2020-205호 코로나19 검사의 급여기준 및 청구방법 등 안내20.9.21

코로나19 검사의 급여기준 및 청구방법 등 안내 고시 2020-205호(2020.09.15.) 개정사항 관련 -

1. 관련근거

가.「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」(고시 2020-31호, 2020.2.6., 고시 2020-

   95호, 2020.5.12., 고시 2020-106호, 2020.5.27., 고시 2020-151호, 2020.7.16., 고시 2020-

   167호, 2020.7.30., 고시 2020-205호, 2020.9.15.)

나.「코로나바이러스감염증-19 진단검사 급여기준 및 청구방법 수정 안내」

    (보험급여과-889호, 2020.2.20.)

다.「코로나바이러스감염증-19 진단검사의 급여기준 및 청구방법 추가 안내」

   (보험급여과-2022호, 2020.5.12., 보험급여과-2174호, 2020.5.21., 보험급여과-2266호,

    2020.5.27.)

라.「코로나바이러스감염증-19 검사 관련 급여기준 개정 알림 및 청구방법 안내」

    (보험급여과-3155호, 2020.7.16.)

마.「코로나바이러스감염증-19 검사 관련 급여기준 개정 알림 및 청구방법 안내」

    (보험급여과-3399호, 2020.7.31.)

 

2. 코로나19 관련 임상증상이 없는 신규 입원(입원예정 포함) 환자의 감염여부를 판단하기

  위해 실시하는 코로나19 취합검사의 산정방법 등을 다음과 같이 추가 안내하여 드립니다.

구 분	세부 내용
적용대상	○ 코로나19 관련 임상증상이 없는 신규 입원(입원예정) 환자
적용기관 (청구기관)	○ 상급종합병원, 종합병원, 병원*(요양병원, 정신의료기관 제외) - 단, 병원에 한하여 허가병상이 150병상 미만인 경우는 취합검사가 어려운   경우 현행 코로나바이러스감염증-19[실시간역전사중합효소연쇄반응법]   확진검사 시행가능   * 병원, 치과병원, 한방병원 포함
적용수가	○ 취합검사 (상급종합병원, 종합병원, 병원) - 1단계(그룹검사) : ‘누-658 라. 핵산증폭-정성그룹4-코로나바이러스감염증    -19[실시간역전사중합효소연쇄반응법]’ 소정점수의 25%(181.99점)로 산정   함 (청구코드 D6588로 기재) - 2단계(개별검사) : ‘누-658 라. 핵산증폭-정성그룹4-코로나바이러스감염증-   19[실시간역전사중합효소연쇄반응법]’ 소정점수의 75%(545.96점)로 산정함   (청구코드 D6589로 기재)   * 단, 청구코드는 신종 감염병 관리 목적으로 한시적으로 사용함   ○ (현행) 확진검사(허가병상이 150병상 미만인 병원) - ‘누-658 라. 핵산증폭-정성그룹4-코로나바이러스감염증-19[실시간역전사중합   효소연쇄반응법]’ 소정점수(727.94점)로 산정함 (단, 신종 감염병 관리의 목적   으로 청구코드는 한시적으로 D6584, 검사항목별 세부코드는 (04)로 기재)   * 코로나바이러스감염증-19[실시간역전사중합효소연쇄반응법]검사는 식품     의약품안전처장이 긴급사용을 승인한 검사 시약을 사용한 검사에 한함   * 긴급사용승인 검사시약 목록은 질병관리청 홈페이지 참조     (http://www.cdc.go.kr > 알림·자료 > 공고/공시)
검사시행시기 및 산정횟수	○ 입원예정일 3일전부터 입원 당일까지 1회
본인부담률	○「선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준」에 따른 본인부담률 50%로 적용
청구방법	○ 현행 요양(의료)급여 청구방법과 동일하게 작성하여 청구함 ○ 취합검사(1단계, 2단계)는 별도의 기재 불필요 - 단, 허가병상이 150병상 미만인 병원에서 코로나바이러스감염증-19[실시간   역전사중합효소연쇄반응법] 확진검사를 실시시 진료내역 기타내역란(JX999)    에 “취합검사불가”를 기재하여야 함   * 세부 기재내역은 붙임. 관련 질의응답 참고
상병분류기호	○ ‘Z11.5’(기타 바이러스질환에 대한 특수선별검사) 기재
적용기간	○ 적용시점 : 2020. 9. 21. - 적용시점부터 별도 안내시까지 한시적 적용

붙임 : 관련 질의 응답

1.적용대상 환자의 범위는 어떻게 되나요?
❍ 상급종합병원, 종합병원, 병원**(요양병원, 정신의료기관 제외) 에 신규로 입원하거나

   입원예정인 코로나19 관련 임상증상이 없는 환자
 * 가-6 낮병동 입원료를 산정하는 경우는 제외
 ** 병원, 치과병원, 한방병원 포함

2.코로나19 관련 임상증상이 없는 경우란?
❍ 질병관리청「코로나바이러스감염증-19 대응 지침」(지자체용)에 따른 사례정의*(확진

    환자, 의사환자, 조사대상 유증상자) 에 부합하지 않는 경우를 의미합니다.
  * 코로나19 취합검사 시행 당일 유효한 대응지침의 사례정의를 기준으로 함

3. 취합검사법은 (Pooling Test) 어떤 검사인가요?
❍ 취합검사법은 여러 명의 검체를 혼합, 1개 검체로 만들어 검사하고 양성 시, 남은 검체

    로 개별 재검사하는 방식으로 증상은 없으나 감염예방을 위해 감염 선별에 유용한 검사

    입니다.
    - 1단계(그룹검사)와 양성자가 포함된 그룹의 2단계(개별검사)로 구분
❍ 증상이 있는 의심환자의 검사에는 권장되지 않습니다.
     [ 검사 방법 예시 ]

① 50명 각각 검체 채취 → ② 50을 5명 단위로 그루핑 → ③ 그룹별로 5개의 검체를 1개의 검체로 혼합 → ④ ③에서 그루핑 된 10개 검체를 각각 PCR시행 → ⑤ 10개 그룹 중 1개 그룹에서 양성 확인시 → ⑥ 양성 나온 1개 그룹 5명의 잔여검체를 각각 PCR하여 최종 확진자 확인 * 전체 검사대상자 수, 그루핑 단위 등은 변동가능 * ① ~ ④ : 1단계(그룹검사), ⑤ ~ ⑥ : 2단계(개별검사)

4 취합검사법의 (Pooling Test) 수가산정방법은?
❍ 코로나19 양성자 그룹 포함여부에 따라 아래와 같이 산정합니다.

구분	1단계(그룹검사)	2단계(개별검사)
양성자 그룹이 아닌 경우	D6588 산정	X
양성자 그룹인 경우	D6588 산정	D6589 산정

 

5. 취합검사법의 (Pooling Test) 검체종류는?
❍ 상기도 검체(구인두 및 비인두 도말)만 가능합니다.

6. 취합검사(Pooling Test) 가 가능한 검체횟수는?
❍ 2개 ~ 5개 범위에서 임상상황에 따라 취합합니다.

7.신규 입원환자의 범위는?
❍ 상급종합병원, 종합병원, 병원 (요양병원, 정신의료기관 제외)에 새롭게 입원하는 모든 환자

    로서 타병원에서 전원 및 지역사회(자택 등) 에서 (재)입원하는 환자를 포함합니다.

8.입원예정은 어떤 경우인가요?
❍ 임상의사의 판단에 따라 진료기록지에서 입원계획이 확인되거나 입원장이 발부된 경우 등

    입원이 결정되어 객관적으로 확인되는 경우를 의미합니다.

9. 입원예정인 외래내원 환자에게도 적용 가능한가요
❍ 적용가능합니다. 다만, 입원예정일 3일전부터 입원 당일까지 1회 실시함을 원칙으로 합니다
  * (예시) ’20.9.28. 입원예정인 경우
             → ’20.9.25., ’20.9.26., ’20.9.27., ’20.9.28. 중 1회 검사가능

 

10. 입원예정인 의료기관이 아닌 타 의료기관 외래에서 실시가능한가요?
❍ 실제 입원예정인 의료기관 외래에서 실시해야 하며, 입원예정 검사를 위해 타 의료기관

    으로 환자를 의뢰하지 않습니다. (취합검사와 허가병상 150병상 미만 병원에서 실시한

    코로나19 확진검사 모두 해당)
* (예시1) 환자 A: ‘가’ 의료기관으로 ’20.9.28. 입원예정

            → ‘가’ 의료기관에서 ’20.9.27. 외래에서 검사 시행 (선별 50% 적용 O)
  (예시2) 환자 B: ‘가’ 의료기관으로 ’20.9.28. 입원예정

            → ‘나’ 의료기관에서 ’20.9.27. 외래에서 검사 시행 (선별 50% 적용 X)

11. 요양병원, 정신의료 기관에서도 취합검사법 (Pooling Test) 적용이 가능한가요?
❍ 요양병원, 정신의료기관에 입원하는 환자에게는 기존 급여기준*을 적용하여 코로나19

    확진검사를 단독으로 실시합니다.
  * (참고) 고시 제2020-95호(’20.5.12.), ‘코로나바이러스감염증-19진단검사의 급여기준 및

    청구방법 추가 안내(보험급여과-2174, ’20.5.21.)

12. 응급실을 경유하여 입원하는 환자에게도 취합검사법 (Pooling Test) 적용이 가능한가요?
❍ 응급실에 내원한 코로나19 관련 임상증상이 없는 환자가
 - 기존 급여기준의 응급상황*에 해당되는 경우는 응급용 선별검사 또는 코로나19 확진검사를

   실시합니다.
 - 기존 급여기준의 응급상황*에 해당되지 않으면서 입원하는 경우는 코로나19 취합검사가

   적용가능합니다. (허가병상 150병상 미만 병원에서 실시한 코로나19 확진검사 포함)
  * (참고) 고시 제2020-151호(’20.7.16.), 고시 제2020-167호(’20.7.30.)

·중증응급환자(중증도 등급기준 1등급 및 2등급) ·6시간 이상 지연할 수 없는 응급수술이 필요한 중증응급의심환자(중증도 등급기준 3등급)

13. 타병원에서 코로나19 음성이 확인 되었거나 음성가능성 이 높은 경우 다시 검사받아야

    하는지?(검사 유효기간)
  ❍ ① 코로나19 검사 후 경과시간, ② 환자의 이동경로 ③ 감염원의 노출가능성

      ④ 타병원에서 입원형태(1인실, 다인실) 등을 종합적으로 고려하여 임상의사가

      검사시행여부를 결정하여 실시합니다.

14. 허가병상이 150병상 미만인 병원은 취합검사 (Pooling Test)를 실시할 수 없나요?
 ❍ 허가병상이 150병상 미만인 병원도 취합검사가 가능하면 실시할 수 있습니다. 다만, 취합

     검사를 실시하기 어려운 경우* 코로나바이러스감염증-19[실시간역전사중합효소연쇄반응

     법]확진검사도 적용가능합니다.
     * 신규 입원(예정) 환자수가 적어 취합검사가 불가한 경우 등

15. 본인이 부담하는 비율은 얼마인가요?
❍ 검사 비용의 50%에 대해서만 부담하게 됩니다.

16. 상급종합병원으로 입원 예정인 환자가 동일기관 외래에서 검사시행시 본인부담률은?
 ❍「선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준」[별표1] 평가기준 II. 본인부담률 결정기준 3. 본인

    부담률 적용 방법에 따라 선별급여를 적용하지 않은 본인부담률이 더 높은 경우에는 높은

    본인부담률을 적용합니다. (외래 본인부담률 60% 적용)

17. 입원예정 검사로 실시하였으나 입원이 지연되거나 취소되는 경우 본인부담률은?
 ❍ 환자 상태 변화, 의료기관 측의 불가피한 사유로 입원이 취소(지연)된 경우에도 본인

     부담률 50% 적용합니다.

18. 본인부담금에 대한 국비 지원은 가능한가요?
❍ 본인부담금에 대한 비용은 현재 지원되지 않습니다.

19. 상급종합병원, 종합병원, 병원(요양병원, 정신 의료기관 제외) 에 입원중인 코로나19

    임상증상이 없는 환자 에게 산정횟수를 초과하여 실시가능 한가요?
 ❍ 코로나19 취합검사를 전액 본인부담으로 적용가능하며, 기존 급여기준*에 따라 코로나19

    확진검사도 동일하게 적용가능합니다. 
  * (참고) 고시 제2020-151호 (’20.7.16.)
    (예시) 환자 A가 ‘가’ 의료기관에 ’20.9.21. 입원하면서 코로나19 취합검사 1회 실시 (선별50%)

       → 입원기간인 ‘20.9.28.에 코로나19 취합검사 추가 실시 (100/100) 혹은 코로나19 확진검사

       단독실시 (100/100)
 ❍ 또한, 기존 입원 중인 환자에게 코로나19 취합검사를실시하는 경우도 전액 본인부담으로

    적용가능합니다.

20. 취합검사법의 (Pooling Test) 전문의 판독 및 검체검사 질가산 적용은?
 ❍ 1단계(그룹검사) 와 2단계(개별검사) 모두 전문의 판독가산 및 검체검사 질가산 적용이

     가능합니다.

 

21. 검사 위탁은 가능한가요?
 ❍ 위탁 가능하며, 질병관리본부 예규 「감염병 체외진단용 의료기기 긴급사용에 관한 규정」에

     따라 지정을 받은 기관이어야 합니다

 

22. 특정내역 기재방법은?
❍ 취합검사(1단계, 2단계)는 별도 기재 불필요
  - 단, 허가병상수가 150병상 미만인 병원에서 코로나바이러스감염증-19[실시간역전사중합효소

    연쇄반응법] 확진검사를 실시시 줄번호단위 특정내역 구분코드 JX999(기타내역)에 “취합검사

    불가”를 기재
  - 이때, 반드시 타 JX999(기타내역)와 구분될 수 있도록 줄을 달리하고 왼쪽 첫 번째부터 붙여서

    한글로 기재

특정내역 (JX999)기재	청구유형
① ② ③ ④ ⑤ ⑥ ⑦ …
취 합 검 사 불 가 V V	올바른 기재
V 취 합 검 사 V 불 가	잘못된 기재
취 합 V 검 사 불 가 V	잘못된 기재

23. 입원형 호스피스 진료를 받는 환자에게도 적용하나요?
❍ 입원형 호스피스 진료를 받는 경우에도 적용하며, 세부 기준은 코로나바이러스감염증-19

   취합검사의 급여기준을 따릅니다.

24. 코로나19 관련 임상증상이 없는 호스피스병동 입원환자에게 코로나19 취합 검사 시행 시

   청구방법
❍ 호스피스병동 입원환자에게 코로나19 취합검사를 시행한 경우 호스피스 정액 입원(진료

    형태 B)과 분리하여 의과입원(진료형태 1)으로 작성하여 청구합니다.
    - 이때, 입원일수는 실일수를 각각 기재함

 

25. 7개 질병군 포괄수가 진료를 받는 환자에게도 적용하나요?
❍ 7개 질병군 진료를 받는 경우에도 동일하게 적용하며, 해당 검사료를 추가 산정합니다.

26. 7개질병군(DRG) 명세서의 MT007 내역구분 기재방법
❍ MT007 DRG세부내역에 내역구분을 100분의 50본인부담 ‘SEA’로 기재
<예시>

발생단위 구분	확장번호 (디스켓)	줄번호	특정내역 구분	특정내역
1	002	0000	MT007	SEA/20200921/1/D6588 /0000013870/00001.00 /001/0000013870/핵산증폭-정성그룹4 -코로나바이러스감염증-19 [실시간역전사중합효 소연쇄반응법]취합검사 1단계(그룹검사)

27. 의료급여 정신질환 입원환자의 해당 수가 청구방법은?
○ 특정내역 구분코드 MT001(상해외인)란에 “O”를 기재하여 의과 입원 명세서로 분리 청구, 입(내)

    원 일수는 “0”으로 기재합니다.
    - 상병은 정신과 입원의 주된 상병 기재