Ⅹ. 질병군 요양급여비용 작성요령 20.8

Ⅹ. 질병군 요양급여비용 작성요령

[ 청구시 유의사항 ]

 

1. 질병군 진료 요양기관은 7개 질병군에 대하여 반드시 질병군 요양급여비용 청구방법에 따라 청구한다.

 

2. 심사청구서 및 명세서는 당해 요양기관 종사자가 직접 작성한다.

 

3. 심사청구서 등 전자서명이 필요한 전자문서는 요양기관 대표자(청구인)가 청구내용 및 금액을 확인한 후 지정된 전송항목에 전자서명을 한다.

 

4. 전산매체로 청구하는 경우에는 입원진료가 종료된 날 또는 내원 당일 퇴원한 날(입원 30일까지를 질병군으로 적용받은 경우는 입원 30일째 되는 날)이 속한 날의 다음달 초일부터 월별로 청구하며, 전자문서로 청구하는 경우에는 입원진료가 종료된 날 또는 내원 당일 퇴원한 날(입원 30일까지를 질병군으로 적용받은 경우는 입원 30일째 되는 날)이 속한 날의 다음주 월요일부터 청구할 수 있다.

 

5. 보훈위탁진료 요양기관은 보훈국비환자 지원범위에 따라 국비질환 진료분과 국비질환 이외의 타 질환 진료분의 명세서를 구분하여 청구서를 각각 작성한다.

질환유형	보험자구분
․국비질환(상이처 또는 승인질환) ․무자격자의 모든 질환	‘7’(보훈(상이처, 무자격자))
․국비질환 이외의 타 질환	‘4’(건강보험)

 

6. 동일인에 대한 입원일부터 퇴원일(입원 30일까지를 질병군으로 적용받은 경우는 입원 30일째 되는 날)까지의 질병군 요양급여비용 명세서는 1건으로 청구하되, 30일을 초과하여 입원진료를 받은 경우 그 초과분과 질병군 진료 이외의 목적으로 입원하여 입원일수가 6일을 초과한 시점에 예상치 못하게 질병군 수술이 이루어진 경우 입원일로부터 수술시행 전일까지의 진료분은 행위별 수가로 청구한다.

[ 세부작성요령 ]

 

Ⅰ. 명세서 일반사항

 

1. 수진자 인적사항 등

제 1 편 참조

 

2. 진료과목

실제 진료를 받은 진료과목(병원급 이상) 또는 주진단에 해당되는 진료과목(의원급)의 코드를 기재한다.

01: 내과 02: 신경과 03: 정신건강의학과 04: 외과 05: 정형외과 06: 신경외과 07: 흉부외과 08: 성형외과 09: 마취통증의학과 10: 산부인과 11: 소아청소년과 12: 안과 13: 이비인후과 14: 피부과 15: 비뇨의학과 16: 영상의학과 17: 방사선종양학과 18: 병리과 19: 진단검사의학과 20: 결핵과 21: 재활의학과 22: 핵의학과 23: 가정의학과 24: 응급의학과 25: 직업환경의학과 26: 예방의학과

 

3. 요양개시일

질병군 진료를 위하여 입원(또는 내원)한 날(년, 월, 일)을 기재한다.

 

4. 입원일수

입원한 날부터 퇴원일(입원 30일까지를 질병군으로 적용받은 경우는 입원 30일째 되는 날)까지의 실 일수를 기재하고, 질병군 진료 이외의 목적으로 입원하여 입원일수가 6일을 초과한 시점에 예상치 못하게 질병군 수술이 이루어진 경우에는 수술적용일부터 퇴원일까지의 실 일수를 기재한다. (내원당일 퇴원하는 경우는 1일로 기재한다)

 

5. 입원경로

도착경로와 입원경로를 조합하여 기재한다.

․도착경로 ․입원경로

1	2	3		1	2
타요양기관 경유	응급구조대 후송	기타		응급실	외래

 

(예시)

다른 요양기관으로부터 이송되어 응급실을 경유 입원한 경우

입원경로

1

1

 

6. 요양일수

질병군으로 진료를 받은 실 일수를 기재하되, 입원(또는 내원)일수에 투약일수를 산입하여 산정한다. 이때 입원일수와 투약일수가 중복될 때에는 1일로 계산한다.

 

7. 진료결과

명세서상 최종 진료일의 환자상태를 구분하여 기재한다.

1 : 계속, 2 : 이송, 3 : 회송, 4 : 사망, 9 : 퇴원 또는 외래 치료종결

 

8. 공상 등 구분

유 형		공상등 구분	비 고
보훈위탁진료 요양기관인 경우	․국비질환(상이처 또는 승인질환) ․무자격자의 모든 질환	7	보험자구분: 7
	․국비질환 이외의 타질환	4	보험자구분: 4
보훈병원 국비보험 1차		B	보험자구분: 4
희귀난치성질환 지원대상자		H	보험자구분: 4
긴급복지 의료지원대상자		G	보험자구분: 4
차상위 희귀질환 또는 중증질환 본인부담경감대상자		C	보험자구분: 4
차상위 만성질환․18세미만 본인부담경감대상자		E	보험자구분: 4
차상위 장애인 만성질환․18세미만 본인부담경감대상자		F	보험자구분: 4

 

Ⅱ. 진료내역사항

 

1. 주진단 및 기타진단 분류기호

주진단 및 기타진단 분류기호는 “한국표준질병․사인분류”에 따라 기재하되, 분류기호가 6단위로 분류되어 있는 경우 6단 분류기호까지 기재하고, 분류기호가 3단위, 4단위 또는 5단위까지만 분류된 경우는 3단, 4단 또는 5단 분류기호를 기재하며, 분류기호란의 앞자리부터 기재한다. 다만, 분류기호에 ․, *, †등 특수기호는 기재하지 않는다.

(예시)

구 분	상병명 또는 분만	분류기호
3단위	담낭의 악성신생물	C23
4단위	십이지장염	K298
5단위	결핵 관절염, 아래다리	M0116
6단위	영아백내장, 왼쪽	H26001

 

가. 주진단

환자가 병원에 입원하게 된 원인에 대하여 입원기간 중의 검사 또는 수술 등을 통하여 확립된 최종 진단이다. 단, 진료 개시 후 의료시설을 방문하게 만든 병태와는 관련이 없는 새로운 병태가 발견되고, 이로 인한 자원 소모가 더 클 때에는 새로운 병태를 주된 병태로 선정한다.

 

(예시) 복통을 주증상으로 내원하여 충수염 및 난소의 난포낭이 의심되어 수술을 시행한 경우

구 분		전신 복막염을 동반한 급성충수염으로 확진되어 충수절제술이 이루어진 경우	난소의 난포낭으로 확진되어 낭종절제술이 이루어진 경우	전신 복막염을 동반한 급성충수염 및 난소의 난포낭이 같이 있어 각각의 해당 수술이 이루어진 경우
주 진 단	명칭	범복막염을 동반한 급성 충수염	난소의 난포낭	범복막염을 동반한 급성충수염 또는 난소의 난포낭
	분류기호	K352	N830	K352 또는 N830

 

나. 기타진단

입원기간 중 발생했거나, 입원 당시부터 주진단과 함께 가지고 있던 병태로서 다음과 같은 측면에서 환자 진료에 영향을 준 주진단 이외의 추가진단을 말한다.

- 임상적 평가(Clinical evaluation),

- 치료적 요법(Therapeutic treatment),

- 진단적 처치(Further evaluation by diagnostic studies, procedure, or consultation)

- 재원기간의 연장(Extended length of hospital stay)

- 간호 및 관찰의 증가(Increased nursing care and/or other monitoring)

 

다. 중증질환 및 희귀난치성질환 산정특례 대상 환자로서 본인부담이 경감되는 경우에는 관련 진단코드(C00~C97, D00~D09, D32~D33, D37~D48 등) 및 특정내역란의 MT002 '특정기호'에 해당 특정기호를 기재하고, MT014 '산정특례 대상자 등록번호'에 환자의 산정특례 등록번호를 기재한다.

 

2. 수술처치

｢건강보험 행위 급여ㆍ비급여 목록표 및 급여상대가치점수｣ 제1편 행위급여ㆍ비급여 목록 및 급여상대가치점수(이하 “상대가치점수표”라 한다) 중 제9장 및 10장에 분류된 해당코드 5자리를 단가가 높은 순으로 기재한다.

 

3. 주사 및 혈액제제

상대가치점수표 제5장 주사료, 제16장 전혈 및 혈액성분제제료의 경우 단가가 높은 순으로 해당코드 5자리를 기재한다.

 

4. 마취 및 호흡치료

상대가치점수표 제6장 제3절 신경차단술료, 제4절 신경파괴술료 및 제7장 제4절 기타 이학요법료를 실시한 경우 단가가 높은 순으로 해당코드 5자리를 기재한다.

 

5. 검사

상대가치점수표 제2장 제3절 기능검사료, 제4절 내시경, 천자 및 생검료를 실시한 경우 단가가 높은 순으로 해당코드 5자리를 기재한다.

 

6. 방사선

상대가치점수표 제3장 제2절 방사선특수영상진단료, 제4절 방사선치료료를 실시한 경우 단가가 높은 순으로 해당코드 5자리를 기재한다.

 

7. 질병군 부가코드

질병군을 세분화하는 단․양측 여부와 수술방법 등의 구분을 위해 사용하며, 세부내역은 다음과 같다.

 

가. 수정체수술

소절개수술과 대절개수술, 양안과 단안으로 구분되며 소절개수술의 경우 “ADC05”코드를, 양안의 경우 “ADC04”코드를 기재한다.

 

(예시)

․수정체 소절개수술, 양안 ․수정체 대절개술, 양안

ADC05 (ADC04)

ADC04 (ADC05)

ADC04

․수정체 소절개수술, 단안 ․수정체 대절개술, 단안

ADC05

 

나. 서혜 및 대퇴부 탈장수술

단측과 양측, 복강경 사용 유무로 구분되며 양측의 경우 “ADC04” 코드를, 복강경을 이용한 경우에는 “ADC03”코드를 기재한다.

 

(예시)

․서혜 및 대퇴부 탈장수술, 양측 ․복강경 이용한 경우, 양측

ADC04

ADC03

ADC04

 

다. 기타 자궁 수술 및 자궁부속기수술

복강경을 이용한 경우에는 “ADC03”코드를 기재한다.

 

(예시)

․복강경을 이용한 경우 ․복강경을 이용하지 아니한 경우

ADC03

 

라. 충수절제술

복강경을 이용한 경우에는 “ADC03”코드를 기재한다.

 

(예시)

․복강경을 이용한 경우 ․복강경을 이용하지 아니한 경우

ADC03

 

8. 행위별 진료비총액

｢건강보험 행위급여ㆍ비급여 목록표 및 급여상대가치점수｣ 제2편 제1부 질병군 급여 일반원칙 제7호의 요양급여비용열외군의 요양급여비용 총액을 산정하기 위하여 행위별 산정 방식에 따라 산정한 진료비총액을 기재하고 세부산정은 다음과 같다.

가. 행위별 수가제의 급여와 건강보험 100분의 100본인부담 및 비급여 항목을 포함하되, 질병군에서 환자에게 별도 징수가 가능하도록 정한 이송처치료, 선별급여와 비급여대상은 제외한다.

나. 급여 및 건강보험 100분의 100본인부담의 행위는 「행위 급여․비급여 목록 및 급여 상대가치점수」에서 정한 기준에 의해 산정하고, 약제 및 치료재료는 「약제급여목록 및 급여상한금액표」 또는 「치료재료급여․비급여목록 및 급여상한금액표」에서 정한 상한금액 범위 내에서 실구입가로 산정한다.

다. 질병군에서는 급여이나 행위별에서는 비급여대상에 해당하는 행위는 해당 요양기관의 수가를 적용하여 산정하고, 약제 · 치료재료는 실구입가로 산정한다.

라. 위 가~다에 의거 계산된 금액을 행위별 진료비총액에 기재한다.

 

9. 질병군 분류번호

질병군 분류번호는 총 6자리이며, 첫 4자리는 질병군범주, 5번째 자리는 연령구분, 6번째 자리는 합병증 및 동반상병분류를 기재하며, 세부내역은 보건복지부 고시 “건강보험 행위 급여․비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 제2편 질병군 급여 ․비급여 목록 및 급여 상대가치점수 제3부 질병군 분류번호 결정요령”을 참조하여 주진단 및 기타진단, 수술, 연령, 진료결과 등에 의해 결정된 질병군 분류번호를 기재한다.

 

10. 요양급여비용총액 1

가. 요양급여비용총액 1은 질병군별 점수 산정요령에 따라 산정된 점수 총합에 ｢국민건강보험법｣ 제45조제4항과 영 제21조제1항에 따른 점수당 단가를 곱하여 10원 미만을 절사한 금액을 요양급여비용 총액으로 산출한다.

위의 비용 외에 별도로 산정하는 비용(식대, 외과전문의 가산 등)이 있는 경우에는 위 산출비용(원미만 미절사 금액)에 별도 산정된 비용(원미만 4사5입)을 합산한 후 최종적으로 10원미만을 절사하여 요양급여비용총액 1에 기재한다.

 

나. 질병군별 상대가치 점수의 산정은 아래 계산식으로 한다.

○ 질병군별 점수 산정요령

정상군	【{질병군별 점수×고정비율}＋{질병군별 점수×(1-고정비율)×가입자등의 입원일수/질병군별 평균입원일수}】× 20/100 ＋【질병군별 점수】× 80/100
하단 열외군	【{질병군별 점수×고정비율}＋{질병군별 점수×(1-고정비율)× 가입자등의 입원일수/질병군별 평균입원일수}】× 20/100 ＋【{질병군별 점수×고정비율} ＋ {질병군별 점수×(1-고정비율)× 가입자등의 입원일수/질병군별 정상군 하한 입원일수}】× 80/100
상단 열외군	【{질병군별 점수×고정비율}＋{질병군별 점수×(1-고정비율)× 가입자등의 입원일수/질병군별 평균입원일수}】× 20/100 ＋【{질병군별 점수}＋{질병군별 점수×(1-고정비율)×(가입자등의 입원일수-질병군별 정상군 상한 입원일수)/질병군별 평균입원일수×적용률}】× 80/100

비고 1. 정상군은 입원일수가 정상군 하한과 정상군 상한 사이인 경우를 말한다.

2. 하단열외군은 입원일수가 정상군 하한 미만인 경우를 말한다.

3. 상단열외군은 입원일수가 정상군 상한을 초과하는 경우를 말한다.

4. 고정비율은 요양급여비용총액 1 중 입원일수와는 관계없이 평균적으로 발생하는 비용이 차지하는 비율을 말한다.

5. 질병군별 평균 입원일수는 해당 질병군의 요양급여에 평균적으로 소요되는 입원일수를 말한다.

6. 적용률은 상단열외군의 경우 그 초과한 입원일수에 대한 비용을 보상하는 비율로서 “1”로 한다.

7. 상대가치점수의 총합은 소수점 이하 둘째 자리까지로 한다.(산식 중 곱셈과 나눗셈이 있는 경우는 계산 과정마다 소수점 이하 셋째 자리에서 4사5입)

 

○ 질병군별 야간․공휴 점수 산정요령

정상군	【[{질병군별 점수×고정비율}＋{질병군별 점수×(1-고정비율)×가입자 등의 입원일수/질병군별 평균 입원일수}]+{질병군별 야간ㆍ공휴 점수}】× 20/100 ＋【{질병군별 점수 + 질병군별 야간ㆍ공휴 점수}】× 80/100
하단 열외군	【[{질병군별 점수×고정비율}＋{질병군별 점수×(1-고정비율)×가입자 등의 입원일수/질병군별 평균 입원일수}]+{질병군별 야간ㆍ공휴 점수}】× 20/100 ＋【[{질병군별 점수×고정비율}＋{질병군별 점수×(1-고정비율)×가입자 등의 입원일수/질병군별 정상군 하한 입원일수}]+ {질병군별 야간ㆍ공휴 점수}】× 80/100
상단 열외군	【[{질병군별 점수×고정비율}＋{질병군별 점수×(1-고정비율)×가입자 등의 입원일수/질병군별 평균 입원일수}]+{질병군별 야간ㆍ공휴 점수}】× 20/100 ＋【[{질병군별 점수}＋{질병군별 점수×(1-고정비율)×(가입자 등의 입원일수－질병군별 정상군 상한 입원일수)/질병군별 평균 입원일수×적용률}]+{질병군별 야간ㆍ공휴 점수}】× 80/100

비고 : 질병군별 점수 산정요령의 비고 1 내지 7과 같다.

8. 18시~09시에 제왕절개분만을 행한 경우에는 야간․공휴가산 소정점수를 1회 추가 산정한다.

22시~06시에 제왕절개분만을 행한 경우에는 야간․공휴가산 소정점수를 2회 추가 산정한다.

다. 요양급여비용 열외군의 요양급여비용총액 1은 다음 산정기준에 의해 결정된 금액에 10원미만을 절사한 금액을 기재한다. 이 경우 질병군 요양급여비용총액과 행위별 진료비총액은 제8호 행위별 진료비총액과 제10호 요양급여비용총액 1의 작성요령으로 한다.

요양급여비용열외군 요양급여비용총액 1 = 질병군 요양급여비용총액 ＋ (행위별진료비총액 － 질병군 요양급여비용총액 － 1백만원)

 

11. 본인일부부담금

가. 본인일부부담금은 아래 계산식에 따라 산정된 점수에 점수당 단가를 곱한 금액의 「국민건강보험법 시행령」 별표 2에 따른 본인부담률에 해당하는 금액(10원미만 절사)을 기재한다.

위의 비용 외에 별도로 산정하는 비용(식대, 외과전문의 가산 등)이 있는 경우에는 위의 계산에 따른 본인일부부담금(10원미만 미절사 금액)에 별도 산정된 비용의 본인일부부담금을 합산한 후 최종적으로 10원미만을 절사하여 본인일부부담금으로 기재한다.

정상군, 상․하단 열외군	【{질병군별 점수×고정비율}＋{질병군별 점수 ×(1-고정비율) × 가입자등의 입원일수/질병군별 평균입원일수}】
정상군, 상․하단 열외군의 야간 및 공휴 수술의 경우	【{질병군별 점수×고정비율}＋{질병군별 점수 × (1-고정비율) × 가입자등의 입원일수/질병군별 평균입원일수}】+ {질병군별 야간ㆍ공휴 점수}

주) 위 기준의 점수산출은 소수점이하 둘째자리까지 구함

(산식중 곱셈과 나눗셈이 있는 경우는 계산과정마다 소숫점이하 셋째자리에서 4사5입)

 

나. 요양급여비용 열외군의 본인일부부담금은 가목에 따른 본인일부부담금에 행위별 진료비총액에서 질병군 요양급여비용총액 1과 100만원을 제외한 금액의 「국민건강보험법 시행령」 별표 2에 따른 본인부담률에 해당하는 금액을 합하여 산정하고 최종적으로 10원미만을 절사한 금액을 기재한다.

질병군 요양급여비용의 본인일부부담금 ＋ (행위별진료비총액－질병군 요양급여비용총액 1－1백만원) × 「국민건강보험법 시행령」 별표 2에 따른 본인부담률

 

다.입원한 환자가 ｢국민건강보험법 시행령｣ 제19조제1항 [별표2] 제3호 가목2)에 따른 신생아(｢모자보건법｣제2조제4호에 따른 신생아 및 보건복지부장관이 정하는 기준에 해당하는 영유아)인 경우, ｢국민건강보험법 시행령｣ 제19조제1항 [별표2] 제3호 라목1)에 따른 차상위 희귀난치성질환 또는 중증질환 본인부담경감대상자인 경우 및 국민건강보험법 시행령 제19조제1항 [별표2] 제3호 라목2)에 따른 6세미만 아동인 경우 ‘0’을 기재한다. 다만, 입원기간 중 식대금액이 발생한 경우에는 신생아는 식대총액의 50% 금액, 차상위 희귀난치성질환 또는 중증질환 본인부담경감대상자 및 6세미만 아동은 기본식대의 20% 금액에서 10원미만 절사한 금액을 기재한다.

 

라.｢국민건강보험법 시행령｣ 제19조제1항 [별표2] 제3호 마목에 따른 등록 암환자, 등록 중증화상환자, 뇌혈관질환 및 심장질환으로 「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」 [별첨]의 해당 수술을 받은 환자의 경우 본인부담률 100분의 5를 적용하고 입원기간 중 식대금액이 발생한 경우에는 식대총액의 50% 금액을 합하여 최종 10원미만 절사하여 기재한다.

 

마.등록 희귀난치성질환자의 경우 본인부담률을 100분의 10을 적용하고 입원기간 중 식대금액이 발생한 경우에는 식대총액의 50% 금액을 합하여 최종 10원미만 절사하여 기재한다.

 

바.｢국민건강보험법 시행령｣ 제19조제1항 [별표2] 제3호 라목2)에 따른 차상위 만성질환․18세미만 본인부담경감대상자와 차상위 장애인 만성질환․18세미만 본인부담경감대상자의 경우 본인부담률을 100분의 14를 적용한 금액(10원미만 절사)으로 기재하되, 차상위 장애인 만성질환․18세미만 본인부담경감대상자의 경우는 ‘장애인복지사업’에서 지원하는 장애인의료비를 제외한 금액을 기재하고, 입원기간 중 식대금액이 발생한 경우에는 기본식대비용의 20% 금액을 10원미만 절사하여 기재한다.

 

사. 보훈국비환자 또는 보훈감면환자의 경우에는 「국가보훈대상자 의료지원에 관한 규칙」에 따른 본인일부부담금을 기재한다.

 

아. 희귀난치성질환 의료비 지원대상자는 의료비 지원사업에서 지원하는 지원금액과 동일한 금액을 기재하되, 본인부담상한액초과금이 발생한 경우는 ‘희귀난치성질환자 의료비 지원사업’에서 지원하는 지원금과 본인부담상한액초과금을 합하여 기재한다.

 

자. 긴급복지 의료지원대상자가 본인부담상한액초과금이 발생한 경우는 실제 본인이 부담하는 금액, ‘긴급지원사업’에서 지원하는 지원금 및 본인부담상한액초과금을 합하여 기재한다.

 

차. ｢국민건강보험법 시행령｣ 제19조제1항 [별표2] 제3호 아목에 따른 제왕절개분만을 위한 입원진료에 대하여 요양급여를 받는 경우에는 본인부담률을 100분의 5를 적용하고 입원기간 중 식대금액이 발생한 경우에는 식대총액의 50% 금액을 합하여 최종 10원미만 절사하여 기재한다. 단, 차상위 만성질환․18세미만 본인부담경감대상자와 차상위 장애인 만성질환․18세미만 본인부담경감대상자의 경우 제왕절개분만을 위한 입원진료에 대한 본인부담률은 100분의 0을 적용하고 입원기간 중 식대금액이 발생한 경우에는 기본식대비용의 20% 금액을 합하여 최종 10원미만 절사하여 기재한다.

 

카. 「국민건강보험법 시행령」 제19조제1항 [별표2] 제3호 자목에 따른 15세이하 아동(「국민건강보험법 시행령」 제19조제1항 [별표2] 제3호 가목2)에 따른 신생아 및 라목에 해당하는 사람에 대한 요양급여는 제외한다)의 입원진료는 본인부담률 100분의 5를 적용하고 입원기간 중 식대금액이 발생한 경우에는 식대총액의 50% 금액을 합하여 최종 10원미만 절사하여 기재한다.

 

타. 「국민건강보험법 시행령」 제19조제1항 [별표2] 제3호 라목2)에 따른 6세이상 15세이하 아동의 입원진료는 본인부담률 100분의 3을 적용하고, 입원기간 중 식대금액이 발생한 경우에는 기본식대비용의 20% 금액을 합하여 최종 10원미만 절사하여 기재한다.

 

12. 지원금

‘희귀난치성질환자 의료비 지원사업’, ‘긴급지원사업’, 및 ‘장애인복지사업’에 따른 해당 지원대상자에게 지원하는 비용(본인부담상한액초과금을 제외한 본인일부부담금)을 기재한다.

 

13. 본인부담상한액초과금

｢국민건강보험법 시행령｣ 제19조제6항에 따라 본인일부부담금의 총액(법 제44조제2항 및 영 제19조제3항에 따른 금액)이 연간 500만원(2015년부터는 같은 법 시행령 별표3 제2호가목에 따라 산정한 본인부담상한액의 최고금액)을 넘는 경우에는 그 초과금액(본인부담상한액을 확인할 수 있는 경우에는 그 초과금액)을 기재하며, 입원건의 추가청구시에는 원청구와 연계하여 초과한 금액을 기재한다.

 

14. 청구액

요양급여비용총액 1에서 「국민건강보험법 시행령」별표 2에 따른 본인일부부담금을 제외한 금액을 기재하며, 차상위 장애인 만성질환⋅18세미만 본인부담경감대상자의 경우는 요양급여비용총액 1에서 본인일부부담금과 장애인의료비를 제외한 금액을 기재한다. 단, 보훈위탁진료 요양기관의 보훈국비환자 중 상이처, 무자격자의 경우 ‘0’으로 기재하고, 보훈병원 보훈감면환자의 경우 요양급여비용총액 1에서 본인일부부담금과 보훈청구액을 제외한 금액을 기재한다.

 

15. 건강보험 100분의 100 본인부담금총액

건강보험 100분의 100본인부담금을 합하여 기재한다. 다만, 보훈병원 국비보험 1차명세서의 경우 ｢국가보훈대상자 의료지원에 관한 규칙｣에 따른 금액을 기재한다.(10원미만 절사)

16. 보훈 100분의 100 본인부담금총액

보훈위탁진료 요양기관의 보훈국비환자 진료분인 경우에 한하여 기재하며, ‘작성요령 별표 8’의 특정내역 구분코드 ‘DRG세부내역(MT007)’의 보훈국비환자 100분의100본인부담액의 총 합산금액(요양기관종별 가산율 적용)을 기재한다.(원미만 4사5입)

 

17. 비급여총액

보훈위탁진료 요양기관의 보훈국비환자 진료분인 경우에 한하여 기재하며, ‘작성요령 별표 8’의 특정내역 구분코드 ‘DRG세부내역(MT007)'의 보훈국비환자 비급여내역의 총 합산금액(요양기관종별 가산율 적용)을 기재한다.(원미만 4사5입)

 

18. 요양급여비용총액 2, 진료비총액

가. 요양급여비용총액 2는 요양급여비용총액 1과 건강보험 100분의100본인부담금총액을 합하여 기재한다.(10원미만 절사)

나. 진료비총액은 보훈위탁진료 요양기관의 보훈국비환자 진료분인 경우, 보훈국비환자 100분의100본인부담총액, 보훈국비환자 비급여총액, 요양급여비용총액 1을 모두 합한 총 금액을 기재한다.(10원미만 절사)

 

19. 보훈본인일부부담금

보훈위탁진료 요양기관의 보훈국비환자 진료분인 경우에 한하여 기재하며, ｢국가보훈대상자 의료지원에 관한 규칙｣에 따른 보훈 100분의 100본인부담액과 보훈국비환자 비급여를 합한 금액의 해당 본인일부부담금을 기재한다.(10원미만 절사)

 

20. 보훈청구액

가. 보훈위탁진료 요양기관의 보훈국비환자 진료분인 경우에 한하여 기재하며, 진료비총액에서 본인일부부담금, 청구액 및 보훈 본인일부부담금을 제외한 금액을 기재한다.

나. 보훈병원의 보훈감면환자 진료분인 경우 요양급여비용총액 1에서 본인일부부담금과 청구액을 제외한 금액을 기재한다.

 

21. 행위별 진료내역

질병군 진료환자의 진료내역을 행위별 수가코드를 이용하여 ‘진찰료’부터 ‘비급여’항까지 19개 항에 맞추어 기재한다. 단 19개 항 중 V: 보훈 100분의 100본인부담과 W: 비급여항은 보훈국비환자에 한하여 기재한다.

22. 특정내역

가. 신생아체중, 영아체중, 인공호흡시간, 상해외인, 특정기호, 분만, 인공수정체, DRG세부내역(식대, 외과전문의 가산 등) 등을 ‘작성요령 별표 8 특정내역 구분코드’에 해당되는 항목의 특정내역 구분코드별 기재요령에 따라 작성한다.

 

나. 특정내역은 명세서단위로 작성하며, 동일 명세서에 동일한 특정내역 또는 서로 다른 특정내역을 여러 개 기재하여야 할 경우에는 각각 작성한다.

 

다. 항목의 특정내역 기재형식 중 숫자형은 9로, 문자형은 X로, 소숫점은 V로, 연월일은 CCYYMMDD로, 시간의 시ㆍ분은 HHMM으로 표기하며, 괄호( )는 크기를 나타낸다.

 

라. 특정내역은 특정내역별 기재형식에 따라 기재하되, 내역(검사결과 등)이 없는 경우에는 공란(Space)없이, “/”한 후 다음 해당내역을 기재한다.

“/”로 구분된 2개 이상의 항목 중 첫번째 항목에만 내역을 기재하는 경우에는 첫번째 항목 내역 다음에 반드시 “/”를 표기하고, 두번째 항목에만 내역을 기재하는 경우에는 반드시 “/” 다음에 기재하여야 한다.

 

마. 작성요령

- 발생단위구분 : 명세서단위 특정내역 ‘1’

- 확장번호 : 002부터 발생되는 건 단위로 1씩 증가(디스켓만 해당)

- 줄번호 : ‘0000’

- 특정내역구분 : ‘작성요령 별표 8 특정내역 구분코드’에 해당되는 항목의 명일련단위 구분코드

- 특정내역 : 특정내역구분의 기재형식에 따라 기재

 

(예시1) 임신 38주에 체중이 3.5Kg(3,500gram)인 신생아를 출산한 경우

특정내역
발생단위구분	확장번호(디스켓)	줄번호	특정내역구분	특정내역
1	002	0000	MS004	3500
1	003	0000	MT006	38

주) MS004 : ‘신생아체중’을 표시하는 특정내역 구분코드

MT006 : ‘제왕절개만출술의 경우 임신주수’를 표시하는 특정내역 구분코드

 

(예시2) 3개월 된 영아의 입원당시의 체중이 2.4Kg(2400gram)인 경우

특정내역
발생단위구분	확장번호(디스켓)	줄번호	특정내역구분	특정내역
1	002	0000	MT027	2400

주) MT027 : ‘영아체중’을 표시하는 특정내역 구분코드

(예시3) 8개월 된 영아가 10일간 입원(2018.02.01. ~ 2018.02.10.)하여 인공호흡을 2월 2일 50분, 2월 3일 4시간40분, 2월 5일 3시간 실시한 경우(총 합산시간 8시간 30분)

특정내역
발생단위구분	확장번호(디스켓)	줄번호	특정내역구분	특정내역
1	002	0000	MT026	00009

주) MT026 : ‘인공호흡시간’을 표시하는 특정내역 구분코드

 

(예시4) DRG입원기간 중 추락으로 인한 요추골의 골절일 경우

특정내역
발생단위구분	확장번호(디스켓)	줄번호	특정내역구분	특정내역
1	002	0000	MT001	W

주) MT001 : ‘상해외인’을 표시하는 특정내역 구분코드

 

(예시5) 만성신부전증환자가 인공신장투석을 실시한 경우

특정내역
발생단위구분	확장번호(디스켓)	줄번호	특정내역구분	특정내역
1	002	0000	MT002	V001

주) MT002 : ‘특정기호’를 표시하는 특정내역 구분코드

 

(예시6) 타기관(요양기호:11111111)으로부터 의뢰를 받아 개방병원에서 진료를 한 경우

특정내역
발생단위구분	확장번호(디스켓)	줄번호	특정내역구분	특정내역
1	002	0000	MT003	11111111

주) MT003 : ‘개방병원진료시 의뢰기관기호’를 표시하는 특정내역 구분코드

 

(예시7) 임신 40주3일에 제왕절개분만으로 첫 아이를 출산한 경우

특정내역
발생단위구분	확장번호(디스켓)	줄번호	특정내역구분	특정내역
1	002	0000	MT006	40

주) MT006 : ‘분만’을 표시하는 특정내역 구분코드

(예시8) 상급종합병원 4일(2018.01.01 ~ 2018.01.04) 입원하여 일반식 2일, 치료식 2일 한 경우

특정내역
발생단위구분	확장번호 (디스켓)	줄번호	특정내역 구분	특정내역
1   1	002   003	0000   0000	MT007   MT007	EAT/20180101/1/Y2100 /0000004770/00003.00/002/0000028620 EAT/20180103/1/Y3100 /0000006200/00003.00/002/0000037200

주1) MT007 : ‘DRG세부내역’을 표시하는 특정내역 구분코드

주2) 내역구분은 식대(EAT)로 기재하고 입원 환자에게 식사를 제공한 경우 산정하며 영양사 및 조리사 등 가산식대는 해당하는 경우만 산정

 

(예시9) 야간 및 공휴일 수술

특정내역
발생단위구분	줄번호	특정내역구분	특정내역
1	0001	MS011	201802012020

2018년 2월 1일 오후 4시경 복막염을 동반한 충수염으로 내원한 환자의 충수절제술을 불가피하게 당일 오후 8시 20분에 시행한 경우

 

(예시10) 입원시 상병 유무(PoA, Present on admission)

환자의 상병이 입원 당시부터 존재한 것인지(PoA), 입원 중 발생한 상병인지(non-PoA) 구분하여 기재

특정내역
발생단위구분	줄번호	특정내역구분	특정내역
1	0001	MT035	J359/Y/A1600/Y////////////////

 

(예시11) 보훈위탁진료 요양기관의 보훈국비환자 진료분인 경우

비급여내역(MRI, 초음파), 급여(식대)가 발생하여 청구하는 경우 세부 진료내역(병원)

특정내역
발생단위구분	확장번호 (디스켓)	줄번호	특정 내역구분	특정내역	비고
1   1   1   1   1	002   003   004   005   006	0000   0000   0000   0000   0000	MT007   MT007   MT007   MT007   MT007	NOP/20180401/1/HE101 /0000178830 /00001.00/001/0000178830/다246가(1)(가)1) NOP/20180401/3/650102701/0000023760 /00001.00/001/0000023760/MRI조영제 NOP/20180401/1/EB443 /0000068540 /00001.00/001/0000068540/나944가(2) EAT/20180401/1/Y2300 /0000004330 /00003.00/003/0000038970/식대 EAT/20180401/1/Z0010 /0000000560 /00003.00/003/0000005040/식대	MRI (비급여)     초음파 (비급여) 식대 (급여)

(예시12) 의료의 질 점검 내용

질병군 진료 환자의 경우 퇴원 시 의료의 질 향상을 위한 점검표 서식을 작성하고 그 내역을 기재

특정내역
발생단위구분	줄번호	특정내역구분	특정내역
1	0001	MT036	20180501/Y/1/N/N/N/N//N/N//N/Y//N/N/N/N/N

< 참고: 예시 12의 질 점검표 기재 내역>

 

(예시13) 종합병원에서 충수절제술시 IV PCA로 확보된 주입로에 infusor만 연결(4월 10일)하여 2일간(4월 11일~12일) 실시한 경우

특정내역
발생단위 구분	확장번호 (디스켓)	줄번호	특정내역 구분	특정내역
1     1     1   1	002     003     004   005	0000     0000     0000   0000	MT007     MT007     MT007   MT007	SEB/20180410/1/LA205 /0000006780 /00001.00/001/0000006780/정맥내 주입(IV PCA)-시술당일-확보된 주입로에 infusor만 연결하는 경우 SEB/20180411/1/LA206 /0000005710 /00001.00/002/0000011420/정맥내 주입(IV PCA)-익일 이후 SEB/20180410/8/J4306033 /0000050060 /00001.00/001/0000050060/ACCUFUSER PLUS PCA/20180410/3/649802851/0000000602 /00003.00/001/0000001806/케토신주사

주1) MT007 : ‘DRG세부내역’을 표시하는 특정내역 구분코드

주2) 내역구분은 통증자가조절법(PCA) 급여대상은 PCA(통증자가조절법 급여대상의 경우)로, 급여대상 이외는 SEB(100분의80 본인부담의 경우)로 기재

(예시14) 종합병원에서 외과전문의가 충수절제술(단순)을 실시한 경우(G08200)

특정내역
발생단위 구분	확장번호 (디스켓)	줄번호	특정내역 구분	특정내역
1	002	0000	MT007	SUR/20180401/1/Q2861100 /0000094650/00001.00/001/0000094650/충수절제술(단순) 외과전문의 가산

주1) MT007 : ‘DRG세부내역’을 표시하는 특정내역 구분코드

주2) 내역구분은 외과전문의가산(SUR)로 기재하고 해당 항목의 행위별 상대가치점수의 30%에 대해 종별가산율을 적용한 금액을 산정

 

(예시15) 종합병원에서 외과전문의가 서혜부허니아근본수술(기타의것, 고위결찰만하는 경우)(Q2755)을 양측으로 실시한 경우(G09800)

특정내역
발생단위 구분	확장번호 (디스켓)	줄번호	특정내역 구분	특정내역
1	002	0000	MT007	SUR/20180401/1/Q2755100 /0000090438/00002.00/001/0000180876/서혜부허니아근본수술

주) MT007 : ‘DRG세부내역’을 표시하는 특정내역 구분코드

 

(예시16) 종합병원에 4인실에서 2일, 5인실에서 2일로 총 4일 동안 입원한 경우

특정내역
발생단위 구분	확장번호 (디스켓)	줄번호	특정내역 구분	특정내역
1     1	002     003	0000     0000	MT007     MT007	ADM/20180201/1/AB240 /0000021860 /00001.00/002/0000043720/종합병원 4인실 입원료 추가비용 ADM/20180203/1/AB220 /0000010930 /00001.00/002/0000021860/종합병원 5인실 입원료 추가비용

주1) MT007 : ‘DRG세부내역’을 표시하는 특정내역 구분코드

주2) 내역구분은 ADM(4인실 또는 5인실을 이용한 경우)로 기재하고 4인실 또는 5인실 입원료와 기본입원료의 차액을 산정

 

(예시17) 의원에서 마취통증의학과 전문의를 초빙하여 마취를 실시한 경우

특정내역
발생단위 구분	확장번호 (디스켓)	줄번호	특정내역 구분	특정내역
1	002	0000	MT007	ANE/20180106/1/L7990 /0000115200/00001.00/001/0000115200/마취통증의학과 전문의 초빙료/1/123456

주1) MT007 : ‘DRG세부내역’을 표시하는 특정내역 구분코드

주2) 내역구분은 ANE(마취통증의학과 전문의 초빙료의 경우)로 기재하고 마취통증의학과 전문의 초빙료(L7990) 금액을 산정

 

(예시18) 병원에서 질병군 주된수술외 추가로 수술을 실시한 경우
N04200 기타 자궁적출술(악성종양제외) 질병군에서 주된수술인 전자궁적출술-단순과 함께 부속기종양적출술(양측)-양성(R4421)을 추가로 실시한 경우

특정내역
발생단위 구분	확장번호 (디스켓)	줄번호	특정내역 구분	특정내역
1	002	0000	MT007	COP/20180501/1/R4421004 /0000225040 /00001.00/001/0000225040/부속기종양적출술[양측]-양성, 제2의수술

주1) MT007 : ‘DRG세부내역’을 표시하는 특정내역 구분코드

주2) 내역구분은 COP(질병군 주된 수술외에 실시한 수술의 경우)로 기재하고 추가로 실시한 수술료를 산정

 

(예시19) 의료질 및 환자안전·공공성·의료전달체계분야 1-나등급, 교육수련분야 2등급, 연구개발분야 3등급인 종합병원에서 5일간(2018.05.01 ~ 2018.05.05) 입원한 경우

특정내역
발생단위 구분	확장번호 (디스켓)	줄번호	특정내역 구분	특정내역
1       1     1	002       003     004	0000       0000     0000	MT007       MT007     MT007	EVA/20180501/1/AU221 /0000009820 /00001.00/005/0000049100/의료질평가지원금 의료질 및 환자안전·공공성·의료전달체계분야 1-나등급-종합병원 EVA/20180501/1/AU302 /0000000860 /00001.00/005/0000004300/의료질평가지원금 교육수련분야 2등급 EVA/20180501/1/AU403 /0000000260 /00001.00/005/0000001300/의료질평가지원금 연구개발분야 3등급

주1) MT007 : ‘DRG세부내역’을 표시하는 특정내역 구분코드

주2) 내역구분은 EVA(의료질평가지원금의 경우)로 기재하고 의료질평가지원금은 각 분야별 등급에 해당하는 ‘입원’의 소정점수를 질병군 입원일수와 동일하게 추가 산정

 

(예시20) 산부인과 전문병원으로 지정받은 종합병원에 4일간(2018.04.10 ~ 2018.04.13)입원한 경우

특정내역
발생단위 구분	확장번호 (디스켓)	줄번호	특정내역 구분	특정내역
1	002	0000	MT007	SPE/20180410/1/AU802001 /0000001230/00001.00/004/0000004920/ 전문병원 관리료-입원관리료(2분야) 종합병원

주1) MT007 : ‘DRG세부내역’을 표시하는 특정내역 구분코드

주2) 내역구분은 SPE(전문병원 관리료 등의 경우)로 기재하고 전문병원 관리료 등은 해당 소정점수를 질병군 입원일수와 동일하게 추가 산정

 

(예시21) 2018년 4월 1일 9시 종합병원의 권역응급의료센터에 내원하여 4월 1일 17시 충수절제술(천공성)(복강경 이용)을 시행

특정내역
발생단위 구분	확장번호 (디스켓)	줄번호	특정내역 구분	특정내역
1 1     1	002 003     004	0000 0000     0000	MS005 MT007     MT046	201804010900/201804011540 EME/20180401/1/Q2862020 /0000138530/00001.00/001/0000138530/201804011700충수절제술(천공성) 3

주1) MS005 : ‘낮병동, 응급실재원시간`을 표시하는 특정내역 구분코드

주2) MT007 : ‘DRG세부내역’을 표시하는 특정내역 구분코드

주3) MT046 : ‘응급환자 중증도 분류기준’을 표시하는 특정내역 구분코드

주4) EME(응급의료행위가산)를 산정하는 경우 기재형식의 준용명에 실시시각(CCYYMMDDHHMM)을 다른 내용에 앞서 제일 먼저 기재

 

(예시22) 종합병원에서 제왕절개분만시 IV PCA로 확보된 주입로에 infusor만 연결(4월 10일)하여 2일간(4월 11일~12일) 실시한 경우

특정내역
발생단위 구분	확장번호 (디스켓)	줄번호	특정내역 구분	특정내역
1     1     1   1	002     003     004   005	0000     0000     0000   0000	MT007     MT007     MT007   MT007	PCA/20180410/1/LA205 /0000006780 /00001.00/001/0000006780/정맥내 주입(IV PCA)-시술당일-확보된 주입로에 infusor만 연결하는 경우 PCA/20180411/1/LA206 /0000005710 /00001.00/002/0000011420/정맥내 주입(IV PCA)-익일 이후 PCA/20180410/8/J4306033 /0000050060 /00001.00/001/0000050060/ACCUFUSER PLUS PCA/20180410/3/649802851/0000000602 /00003.00/001/0000001806/케토신주사

주1) MT007 : ‘DRG세부내역’을 표시하는 특정내역 구분코드

주2) 내역구분은 PCA(통증자가조절법 급여대상의 경우)로 기재하고 행위 및 사용된 약제·치료재료를 산정

 

 

(예시23) 감염예방·관리료 1등급으로 지정받은 상급종합병원에 6일간(2018.01.05 ~ 2018.01.10) 입원한 경우

특정내역
발생단위 구분	확장번호 (디스켓)	줄번호	특정내역 구분	특정내역
1	002	0000	MT007	INF/20180105/1/AH011 /0000002460/00001.00/006/0000014760/감염예방·관리료-상급종합병원 1등급

주1) MT007 : ‘DRG세부내역’을 표시하는 특정내역 구분코드

주2) 내역구분은 INF(감염예방·관리료의 경우)로 기재

 

(예시24) 야간전담간호사가 있는 병원에 6일간(2018.04.05 ~ 2018.04.10) 입원한 경우

특정내역
발생단위 구분	확장번호 (디스켓)	줄번호	특정내역 구분	특정내역
1	002	0000	MT007	NIG/20180405/1/AI001 /0000003110/00001.00/006/0000018660/일반병동 전체 간호사수 대비 야간전담 간호사 수 5:1미만

주1) MT007 : ‘DRG세부내역’을 표시하는 특정내역 구분코드

주2) 내역구분은 NIG(야간전담간호사 관리료의 경우)로 기재

 

특정내역
발생단위 구분	확장번호 (디스켓)	줄번호	특정내역 구분	특정내역
1	002	0000	MT007	SAF/20180501/1/AC410 /0000001780/00001.00/005/0000008900/입원환자 안전관리료-상급종합병원

(예시25) 입원환자 안전관리료 산정 대상기관인 상급종합병원에 5일간(2018.05.01 ~ 2018.05.05) 입원한 경우

주1) MT007 : ‘DRG세부내역’을 표시하는 특정내역 구분코드

주2) 내역구분은 SAF(입원환자 안전관리료의 경우)로 기재

 

(예시26) 중증 전자간증으로 상급종합병원 고위험임산부 집중치료실에 4일간(2018.05.01 ~ 2018.05.04) 입원한 경우

특정내역
발생단위 구분	확장번호 (디스켓)	줄번호	특정내역 구분	특정내역
1	002	0000	MT007	HIG/20180501/1/AC612 /0000123210/00001.00/004/0000492840/고위험임산부 집중치료실 입원료- 상급종합병원

주1) MT007 : ‘DRG세부내역’을 표시하는 특정내역 구분코드

주2) 내역구분은 HIG(고위험임산부 집중치료실 입원료 등의 경우)로 기재하고 고위험임산부 집중치료실 입원료(가-3-1-나)와 기본입원료(가-2-가)의 차액을 산정

 

특정내역
발생단위 구분	확장번호 (디스켓)	줄번호	특정내역 구분	특정내역
1       1	002       003	0000       0000	MT007       MX999	EAT/20180401/1/Y5001 /0000006040/00001.00/004/0000024160/분유(1일당)-특수분유 K904

(예시27) 녹말에 대한 불내성에 의한 흡수 장애(K904)를 가진 만1세 환아가 서혜부 탈장으로 상급종합병원에 4일간 입원(2018.04.01~2018.04.04)하여 특수분유를 4일간 제공받은 경우

 

주) 특정내역 MX999(기타내역)에 특수분유 대상상병 코드를 띄워쓰기 및 특수기호 없이 작성

 

특정내역
발생단위 구분	확장번호 (디스켓)	줄번호	특정내역 구분	특정내역
1	002	0000	MT031	20180410/8/I1101417 /0000078760/00001.00/001/0000078760

(예시28) 의원에서 78,760원이 실구입가인 특수렌즈(I1101417)를 사용하여 ‘수정체 소절개수술, 단안’을 시행한 경우(C05100)

 

 

 

 

 

주) MT031 : ‘인공수정체재료대’를 표시하는 특정내역 구분코드

 

 

 

 

Ⅲ. 보완청구

 

1. 청구대상

요양기관에서 질병군 요양급여비용을 청구하였으나 심사평가원에서 심사불능 처리되어 해당 사유를 보완하여 명세서를 재작성하여 다시 청구하여야 하는 건

 

2. 제출자료

보완청구용 심사청구서 및 명세서

(해당되는 전자문서 또는 전산매체)

 

3. 심사청구서 및 명세서 작성

가. 보완청구는 원청구 방법과 동일한 매체로 하며, 반드시 원청구분과 구분․작성하여 청구하되, 심사청구서 및 명세서의 청구구분코드는 “1, 보완청구”를 기재하고, 명세서 청구구분 항목에 원청구와 관련하여 이미 통보된 요양급여비용 심사결과통보서의 접수번호, 명세서일련번호, 심사불능항목 사유코드를 기재한다.

 

나. 심사불능(반송)코드 및 사유는 아래를 참조한다.

 

□ 심사불능 코드별 내역

코드	세부코드	내 역
04	04	상병분류기호 기재착오 또는 기재누락
08	01	요양개시일, 내원일자, 조제투약일 기재누락 또는 기재착오
	03	명세서 접수일 이후의 진료분 청구(접수일자가 퇴원일보다 빠른 경우)
10	02	수진자 주민등록번호 기재착오 또는 기재누락(건강보험)
	06	수진자 성명 기재누락(건강보험)
	09	산정특례대상자(중증암질환, 희귀난치성질환)의 특정내역(MT014)등록번호 누락 및 기재착오
11	05	보훈위탁진료 미지정 요양기관에서 보훈국비환자 진료분 청구
	06	보훈위탁진료 요양기관 보훈국비환자(상이처, 무자격자)의 청구서 보험자종별과 명세서 공상등구분 불일치
	07	보훈위탁진료 요양기관 보훈국비환자 2005. 9월 이전 진료(조제)분 청구
	08	보훈위탁진료 요양기관 보훈국비환자 진료분 EDI MIG 061 이전 Version으로 청구
	11	보훈병원이외의 요양기관에서 보훈국비환자 진료분(공상등 구분 B,D기재대상자) 청구
	12	보훈병원 보훈국비환자 2007년 12월 이전 진료분 청구
	13	보훈병원 보훈국비환자 ‘공상등구분’ 기재착오 또는 기재누락
12	00	소멸시효기간 만료일 전․후 진료분
	01	휴업기간 중 진료분 청구(건강보험)
	06	행정처분기간 중 진료분 청구(건강보험)
	07	근무 의(약)사가 없는 기간 중 진료(조제)분 청구
	08	의료인력 출국으로 근무의(약)사 없는 기간중 진료(조제)분 청구
15	07	차상위본인부담경감대상자 정신질환 이외의 상병으로 입원진료시 특정기호(F007) 기재
16	01	내원(입원)일수 기재누락
	02	요양급여일수 기재누락
	03	내원(입원)일수가 요양급여일수보다 큰 경우
24	01	성별과 다른 진료(남자에게만 발생하는 상병 기재)
	02	성별과 다른 진료(여자에게만 발생하는 상병 기재)
28	01	추가청구, 보완청구, 분리청구분의 당초 명세서 접수번호 또는 명세서 일련번호 기재누락
	03	보완청구건의 심사불능 사유코드 기재누락 또는 기재착오
30	02	청구서와 명세서의 청구구분 불일치
35		심사결과통보후 국민건강보험공단의 지급불능건
38	01	연령비교 납득 곤란한 상병
	02	만6세 이상이면서 특정기호 'F004' 기재
	03	15세이하 아동입원 특정기호 착오기재
42	05	주상병에 의료인 면허정보 기재누락 또는 단순기재착오
	07	주상병에 기재된 의료인 면허정보와 인력신고현황 불일치
	09	주상병에 기재된 의료인 면허정보와 출입국 내역 비교 해당 의료인이 없는 기간 중 진료분 청구
	11	주상병에 기재된 의료인 면허정보와 휴가신고현황 비교 해당 의료인이 없는 기간 중 진료분 청구
	13	초음파 수가에 의료인 면허정보 기재누락 또는 단순기재착오
	14	초음파 수가에 기재된 의료인 면허정보와 인력신고현황 불일치
	15	주상병에 기재된 의료인 면허정보 확인 결과 행정처분기간 중 진료분 청구
	17	질병군 마취통증의학과전문의 초빙료에 기재된 의료인 면허정보와 인력현황불일치
	18	질병군 마취통증의학과 전문의 면허정보 기재누락 또는 단순기재착오
60	01	요양급여비용총액 10원 미만인 경우, 진료비총액 10원 미만인경우(보훈국비환자 진료분)
	03	청구 요양급여총액이 청구 본인일부부담금 또는 청구액보다 적은 경우
	22	질병군(DRG) 식대 기재착오
	25	질병군(DRG) MRI․PET 기재착오
	26	질병군(DRG) 100분의100 본인부담 산정착오
	27	질병군(DRG) 보훈국비환자 100분의100 기재착오
	28	질병군(DRG) 보훈국비환자 비급여 기재착오
	29	질병군(DRG) 외과전문의 가산 기재착오
	32	질병군 보훈국비환자 100분의 100 DRG 세부내역 착오
	33	DRG 세부내역 구분코드 및 기재형식 착오
	34	질병군(DRG) 초음파 검사 수가 기재누락 또는 기재착오
	36	질병군 입원료 산정과 요양기관 현황신고내역 불일치
	37	질병군 입원료 산정착오 또는 기재착오
	38	질병군(DRG) 100분의 100미만 본인부담 항목의 산정착오 또는 기재착오
	39	질병군 추가산정항목 산정착오 또는 기재착오
	40	잠복결핵 지원금 기재누락 및 착오산정
	41	질병군 마취통증의학과전문의 초빙료 산정착오 또는 기재착오
	42	질병군 주된 수술외에 실시한 수술의 수기료 산정착오 또는 기재착오
	43	수정체수술 질병군과 동시에 실시한 유리체흡인술 등 수기료 산정착오
	44	편도및아데노이드절제술 질병군과 동시에 실시한 아데노이드절제술 산정착오
	45	복수항문수술 질병군과 동시에 실시한 기타 또는 주요 항문수술 산정착오
	46	질병군 주된 수술을 추가 실시한 수술로 착오 산정
	47	질병군 의료질평가지원금 수가 산정착오 또는 기재착오
	49	질병군 전문병원 관리료 등 수가 산정착오 또는 기재착오
	50	응급의료수가 산정착오 또는 기재 착오
	51	통증자가조절법(PCA) 산정착오 또는 기재착오
	52	제왕절개분만 진료의 특정기호 기재착오 및 기재 누락
	54	질병군 감염예방·관리료 산정착오 또는 기재착오
	55	질병군 야간전담간호사 관리료 산정착오 또는 기재착오
	56	질병군 입원환자 안전관리료 산정착오 또는 기재착오
	57	질병군 고위험임산부 집중치료실 입원료 등 산정착오 또는 기재착오
63	01	질병군(DRG)분류번호 누락 또는 청구 질병군(DRG)분류번호와 심사결정 질병군(DRG)분류번호가 상이
64	00	기타 사유(‘심사내역통보문’참조)
65	01	질병군(DRG) 청구대상이 아닌 진료분 청구
	07	질병군 진료명세서의 입원일수 30일초과 청구
	08	질병군 진료명세서의 청구구분코드에 “3(분리청구)” 기재건
	09	질병군(DRG) 명세서의 질병군 부가코드 기재착오 또는 누락(2010.7.1)
	10	행위별 진료내역 기재누락
	11	야간 및 공휴가산의 수술일과 시각 기재누락 또는 기재착오
	12	입원시 상병 유무 기재누락 또는 기재착오
	13	분리청구건의 최초입원개시일 기재누락 또는 착오(입원일부터 질병군 수술일까지 7일 미만)
	14	의료의 질 점검 기재 누락 또는 기재착오
67	01	질병군 진료명세서의 요양급여비용총액 기재누락 또는 기재착오
	02	질병군 진료명세서의 본인일부부담금, 장애인의료비 및 지원금 기재누락 또는 기재착오
	03	질병군 진료명세서의 청구액 기재누락 또는 기재착오
	04	질병군 진료명세서의 본인부담상한액초과금 기재누락 또는 기재착오
	05	질병군 진료명세서의 진료비총액, 보훈청구액, 건강보험 100/100총액, 비급여총액 기재누락 또는 기재착오
	06	보훈환자 상이등급 7급 일반질환의 (보훈)본인일부부담금 등 기재 누락 또는 기재착오
	07	질병군 건강보험 급여제한자의 요양급여비용 총액 기재누락 또는 기재착오
	08	질병군 건강보험 급여제한자의 청구액, 본인일부부담금, 장애인의료비 및 지원금 기재누락 또는 기재착오
	09	질병군 건강보험 급여제한자의 진료비총액, 보훈청구액, 건강보험 100/100 총액, 비급여총액, 보훈 본인일부부담금 기재누락 또는 기재착오
	10	질병군(DRG) 진료명세서의 100분의 100미만 총액, 본인일부부담금, 청구액, 보훈청구액 기재누락 또는 기재착오
	11	보훈병원 감면대상자의 본인일부부담금, 보훈청구액 기재누락 또는 기재착오
69	01	2건 이상 발생될 수 없는 질병군(DRG)별 요양급여비용 청구
	04	신생아(생후 28일까지) 탈장수술의 질병군 청구
	05	제왕절개분만 후 자궁동맥색전술 또는 자궁내풍선확장술의 질병군 청구
	06	복강경 수술 중 부득이한 사유로 개복술 전환의 복강경 보상비용 산정 오류
	07	산부인과 가산점수 산정 오류
	08	원형자동문합기 치료재료 신고 누락
	09	신의료기술 등 비급여(로봇 보조 수술)의 기재 착오
	10	인공수정체 기재누락 또는 기재착오
	11	연령비교 진단분류기호 부여착오
	12	질병군 복수항문 수술(G102) 산정 착오
73	01	의료급여 수급권자 진료분을 건강보험으로 청구
	02	사망자 진료 후 청구
89		질병군(DRG) 요양급여비용 추가청구로 심사중인 명세서(‘요양급여비용 정산심사내역서’ 참조)
91	00	수진자 주민등록번호 상이
	01	건강보험 미자격자 진료분 청구
	03	보훈국비환자 미자격자 진료분 청구
	06	보훈상이등급 7등급 대상 이외 진료분 청구
	09	보훈 감면대상자 미자격자 진료분 청구(보훈병원)
S1	02	질병군 응급원격협력진료료의 면허정보 기재누락‧착오 또는 인력신고현황 불일치
	03	질병군 응급원격협력진료료 산정착오 또는 기재착오
	04	질병군 응급원격협력진료료 산정에 따른 특정내역(기타내역, MX999)기재누락 또는 기재착오

□ 반송코드별 내역

코드	세부코드	내 역
01	01	명세서 작성시 개정전 서식 사용
	02	청구서 서식번호 기재착오 또는 보험자종별과 상이한 청구서 서식으로 청구
	03	보험자종별 기재누락 또는 기재착오
	15	청구서의 한글코드(A) 기재착오
	20	질병군 입원명세서의 청구서 진료년월이 2010년 7월 1일이후면서 개정전 명세서 서식 사용 청구분(2010.7.1 청구분부터 적용) 질병군 입원명세서의 개정전․후 수가에 대한 청구서 미분리 청구(2010.7.1 청구분부터 적용)
07	03	진료년월 기재착오
	14	명세서일련번호의 일련번호와 확장번호 상이
09	04	청구서와 명세서 건수, 금액 불일치(입원)
21	01	청구구분 기재누락
	02	청구구분 기재착오
27	01	정보통신망 및 전산매체 청구 인정월 전 진료분 청구 또는 전ㆍ후 진료분 미분리 청구
	02	청구 소프트웨어 검사승인번호 기재누락
	03	청구 소프트웨어 검사승인번호 기재착오
	04	청구 소프트웨어 검사승인기간 이외(전 또는 후) 요양급여비용 청구
57	01	대행청구단체기호 기재착오
	02	대행청구단체기호 기재누락
	03	대행청구기관이 아니면서 대행청구단체기호 기재
	04	작성자 생년월일 기재착오 또는 기재누락
59	01	질병군(DRG) 중복청구(이전 접수분과 동일한 진료분 청구)
81	01	심사불능 30% 이상

Ⅳ. 추가청구

 

1. 청구대상

요양기관이 요양급여비용을 지급받은 명세서 중 요양급여비용이 적은 질병군으로 청구되었거나 입원일수 착오 청구 및 식대 또는 외과전문의가산 등 별도 산정가능 내역이 누락 또는 착오 청구되어 요양급여비용의 추가 청구가 가능한 건

 

2. 심사청구서 및 명세서 작성(예시참조)

가. 추가청구는 원청구방법과 동일한 매체로 하며, 반드시 원청구분과 구분 작성하여 청구하되, 심사청구서 및 명세서의 청구구분코드는 “2, 추가청구”를 기재하고, 명세서 청구구분 항목에는 원청구의 접수번호, 명세서일련번호를 기재한다.

 

나. 각 항목기입은 당초 청구내역과 관계없이 최종적으로 확인된 내역을 기재한다.

 

(예시1) 실제 입원일수는 4일이나 3일로 청구하여 질병군 요양급여 비용을 지급받은 경우

→ 추가청구분 명세서에 4일로 기재하고 4일의 급여비용과 3일의 급여비용의 차액을 기재하여 청구

(예시2) 실제 질병군 분류번호는 G08100이나 G08200으로 청구하여 질병군 요양급여비용을 지급받은 경우

→ 추가청구분 명세서에 질병군 분류번호 G08100으로 기재하여 청구하고 원청구 급여비용과 최종 질병군 급여비용의 차액을 기재하여 청구

 

다. 본인일부부담금 및 청구액은 추가청구금액(당초 청구한 금액은 제외)만 기재하며 요양급여비용총액 1은 본인일부부담금과 청구액을 합한 금액으로 기재한다.

 

3. 제출자료

추가청구용 심사청구서 및 명세서(해당되는 전자문서 또는 전산매체)와 진료기록부, 진료비계산서·영수증 등 추가청구되는 비용과 관련된 자료

 

4. 접수

가. 심사청구서 및 명세서는 상급종합병원은 심사평가원 본원에, 종합병원, 병․의원급 요양기관은 관할 지원의 요양급여비용 심사청구서 접수처(접수실)에 접수하며, 정보통신망 청구기관은 의료정보망을 이용하여 접수한다.

 

나. 심사청구서 및 명세서 이외의 첨부자료(진료기록부, 입원(퇴원․중간)진료비계산서(질병군별 포괄진료비), 정산진료비심사내역서 등)는 상급종합병원은 심사평가원 본원 포괄수가심사부에, 종합병원, 병․의원급 요양기관은 관할 지원의 심사평가부로 제출한다.