Ⅷ. 외래요양급여비용 본인일부부담금20.8

Ⅷ. 외래요양급여비용 본인일부부담금

의원급

□ 의원, 치과의원, 한의원 및 보건의료원

- 의원․치과의원(의약분업예외지역 제외) 및 보건의료원(한방과 제외)

외래 요양급여비용총액 1의 30%를 본인이 부담하되, 65세 이상이면서 외래 요양급여비용총액 1이

15,000원 이하일 경우에는 정액 본인일부부담금을 적용한다.

6세미만일 경우에는 본인이 부담할 비용의 부담률의 100분의 70에 해당되는 비용을 부담한다.

(예시 1) 요양급여비용총액 1이 14,000원일 경우

구 분	금 액
	65세미만	65세이상
요양급여비용총액 2 요양급여비용총액 1 본인일부부담금 청구액	14,000원 14,000원 4,200원 9,800원	14,000원 14,000원 1,500원 12,500원

(예시 2) 요양급여비용총액 1이 18,500원일 경우

구 분	금 액
요양급여비용총액 2 요양급여비용총액 1 본인일부부담금 청구액	18,500원 18,500원 5,500원 13,000원

  ※ “본인일부부담금”은 100원 미만을 절사하여 기재

 

- 의원·치과의원(의약분업예외지역만 해당), 보건의료원(한방과만 해당) 및 한의원

외래 요양급여비용총액 1의 30%를 본인이 부담하되(단, 65세 이상일 경우 15,000원 초과하는 경우와 투약처방을 하는 경우에는 20,000원 초과), 65세 이상이면서 외래 요양급여비용총액 1이 15,000원 이하일 경우와 투약처방을 하는 경우로써 15,000원 초과 20,000 이하인 경우에는 정액 본인일부부담금을 적용한다.

6세미만일 경우에는 본인이 부담할 비용의 부담률의 100분의 70에 해당되는 비용을 부담한다.

(예시 1) 요양급여비용총액 1이 14,000원일 경우

구 분	금 액
	65세미만	65세이상
요양급여비용총액 2 요양급여비용총액 1 본인일부부담금 청구액	14,000원 14,000원 4,200원 9,800원	14,000원 14,000원 1,500원 12,500원

 

(예시 2) 투약처방을 하는 경우로써 요양급여비용총액 1이 18,000원일 경우

구 분	금 액
	65세미만	65세이상
요양급여비용총액 2 요양급여비용총액 1 본인일부부담금 청구액	18,000원 18,000원 5,400원 12,600원	18,000원 18,000원 2,100원 15,900원

 

(예시 3) 요양급여비용총액 1이 18,500원일 경우

구 분	금 액
요양급여비용총액 2 요양급여비용총액 1 본인일부부담금 청구액	18,500원 18,500원 5,500원 13,000원

 

※ “본인일부부담금”은 100원 미만을 절사하여 기재

 

동지역 병원

□ 병원, 치과병원, 한방병원 및 요양병원

진찰료 총액(진찰료에 가산되는 금액 포함)을 포함한 요양급여비용총액 1의 40%를 본인이 부담한다.

단, 6세미만일 경우에는 본인이 부담할 비용의 부담률의 100분의 70에 해당되는 비용을 부담한다.

(예시) 요양급여비용총액 1이 35,000원일 경우

구 분	금 액
요양급여비용총액 2 요양급여비용총액 1 본인일부부담금 청구액	35,000원 35,000원 14,000원 21,000원

※ “본인일부부담금”은 100원 미만을 절사하여 기재

 

읍․면지역 병원

□ 병원, 치과병원, 한방병원 및 요양병원

진찰료 총액(진찰료에 가산되는 금액 포함)을 포함한 요양급여비용총액 1의 35%를 본인이 부담한다. 단, 6세미만일 경우에는 본인이 부담할 비용의 부담률의 100분의 70에 해당되는 비용을 부담한다.

 

(예시) 요양급여비용총액 1이 14,000원일 경우

구 분	금 액
요양급여비용총액 2 요양급여비용총액 1 본인일부부담금 청구액	14,000원 14,000원 4,900원 9,100원

※ “본인일부부담금”은 100원 미만을 절사하여 기재

 

동지역 종합병원

 

진찰료 총액(진찰료에 가산되는 금액 포함)을 포함한 요양급여비용총액 1의 50%를 본인이 부담한다.

단, 6세미만일 경우에는 본인이 부담할 비용의 부담률의 100분의 70에 해당되는 비용을 부담한다.

(예시) 요양급여비용총액 1이 35,000원일 경우

구 분	금 액
요양급여비용총액 2 요양급여비용총액 1 본인일부부담금 청구액	35,000원 35,000원 17,500원 17,500원

※ “본인일부부담금”은 100원 미만을 절사하여 기재

 

읍․면지역종합병원

진찰료 총액(진찰료에 가산되는 금액 포함)을 포함한 요양급여비용총액 1의 45%를 본인이 부담한다.

단, 6세미만일 경우에는 본인이 부담할 비용의 부담률의 100분의 70에 해당되는 비용을 부담한다.

(예시) 요양급여비용총액 1이 16,000원일 경우

구 분	금 액
요양급여비용총액 2 요양급여비용총액 1 본인일부부담금 청구액	16,000원 16,000원 7,200원 8,800원

※ “본인일부부담금”은 100원 미만을 절사하여 기재

 

상급종합병원

진찰료 전액(진찰료에 가산되는 금액 포함)과 요양급여비용총액 1에서 진찰료 전액을 제외한 요양급여

비용총액 1의 60%를 본인이 부담한다. 단, 6세미만일 경우에는 본인이 부담할 비용의 부담률의 100분

의 70에 해당되는 비용을 부담한다.

(예시) 어깨의 유착성 피막염 상병으로 상급종합병원 마취과에서 초진진찰을 받은 경우

(요양급여비용총액 1이 28,800원일 경우)

구 분	금 액
요양급여비용총액 2 요양급여비용총액 1 본인일부부담금 청구액	28,800원 28,800원 24,600원 4,200원
☞ 18,390 + {(28,800 - 18,390) × 0.6} = 24,600원

※ “본인일부부담금”은 100원 미만을 절사하여 기재

 

보건소

방문당 외래 요양급여비용이 12,000원을 초과할 경우에는 정률 본인일부부담금 계산방법(요양급여비용총액 1의 100분의 30)에 의하고, 12,000원이하일 경우에는 정액 본인일부부담금(“별첨 2. 보건기관 수가 및 본인부담액표(외래)” 참조)을 적용한다. 단, 6세미만일 경우에는 본인이 부담할 비용의 부담률(정률에 해당, 정액은 미적용)의 100분의 70에 해당되는 비용을 부담한다.(다음 예시는 1회 방문 기준)

(예시 1)요양급여비용총액 1이 6,550원인 경우(정액)

구 분	금 액
요양급여비용총액 2 요양급여비용총액 1 본인일부부담금 청구액	6,550원 6,550원 1,100원 5,450원

(예시 2)요양급여비용총액 1이 18,710원인 경우(정률)

구 분	금 액
요양급여비용총액 2 요양급여비용총액 1 본인일부부담금 청구액	18,710원 18,710원 5,600원 13,110원

 ※ “본인일부부담금”은 100원 미만을 절사하여 기재

 

보건지소

방문당 외래 요양급여비용이 12,000원을 초과할 경우에는 정률 본인일부부담금 계산방법(요양급여비용

총액 1의 100분의 30)에 의하고, 12,000원 이하일 경우에는 정액 본인일부부담금(“별첨 2. 보건기관 수가

및 본인부담액표(외래)” 참조)을 적용한다. 단, 6세미만일 경우에는 본인이 부담할 비용의 부담률(정률에

해당, 정액은 미적용)의 100분의 70에 해당되는 비용을 부담한다.

 

(예시 1)보건지소내에서 의과진료시 2일 투약을 하고, 환자에게 원외처방전을 발급하였을 때

(요양급여

비용총액 1 : 7,460원)

구 분	금 액
요양급여비용총액 2 요양급여비용총액 1 본인일부부담금 청구액	7,460원 7,460원 900원 6,560원

(예시 2)보건지소내에서 치과진료시 7일분 투약한 경우(요양급여비용총액 1 : 10,350원)

구 분	금 액
요양급여비용총액 2 요양급여비용총액 1 본인일부부담금 청구액	10,350원 10,350원 1,400원 8,950원

 

(예시 3)보건지소내에서 의과진료시 3일분의 투약과 재활 및 물리치료를 동시에 실시한 경우

(요양급여비용총액 1 : 10,480원)

구 분	금 액
요양급여비용총액 2 요양급여비용총액 1 본인일부부담금 청구액	10,480원 10,480원 1,400원 9,080원

(예시 4)요양급여비용총액 1이 18,080원일 경우(정률)

구 분	금 액
요양급여비용총액 2 요양급여비용총액 1 본인일부부담금 청구액	18,080원 18,080원 5,400원 12,680원

  ※ “본인일부부담금”은 100원 미만을 절사하여 기재

 

보건진료소

방문당 외래 요양급여비용이 12,000원을 초과할 경우에는 정률 본인일부부담금 계산방법(요양급여비용총액 1의 100분의 30)에 의하고, 12,000원 이하일 경우에는 정액 본인일부부담금(“별첨 2. 보건기관 수가 및 본인부담액표(외래)” 참조)을 적용한다. 단, 6세미만일 경우에는 본인이 부담할 비용의 부담률(정률에 해당, 정액은 미적용)의 100분의 70에 해당되는 비용을 부담한다.

(예시 1)보건진료소내에서 2일분 투약한 경우

(요양급여비용총액 1 : 5,940원)

구 분	금 액
요양급여비용총액 2 요양급여비용총액 1 본인일부부담금 청구액	5,940원 5,940원 900원 5,040원

 

(예시 2)요양급여비용총액 1이 14,160원일 경우(정률)

구 분	금 액
요양급여비용총액 2 요양급여비용총액 1 본인일부부담금 청구액	14,160원 14,160원 4,200원 9,960원

※ “본인일부부담금”은 100원 미만을 절사하여 기재

 

약국

□ 처방전에 의하지 아니하고 의약품을 조제받은 경우

방문당 외래 요양급여비용이 4,000원을 초과할 경우에는 정률 본인일부부담금 계산방법(요양급여비용총액 1의 100분의 40)에 의하고, 4,000원 이하일 경우에는 정액 본인일부부담금을 적용한다.

 

(예시 1) 1일분 요양급여비용총액 1이 2,940원인 경우(정액)

구 분	금 액
요양급여비용총액 2 요양급여비용총액 1 본인일부부담금 청구액	2,940원 2,940원 1,400원 1,540원

 

(예시 2) 2일분 요양급여비용총액 1이 3,240원인 경우(정액)

구 분	금 액
요양급여비용총액 2 요양급여비용총액 1 본인일부부담금 청구액	3,240원 3,240원 1,600원 1,640원

(예시 3) 4일분 요양급여비용총액 1이 3,950원인 경우(정액)

구 분	금 액
요양급여비용총액 2 요양급여비용총액 1 본인일부부담금 청구액	3,950원 3,950원 2,000원 1,950원

 

(예시 4) 4일분 요양급여비용총액 1이 6,000원인 경우(정률)

구 분	금 액
요양급여비용총액 2 요양급여비용총액 1 본인일부부담금 청구액	6,000원 6,000원 2,400원 3,600원

※ “본인일부부담금”은 100원 미만을 절사하여 기재

 

□ 처방전에 따라 의약품을 조제받은 경우

방문당 외래 요양급여비용총액 1의 30%를 본인이 부담하되, 65세 이상이면서 요양급여비용총액 1이

10,000원 이하일 경우에는 정액 본인일부부담금(1,000원)을 적용한다. 단, ｢본인일부부담금 산정특례에

관한 기준｣ 제6조에 따라 약국 요양급여비용의 본인부담률 산정특례 대상으로 상급종합병원 외래 진료시

의사가 발행한 처방전에 따라 약국에서 의약품을 조제받는 경우 약국 요양급여비용총액 1의 50%,

종합병원 외래 진료시 의사가 발행한 처방전에 따라 약국에서 의약품을 조제받는 경우 약국 요양급여

비용총액 1의 40%를 본인이 부담한다.

(예시 1) 처방전에 따른 요양급여비용총액 1이 9,800원인 경우

구 분	금 액
	65세미만	65세이상
요양급여비용총액2 요양급여비용총액 1 본인일부부담금 청구액	9,800원 9,800원 2,900원 6,900원	9,800원 9,800원 1,000원 8,800원

 

(예시 2) 처방전에 따른 요양급여비용총액 1이 12,000원인 경우

구 분	금 액
요양급여비용총액 2 요양급여비용총액 1 본인일부부담금 청구액	12,000원 12,000원 3,600원 8,400원

※ “본인일부부담금”은 100원 미만을 절사하여 기재

 

(예시 3) ｢본인일부부담금 산정특례에 관한 기준｣ 제6조에 따른 약국 요양급여비용의 본인부담률 산정특례

대상으로 상급종합병원 외래 진료시 발행한 처방전에 따른 요양급여비용총액 1이 12,000원인 경우

구 분	금 액
요양급여비용총액 2 요양급여비용총액 1 본인일부부담금 청구액	12,000원 12,000원 6,000원 6,000원