자동차보험 진료비 심사위탁의 법적근거
자동차손해배상 보장법 제12조의2(업무의 위탁)보험회사등은 제12조의제4항에 따라 의료기관이 청구하는 자동차보험진료수가의 심사ㆍ조정 업무 등을 대통령령으로 정하는 전문심사기관에 위탁할 수 있다. (2012.2.22 신설) 자동차손해배상 보장법 시행령 제11조의2(자동차보험진료수가 전문심사기관)"대통령령으로 정하는 전문심사기관"이란「국민건강보험법」 제62조에 따른 건강보험심사평가원을 말한다. 국민건강보험법 제63조 제1항(심사평가원의 업무 등) 제5호 ① 심사평가원은 다음 각호의 업무를 관장한다
5. 다른 법률에 따라 지급되는 급여비용의 심사 또는 의료의 적정성 평가에 관하여 위탁받은 업무
자동차보험진료수가 심사의 기준
자동차손해배상 보장법 제15조에 의한「자동차보험 진료수가에 관한 기준」 복지부장관이 의학적으로 보편ㆍ타당한 방법ㆍ범위 및 기술 등 으로 인정한 진료기준(건강보험기준) 건강보험기준과 달리 적용하는 사항 : 별표1 건강보험기준에서 요양급여로 정하지 않았거나 달리 정한 사항 : 별표2고용노동부장관이 고시한「산업재해보상보험 요양급여 산정기준」의 별표
'산재보험에서 추가로 인정하는 요양급여의 범위 및 비용산정기준'
진료수가 청구서·명세서 청구 및 접수
자동차보험진료수가 청구서 및 명세서는 지역별, 종별에 관계없이 자동차보험센터 접수처로 접수하여야합니다. 포털 : 전송
청구오류(A,F,K등 기재착오) 확인 및 처리
심사기준심사평가원에서 정보통신망으로 청구된 명세서 중 단가착오(A), 증빙자료 미제출(F), 코드착오 (K) 등 의료기관의 청구 오류 건에 대하여 의료기관과 우리 원 간에 접수단계에서 수정·보완처리가 가능토록 하는 시스템으로A, F, K, L, U, B 코드로 조정된 내역 및 단순기재착오 심사 불능된 내역을 즉시 의료기관에 웹-메일 또는 SMS로 제공하고의료기관에서는 이를 수정·보완하면우리 원에서 수정·보완된 내용을 토대로 전산자동점검 재실행 후 심사처리 합니다.
청구오류내역
청구오류내역코드착오내역
| A | 단가착오 |
| F | 구입증빙자료 또는 비용산정목록표 미제출 |
| K | 코드 및 코드구분 착오 또는 누락 |
| L | 수탁기관기호 또는 검사의뢰일 누락 또는 착오 |
| U | 의약분업기관에서 예외구분코드 누락 또는 착오 |
| B | 야간가산 시간 미기재 |
| 02 | 보험자종별 누락 또는 기재착오 |
| 04 | 상병분류기호 누락 또는 착오 |
| 10 | 환자성명, 환자주민번호 누락 또는 착오 |
| 16 | 내원(입)원 일수와 진료일수 누락 또는 착오 |
| 24 | 상병과 다른 진료 |
| 28 | 분리청구건 최초 입원개시일 누락 또는 착오 |
| 30 | 청구서와 명세서의 청구구분 불일치 |
진료수가 심사처리
- 진료수가는 접수한 일자순으로 심사처리됩니다.
- 제출된 심사청구서 및 제출자료만으로 진료수가의 심사가 곤란한 경우에는 심사에 필요한 보완자료의 요청, 현지확인 심사 등을 실시 할 수 있습니다.
진료수가 심사결과 통보 등
심사결과 자료를 생성하여 의료기관 및 보험회사등에 통보합니다.보험회사등 : 진료비 지급 의료기관 : 심사조정(심사평가원) 및 지급내역(보험회사등)확인
심사자료 제출
의료기관이 진료수가를 청구시 접수전에 다음 자료를 제출하여야합니다.목록표 접수처 및 제출방법
목록표 접수처 및 제출방법제출방법접수처급여항목비급여항목
| 서면제출 | 건강보험 요양급여비용 심사관할 본·지원 | 자동차보험심사센터(본원) |
| 정보통신망 이용 제출 | 우리원 홈페이지 → 요양기관 업무포털서비스 → 신청 및 자료제출 | 우리원 홈페이지→ 요양기관 업무포털서비스 → 자동차보험 → 신청 및 자료제출 |
참고사항 진료수가 청구방법 바로가기
자동차보험 진료비 심사위탁의 법적근거
자동차보험 진료비 심사위탁의 법적근거 자동차손해배상 보장법 제12조의2(업무의 위탁) 보험회사등은 제12조의제4항에 따라 의료기관이 청구하는 자동차보험진료수가의 심사ㆍ조정 업무 등을
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입원건
통신망(진료비청구포털서비스)30일 이내 입원: 퇴원일이 속한 다음 달 초일부터 월별로 청구하거나 퇴원일이 속한 날의 다음주 월요일부터 청구 가능합니다. 단, 월의 말일과 초일이 모두 포함된 주는 월별로 구분하여 청구하여야 합니다. 30일 초과 입원 : 연계심사를 위하여 명세서 청구구분란에 분리청구코드 ‘3’을 표기하고, 기 청구명세서의 접수번호, 명세서 일련번호, 최초입원개시일을 기재하여 청구합니다.서면30일 이내 입원: 퇴원일이 속한 다음 달 초일부터 월별로 청구하되, 월의 말일과 초일이 모두 포함된 주는 월별로 구분하여 청구하여야 합니다.30일 초과 입원 : 연계심사를 위하여 명세서 상단에 최초입원개시일을 기재하고, 하단 특정내역란에 기 청구명세서의 접수번호, 명세서 일련번호, 당월진료개시일, 수술명, 주요 진료내용 및 월별 진료비총액 등을 기재하여 청구합니다.
외래건
작성방법방문일자별로 각각 작성하여야 합니다.
[예시] 동일 월에 동일 환자가 3회 내원한 경우
청구시기내원일이 속한 날의 다음 달 초일 부터 월별로 청구하거나내원일이 속한 다음 주 월요일부터 일요일까지 주단위로 구분하여 청구하되, 월의 말일과 초일이 모두 포함된 주는 월별로 구분하여 청구합니다.
진료수가 청구 체계
- 주) 요양병원의 의과 입원은 장기환자와 제외환자의 진료수가로 구분하여 청구
이의제기란?
의료기관 또는 보험회사등이 심사평가원의 진료수가 심사결과에 이의가 있을 때에는 심사결과통보서를 받은 날로부터 25일 이내에 서면 · 요양기관업무포털(WEB) · 진료비청구포털(이의제기프로그램)을 통해 이의제기를 신청할 수 있습니다.
WEB이의제기 및 이의제기프로그램의 장점
이의제기 작성이 용이합니다.화면에서 이의제기할 대상을 선택(클릭)만 하면 됩니다.신청 즉시 접수됩니다.WEB 이의제기서 작성화면에서 ‘제출’ 선택, 이의제기프로그램에서 ‘신청서생성’ 선택시 이의제기서가 접수됩니다.접수 확인 즉시 접수증을 드리며, 직접 확인도 가능합니다.신속히 처리됩니다.문서의 접수 및 등록업무 과정이 단축되어 접수즉시 심사담당자에게 분배되며, 담당자는 매일 접수현황을 확인하여 처리합니다.효율적인 업무처리 및 관리가 가능합니다.문서 작성 및 발송작업 시간을 줄일 수 있으며, 이의제기 사본을 따로 보관하지 않아도 됩니다.분실 등의 배달사고를 방지할 수 있으며, 처리과정 및 결과를 홈페이지에서 확인할 수 있습니다.
WEB이의제기 절차 및 방법
- 메인에서
[공인인증 로그인] - 의료기관은
[자동차보험>진료비청구>이의제기신청] 선택 - 보험회사등은
[자동차보험(보험회사)>이의제기 신청] 선택 - 작성 및 제출
이의제기프로그램 절차 및 방법
① 프로그램 다운로드 및 설치요양기관 업무포털(http://biz.hira.or.kr) 하단의 이의신청 프로그램 버튼을 클릭하여 설치 프로그램 다운로드 후 설치합니다.※ 자동차보험 이의제기 프로그램이 포함되어 설치됩니다.
② 상세한 이용절차 및 방법은 사용자매뉴얼을 참고하세요.사용자매뉴얼위치: 자동차보험>자료방>자료실>진료비청구(전자청구)
첨부자료 관련
WEB이의제기 및 이의제기프로그램 접수관련 첨부자료는 WEB이의제기 및 이의제기프로그램을 통해 첨부가 가능하며 이의제기 접수와 동시에 송부하여 주시기 바랍니다.첨부자료를 우편으로 송부하시는 경우귀 기관의 심사평가원 계정 메일로 통보되는 접수증을 전면에 부착하여 주시기 바랍니다
심사자료란?
요양기관이 청구한 요양급여비용이 급여기준에 따라 정확하게 청구되었는지를 심사하기 위해 필요한 진료기록부, 영상자료 등 자료를 말합니다.
심사자료 목록
- 요양기관이 요양급여비용 청구시 필요한 심사자료목록을 제공하고 있습니다.
- 자세한 내용은 화면 하단의 "심사자료목록“을 참조하시기 바랍니다.
영상자료제출시스템
개요요양기관업무포털 및 우편(CD)등 심사참고자료 제출 시 불편함을 개선하기 위하여 별도의 전용 프로그램을 통하여 서비스 제공함을 안내드립니다.본 프로그램은 한 번의 로그인으로 건강보험과 자동차보험 심사참고 자료제출업무를 할 수 있도록 개편되었습니다.아울러, 기존의 요양기관업무포털에서 제공되는 자동차보험 심사참고자료는 10월 말까지 운영되며, 2020년 11월 부터는 심사자료 Uploader 프로그램으로 통합 운영됨을 알려드립니다. 업무에 착오 없으시기 바랍니다.이용절차 심사보완자료 업로더 설치파일 다운로드심사보완자료 업로더 설치파일 다운로드 ※설치파일 다운로드가 되지 않을 경우 팝업 차단을 해제하세요.사용자 매뉴얼 다운로드사용자 매뉴얼 다운로드위 설치파일과 사용자 매뉴얼을 다운로드 받아 설치를 진행 하신 후 사용자 매뉴얼을 참고하여 사용하시면 됩니다.
[ 심사자료 업로더 로그인 화면 ]
[ 자동차보험 심사자료 첨부자료 제출 메인 화면 ]
관련메뉴자동차보험 >신청및자료제출 >심사자료제출 > 1차심사자료입력, 심사보완자료입력자동차보험 >이의제기신청 >보완자료제출주요 변경 내용한 번의 로그인으로 건강보험과 자동차보험 업무 가능등록과 전송기능 분리를 통하여 대기없이 추가작업 가능분할ㆍ압축 전송을 통하여 안정적 전송 및 이어보내기 가능예약전송기능을 통하여 업무시간 외 전송 가능전송 실패 시 자동 재전송 가능
서면접수
요양기관이 심사자료를 인편 · 일반우편 · 택배 등의 방법을 통하여 직접 접수하는 방식을 말합니다.빠르고 정확한 심사자료접수처리를 위하여 서면접수시에는 화면하단의 “심사자료표지서식”을 준수하여 주시기 바랍니다.
- 심사자료목록 심사참고자료목록 다운로드
- 심사자료 표지양식 심사참고자료 표지양식 다운로드
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