2020년 요양기관 자율점검 실시 및 항목 사전 예고: 2020-09-14

배 포 일	2020. 9. 14. / (총 6 매)
보건복지부 보험평가과	과 장	정 영 기	044-202-2770
	담 당 자	김 병 진	044-202-2771
건강보험 심사평가원	실 장	장 희 숙	033-739-3900
	담 당 자	홍 은 선	033-739-5900

2020년 요양기관 자율점검 실시 및 항목 사전 예고

- 모자동실 입원료, 통증자가조절법 등 6개 항목 약 550개소에 대해 순차적으로 실시-

□ 보건복지부(장관 박능후)는 2020년 9월 21일(월)부터 ‘모자동실 입원료’ 등 총 6개 항목에

    대해 단계적으로 요양급여비용 자율점검을 실시한다고 밝혔다.

 ○ 자율점검제도는 요양기관에서 착오 등 부당청구의 개연성이 높은 항목에 대해 사전에 그

    내용을 요양기관에 통보하고 요양기관이 자발적으로 부당․착오 청구 내용을 시정하여

    청구 행태를 개선할 수 있도록 하는 제도이다.

  - 자율점검을 성실히 이행한 요양기관에 대하여는 부당이득금은 환수하되, 현지조사․행정

    처분은 면제한다.

  ○ 자율점검 대상 항목은 공정성․객관성․수용성을 제고하기 위하여 의약계가 참여한 ‘자율

      점검운영협의체’ 논의를 거쳐 선정한다.

 

□ 자율점검 대상으로 선정한 항목은 다음과 같다.

① 모자동실 입원료

  ○ ‘모자동실 입원료’는 산모와 신생아가 같은 병실에 최소 12시간 이상을 입원하여 진료․간호를

   받은 경우에 산정한다.
 ※ 관련수가(’20.1. 의원급)

  • AG411 신생아실 입원료: 3만8520원(448.94점)
  • AG412 모자동실 입원료: 4만9130원(572.60점)

 ○ 현지조사 결과, 신생아가 산모와 다른 병실에 입원한 경우에도 모자동실 입원료를 착오 청구

     한 사례가 다수 확인되었다.

② 통증자가조절법(Patient Controlled Analgesia) 행위료

  ○ ‘통증자가조절법’ 행위료는 휴대용(일회용) 지속 주입재료(의약품주입펌프)를 사용하여 환자

      스스로 약물주입을 조절할 수 있도록 하는 경우에 산정하며, 약물 주입로 확보행위 여부에

      따라 2종류의 행위료(LA204, LA205)를 산정한다.

 ※ 관련수가(’20.1. 의원급)

  • LA204 주입로 확보 및 Infuser 장착을 모두 실시 : 3만640원(357.06점)
  • LA205 확보된 주입로에 Infuser만 연결 : 1만1320원(131.94점)

○ 현지조사 결과, 통증자가조절법 약물 주입 시 이미 확보된 정맥내 주입로에 Infuser(주입기)만

    연결하였음에도 시술 당일 주입로를 새롭게 확보하고 Infuser(주입기)를 연결한 것으로 하여

    비싼 행위료(LA204)를 청구한 사례가 확인되었다.

③ 원내 직접조제 착오 청구

  ○ ‘촉탁의 원내 직접조제’는 사회복지시설과 촉탁의가 속한 의료기관(협약의료기관 포함)이

      모두 의약분업 예외지역에 소재한 경우 가능하다.
  ※ (촉탁의) 사회복지시설(장기요양기관 포함)의 입소자를 대상으로 협약을 체결한 후 주기

      적인 방문활동 등을 통하여 입소자의 건강상태를 확인하고 필요한 건강관리 등을 제공

      하는 의사(의사, 한의사, 치과의사)

  ○ 최근 촉탁의가 의약분업 예외지역이 아닌 지역에 소재한 사회복지시설 입소자를 진료하고

      원내직접 조제 후 착오 청구한 것이 확인되었다.

④ 산립종 절개술 행위료

  ○ ‘산립종 절개술’ 행위료는 눈꺼풀의 마이봄샘(Meibomian gland)에 생긴 만성 육아종성

      (단단한 결절) 염증을 절개하고 내용물을 긁어내어 치료하는 경우에 산정한다.

  ○ 현지조사 및 심사 결과, 눈꺼풀의 몰샘(Moll’s gland), 짜이스샘(Gland of Zeis) 등에 발생

      하는 급성 화농성 염증을 단순한 소절개를 하여 배농하는 치료인 ‘맥립종 절개술’을 실시

      하고 ‘산립종 절개술’ 행위료로 착오 청구한 것이 확인되었다.

  ※ 관련수가(’20.1. 의원급)

   • S5250 산립종 절개술 : 2만7500원(320.52점)
   • S5400 맥립종 절개술 : 1만9810원(230.88점)

⑤ 한방급여약제 구입·청구 불일치

  ○ 요양급여비용으로 청구되는 한방약제에 대해 구입량과 청구량을 비교한 결과 구입량보다

      청구량이 많은 요양기관이 상당수 확인되었다.

  ○ 현지조사 결과, 실제 처방·투약한 수량보다 증량하여 청구하거나 다른 약제로 대체청구하여

      약제 구입량과 청구량 간 차이가 발생하는 것으로 확인되었다.

⑥ 틀니 진료단계별 중복 청구

  ○ 틀니 요양급여비용은 진료단계별*로 급여 비용을 산정하는 것이 원칙이며, 틀니 최종 장착

      이전에 중간단계에서 진료가 중단된 경우 해당 단계까지만 비용을 산정한다.

   * 완전틀니(5단계) : (1단계) 진단 및 치료계획 → (2단계) 인상채득 → (3단계) 악간관계채득→

         (4단계) 납의치 시적 → (5단계) 의치장착 및 조정

   * 부분틀니(6단계) : (1단계) 진단 및 치료계획 → (2단계) 지대치 형성 및 인상채득 → (3단계)

         금속구조물 시적 → (4단계) 최종 악간관계 채득 → (5단계) 납의치 시적→ (6단계) 의치

         장착 및 조정

  ○ 틀니 청구 심사 결과, 진료 단계를 중복하여 청구하는 사례가 있는 것으로 확인되었다.

 

□ 우선, 9월 21일(월)부터 통증자가조절법 행위료, 원내 직접조제 착오청구 항목에 대한 부당․

   착오 청구 개연성이 높은 요양기관 137개소를 자율점검 대상기관으로 통보할 계획이다.

  ○ 또한, 자율점검 통보대상이 아니더라도 누구나 자율점검을 수행하고 이를 신고한 경우

      에는 현지조사, 행정처분을 면제한다.

 

□ 보건복지부 정영기 보험평가과장은 “자율점검 항목을 사전에 예고함으로써 요양기관이

    자율점검 사실을 미리 예측할 수 있도록 하고, 자율점검 대상기관 뿐만 아니라 다른 요양

    기관들도 부당․착오청구 내용을 점검하고 청구 행태를 개선될 수 있을 것으로 기대된다.”

    라고 밝혔다.

  ○ 아울러, “자율점검 대상으로 통보된 기관 이외에도 많은 요양기관들이 관련 청구 내용을

      점검하고 잘못된 청구 사실이 확인되는 경우 신고 해 달라“라고 당부했다.

 

<붙임>

1. 자율점검제도 개요
2. 자율점검운영 협의체 명단

 

붙임1] . 자율점검제도 개요

□ 추진배경 및 필요성

ㅇ 의료계에서는 사후조사에 대한 거부감 및 부정적 인식 점차 확산, 사전 계도․예방 중심

    관리로의 전환 등을 요구*

  * 착오청구의 경우 행정처분 면제, 부당청구 관련 사항에 대한 사전 확인 및 자율점검

    기회 제공 등

 

□ 추진 내용

ㅇ (개념) 착오 등 부당의 개연성이 단순․반복적으로 확인되는 사항 등에 대하여 그 내역을

   요양기관에 통지하고,

   - 요양기관은 자체점검을 통해 착오 청구 등에 대한 요양급여 비용 반납 등 자율적으로

     시정할 수 있도록 함

 

☞ 자율점검 성실 신고, 착오 등 부당내역 반납 시

   ① 현지조사 면제,

   ② 행정처분(과징금, 업무정지) 면제의 인센티브 제공

 

ㅇ (대상) 착오 등 부당의 개연성이 있는 모든 요양기관을 포함

 

                                                  <추진 체계>

대상기관 선정	➜	착오청구 등 내역통지	➜	자율신고 (반납요청, 관행개선)	➜	부당이득금 환수	➜	개선여부 모니터링
(복지부)		(심평원)		(요양기관)		(공단)		(심평원)

 

[붙임2] 자율점검운영 협의체 명단

구분(소속)	소속 및 직책
대한의사협회	보험이사
대한병원협회	보험이사
대한치과협회	상근보험부회장
대한한의사협회	보험이사
대한약사회	부회장
대한개원의협의회	보험부회장
보험심사간호사회	기획위원장
건강보험심사평가원	조사운영실장
	급여조사실장
국민건강보험공단	의료기관지원실장
보건복지부	보험평가과장