Ⅳ. 요양병원 요양급여비용 작성요령

Ⅳ. 요양병원 요양급여비용 작성요령

 

이 장에 별도로 정하지 않은 요양병원 입원 요양급여비용 심사청구서 및 명세서 작성요령은 I~Ⅲ장 및

Ⅴ~Ⅷ장에 따른다.

1. 심사청구서 및 명세서 등 구분방법

항 목		세 부 작 성 요 령
가.	장기환자 ․ 제외환자	□ 요양병원에 입원한 환자의 경우 ｢상대가치점수 제3편 제1부 급여 일반원칙｣에 따라 장기환자와 제외환자로 명세서를 분리하여 청구서를 각각 작성한다.   □ 요양병원에 입원한 장기환자의 요양급여비용은 “요양급여비용 청구방법, 심사청구서․명세서서식 및 작성요령(이하 작성요령) 제1편 제9조 제9항”에 따라 반드시 월단위로 구분하여 진료월 다음달 초일부터 월별로 청구한다.
나.	정액기간 ․ 특정기간	□ 요양병원에 입원한 장기환자는 “작성요령 제1편 제8조 제1항”에 따라 요양병원형 수가 중 정액수가를 적용받는 기간과 특정기간인 행위별수가를 적용받는 기간으로 요양급여내역을 각각 분리하여 명세서를 작성한다. □ 상기 내역에 따라 명세서를 분리할 경우 정액수가 적용기간의 요양급여비용은 정액․정률 구분란에 ｢1｣을 기재하여 작성(서면의 경우 별지 제10-1호 서식에 작성)하고, 특정기간인 행위별수가 적용기간의 요양급여비용은 정액․정률란에 ｢2｣로 기재하여 작성한다.(서면의 경우 별지 제10호서식)
다.	타보험 기왕증 진료	□ 자동차보험이나 산재보험 적용 환자가 입원중에 건강보험 적용 질환(기왕증)에 대해 진료를 받는 경우 해당 내역만 별도의 명세서에 작성하여 ‘제외환자’로 청구한다.

라.심사청구서 및 명세서 구분방법(입원환자)

청구구분/환자구분			장 기 환 자		제 외 환 자
			(정액수가)	특정기간 (행위별수가)	(행위별수가)
정보통신망	청구서	진료형태	A: 요양병원 장기환자 입원(의과)		1: 의과입원
	명세서	서식번호	H120: 건강보험 의과 입원 요양급여비용 명세서		H020: 건강보험 의과 입원 요양급여비용 명세서
		정액․정률 구분	1: 정액수가 적용	2: 행위별수가 적용	9: 정률
전산 매체	청구서	진료형태	A: 요양병원 장기환자 입원(의과)		1: 의과입원
	명세서	정액․정률 구분	1: 정액수가 적용	2: 행위별수가 적용	9: 정률
서면	청구서		별지 제9-3호서식		별지 제9-3호서식
	명세서		별지 제10-1호서식	별지 제10호서식	별지 제10호서식

2. 명세서 일반내역

항 목		세 부 작 성 요 령
가.	청구구분	□ “작성요령 제1편 제8조제9항”에 따라 장기환자가 동일 월에 정액수가 적용기간과 행위별수가 적용기간(특정기간) 등 여러 개의 명세서로 분리되는 경우 청구구분의 코드는 분리청구에 해당하는 구분코드 ‘3’을 기재한다.   ※ 접수번호, 명세서일련번호에 대한 기재방법 ○ 최초 입원인 경우 - 최초 입원이면서 당월에 명세서가 분리된 경우 최초 입원일이 속한명세서는 원청구로 작성한다. - 그 다음 명세서는 분리청구 명세서이므로 당초 청구한 명세서의 접수번호, 명세서일련번호는 각각 ‘9999999’, ‘99999’로 기재한다. ○ 계속 입원인 경우 - 당초 청구한 명세서(전월 명세서)의 접수번호, 명세서일련번호를 당월에 분리된 모든 명세서에 동일하게 기재하되, 당초 청구한 명세서가 여러개로 분리된 경우 명세서일련번호는 마지막 명세서의 일련번호를 기재한다.   (예시) 2018년 1월 5일 최초 입원한 경우
나.	본인일부 부담금	□ 요양병원 입원환자의 본인일부부담금은 “요양급여비용 심사청구서․명세서 세부작성요령 Ⅲ. 요양급여비용 명세서 작성요령 1.일반(공통)사항 가.명세서 일반내역”의 7) 본인일부부담금과 같다.   □ 단, ｢국민건강보험법 시행령｣ 제19조제1항 [별표2] 제1호 가목에 따른 입원치료보다는 요양시설이나 외래진료를 받는 것이 적합한 환자로서 보건복지부장관이 고시한 신체기능저하군에 해당하는 경우 본인일부부담률은 100분의 40으로 한다.

3. 명세서 진료내역

항 목		세 부 작 성 요 령
가.	요양병원 정액수가	□ “상대가치점수 제3편 제2부[산정지침] 1“항에 따라 산정하되, 그 금액을 ”L항 01목“에 기재한다.   (예시) 의료고도(ADL 17~20점) 환자군에 해당하는 환자가 의사인력확보수준에 따른 입원료 차등 2등급과 간호인력 확보수준에 따른 입원료 차등 5등급인 요양병원에 계속 입원한 경우의 2018.7월분 명세서 ▶ 정보통신망 또는 전산매체로 청구하는 경우   ▶ 서면으로 청구하는 경우
나.	특정항목	□ “상대가치점수 제3편 제2부 [산정지침] 3”항에 따라 장기환자에게 정액수가를 적용하는 기간 동안 정액수가에 포함되지 않는 특정항목은 각 해당 항목에 기재한다. (예시) 의사인력 확보수준에 따른 입원료 차등 2등급과 간호인력 확보수준에 따른 입원료 차등 5등급인 요양병원에 입원중인 의료중도(ADL 9~15점) 환자군에 해당하는 환자에게 일반식을 제공하고 재활기능 치료-보행치료를 실시한 경우 2018.7월분 명세서 ▶ 정보통신망 또는 전산매체로 청구하는 경우   ▶ 서면으로 청구하는 경우
다.	입원환자 의약품 관리료	□ “상대가치점수 제3편 제3부 [산정지침] 5항”에 따라 입원환자 의약품관리료는 투약한 일수에 따라 특정기간이 종료되는 시점마다 각각 산정하여 ”1항 03목“에 기재한다. (예시) 2018.4.10일에 처음 입원한 장기환자가 2018.6.20일부터 7.14일까지 폐렴에 대한 치료로 매일 투약하고 행위별수가로 청구하는 경우 입원환자의약품관리료는 특정기간 동안의 투약일수를 합산하여 7월 명세서에 작성 ▶ 정보통신망 또는 전산매체로 청구하는 경우(2018.7월 명세서)   ▶ 서면으로 청구하는 경우(2018.7월 명세서)

4. 특정내역 구분코드 작성요령

항 목		세 부 작 성 요 령
가.	명일련단위 작성 특정내역 항목	□ MT010(폐렴 정보) ○ 요양병원의 장기환자에게 폐렴이 발생되어 행위별수가를 적용하는 경우 ‘폐렴 환자에 대한 점검표‘ 6항목의 해당유무(각 사항에 해당 하면 “Y", 그렇지 않으면 ”N")와 진단일을 순서대로 기재한다. - 기재형식 : X(1)/X(1)/X(1)/X(1)/X(1)/X(1)/ccyymmdd   (예시) 흉부방사선상 신규의 폐침윤이 있고, 체온이 38.5℃이며, 백혈구 수 15,000/㎣, 새로 발생한 화농성 객담이 있고, 흉부 진찰소견 상 Rale 없고, PaO2 50mmHg로 2018.1.10일에 폐렴으로 진단한 경우 ▶ 정보통신망 또는 전산매체로 청구하는 경우   ▶ 서면으로 청구하는 경우   □ MT011(패혈증 정보) ○ 요양병원의 장기환자에게 패혈증이 발생되어 행위별수가를 적용하는 경우 '패혈증 환자에 대한 점검표‘ 5항목의 해당유무(각 사항에 해당하면 “Y”, 그렇지 않으면 ”N”)와 진단일을 순서대로 기재한다. - 기재형식 : X(1)/X(1)/X(1)/X(1)/X(1)/ccyymmdd     (예시) pseudomonas aeruginosa 배양(+), 38.5℃, 심박동수 98회, 호흡 수 30회, 백혈구수 12,000/㎣로 2018.1.21일에 패혈증으로 진단한 경우 ▶ 정보통신망 또는 전산매체로 청구하는 경우   ▶ 서면으로 청구하는 경우
나.	줄번호단위 작성 특정내역 항목	□ JT007(치매검사결과) ○ 치매치료제 중 Acetylcholinesterase inhibitor제제(예: 아리셉트정, 엑셀론정 등)나 memantine제제(예: 에빅사정 등)를 투여하거나 신경인지기능검사를 시행한 경우 MMSE 검사결과/검사실시일/CDR 검사결과/검사실시일 /GDS 검사결과/검사실시일 순서대로 기재한다. - 기재형식: 9(2)/ccyymmdd/9(1).V9(1)/ccyymmdd/9(1)/ccyymmdd   (예시 1) 2018.4.20일에 실시한 MMSE 검사결과가 16이고, 2018.3.11일에 실시한 GDS 검사결과가 3인 경우 ▶ 정보통신망 또는 전산매체로 청구하는 경우   ▶ 서면으로 청구하는 경우     (예시 2) 2018.1.20일에 실시한 MMSE 검사결과가 16이고, 2018.5.1일에 실시한 CDR 검사결과가 2인 경우 ▶ 정보통신망 또는 전산매체로 청구하는 경우   ▶ 서면으로 청구하는 경우

5. 환자평가표 제출

항 목		세 부 작 성 요 령
가.	정액명세서당 환자평 가표 제출	□ 정액명세서에는 반드시 환자평가표를 제출해야 한다. ○ 원청구 및 보완청구 명세서 동일 적용 ○ 적용예외 - 추가청구 명세서 - 부득이하게 환자평가표를 미작성하여 신체기능저하군 수가를 적용하는 경우   □ 동월에 정액명세서를 2건 이상으로 분리 작성하는 경우 ○ 월초(또는 특정기간 이후)에 작성된 환자평가표를 각각 제출하며, 이때 환자평가표 내역 중 요양개시일은 각각 기재한다.   □ 월말 입원으로 환자평가표가 익월에 작성된 경우 ○ 익월에 작성된 환자평가표를 각각 제출하며, 이 때 환자평가표 내역 중 요양개시일은 각각 기재한다.   □ 환자평가표 작성일로부터 그 달 말일까지의 잔여일수가 7일 이하로 익월의 환자평가표를 생략한 경우 ○ 당월의 환자평가표를 익월에도 동일하게 제출하며, 이 때 환자평가표 내역 중 요양개시일은 익월의 요양개시일을, 평가구분은 ‘3’으로 기재한다.

6. 기타

항 목		세 부 작 성 요 령
가.	산정특례 대상의 타상병 발생시 청구방법	□ 산정특례대상자 진료분 청구방법 ｢본인일부부담금 산정특례에 관한 기준｣ 제4조에 따라 중증질환 산정특례 대상자 및 제5조에 따른 희귀난치성질환 산정특례 대상자가 요양병원에 입원하여 요양병원형 수가 적용 대상인 장기환자에 해당하는 경우 청구방법 ○ 산정특례 대상 상병 및 관련 합병증에 대한 진료는 산정특례대상(중증질환자 5%, 희귀난치성질환자 10% 본인부담)임 ○ 산정특례 대상과 전혀 관련 없는 타상병(기왕증 포함)의 진료는 산정특례대상이 아님 - 다만, 동일 진료과목 의사에게 진료를 받은 경우 산정특례대상이므로 장기환자로 청구한다. - 동일 진료과목이 아닌 의사에게 진료를 받은 경우 장기환자라도 당월은 행위별수가를 적용하여 제외환자로 청구하되 산정특례대상 진료내역과 산정특례대상에 해당되지 않은 진료내역을 분리하여 청구한다.
나.	보훈국비 환자 청구방법	□ 보훈위탁진료 요양기관 보훈국비환자 진료분 청구방법 ○ 보훈환자 중 보훈국비환자(상이처, 무자격자) 진료분으로서 보험자구분 ‘7’을 적용하는 경우 행위별수가를 적용하여 “제외환자”로 청구한다. ○ 보훈환자 중 건강보험이거나 국비질환 이외의 일반질환에 해당하여 보험자구분 ‘4’를 적용하는 경우 요양병원형 수가를 적용하여 “장기환자”로 청구한다.