 가능한 약품은 2가지 뿐임 ( 1/2 분할 )

성   분 : 이소소르비드-5-모노니트레이트, 호박산메토프로롤

상품명 : 임듈지속정60밀리그램 (이소소르비드-5-모노니트레이트)

           에란탄지속정60밀리그람 (이소소르비드-5-모노니트레이트)

           이소트릴지속정60밀리그람 (이소소르비드-5-모노니트레이트)

           푸로롤100서방정 (호박산메토프로롤)

​

17. 병용금기 성분, 특정연령대 금기 성분 및 임부금기 성분 처방 (고시 제2017-109호(2017.7.1.)

1) 식품의약품안전처장이 고시한 병용금기 성분 및 특정연령대 금기 성분과 임부금기 성분에

   대하여는 요양급여를 인정하지 아니함

2) 다만, 병용금기 성분, 특정연령대 금기 성분 및 임부금기 1등급 성분임에도 불구하고 부득이

   하게 처방·조제할 필요가 있다고 판단하여 사용하는 경우에는 예외로 할 수 있음.

3) 특정연령대 금기 성분인 “acetaminophen (encapsulated 포함)(서방형 제제에 한함)”등

서방형 제제, 장용성제제 등은 그 제제의 특성상 분할하거나 분말 형태로 처방·조제하여서는 안 됨

4) 임부금기 2등급에 해당하는 성분을 처방·조제할 때는 부득이하게 사용할 필요가 있다고 의학적

   타당성을 판단한 경우에 한하여야 하며, 투약 이전에 반드시 환자에게 적절한 안내조치를 하여야 함​

 

18. 주사제 처방 기본원칙

(1) 주사는 경구투약을 할 수 없는 경우, 경구투약시 위장장애 등의 부작용을 일으킬 염려가 있는 경우

    , 경구투약으로 치료효과를 기대할 수 없는 경우 또는 응급환자에게 신속한 치료효과를 기대할

   필요가 있는 경우에 한한다.​

(2) 동일 효능의 먹는 약과 주사제는 병용하여 처방·투여하여서는 아니된다. 다만, 경구투약만으로는

    치료효과를 기대할 수 없는 불가피한 경우에 한하여 병용하여 처방·투여할 수 있다.​

(3) 혼합주사는 치료효과를 높일 수 있다고 의학적으로 인정되는 경우에 한한다. ​

(4) 당류제제·전해질제제·복합아미노산제제·혈액대용제·혈액 및 혈액성분제제의 주사는 의학적으로

    특히 필요하다고 인정되는 경우에 한한다.

​

19. 주사제의 분할청구 가능 여부

1) 바이알 주사제 - 소분이 가능함 ( 몇 환자에게 나누어서 처방 가능 )

(1) 사용된 만큼의 약가를 산정 청구

(2) 소분 주사 후 나머지를 전량 폐기하였다면 전체 용량을 청구함

2) 앰플 주사제 - 소분하여 투약할 수 없음 ( 몇 환자에게 나누어서 처방 불가 )

(1) 전체 주사용량을 사용하지 않았어도 전체 용량을 청구함

​

20. 주사제(영양수액제 등)의 원외처방

1) 주사제를 주사하는 경우에는 약사법에 의거 의사 또는 치과의사는 직접 조제할 수 있다 라고

   규정되어 있으며, 주사제는 원내투약을 원칙으로 함.

2) 불가피한 사유(약제의 일시적 공백상태 등) 이외에는 원외처방하지 않도록 지침을 정하고 있음.

3) 따라서 약제의 일시적 공백상태 등 불가피한 경우로 인하여 원외처방전을 발행하였다면, 요양

    급여비용 청구시 그 사유를 기재하여 청구하여야 함. (급여65720-382호, 2001.3.30)

​

21. 주사제의 자가주사 및 장기처방 (고시 제2013-127호, 2013.9.1.)

주사제의 자가주사 처방 및 장기 처방의 경우에는

환자와 주사제의 제반 특성을 고려하여 최적의 진료가 될 수 있도록 하고,

심사 시에는 자가주사 등 진료의 특성을 고려하여 사례별로 인정함.

 

22. 환자거부에 의한 주사제 폐기시

1) 수액제나 주사제 등을 투여하기 위해 준비(mix, setting) 되었다가 환자측 투약거부 등 기피로

인하여 약제를 폐기한 경우 해당 급여 비용은 환자가 전액부담하여야 함.

2) 요양기관 측에 그 폐기 사유가 있다면 요양기관측이 이에 따른 손실을 감수해야 함.

 

23. 분말형주사제의 용해제 급여청구

1) 분말형주사제의 용해제가 식약청 허가사항에 준하여 사용되어졌다면 청구가능하다.

예) 분말형 항생제A + 용해제(멸균주사용증류수, 생리식염수. 등등) 투여시 각각 청구.